流行病-筛检(5-10班)

1、刘 晴武汉大学公共卫生学院流行病学教研室v定义定义 筛检（筛检（screening)screening)指通过快速的检验、检指通过快速的检验、检查或其他措施，从表面上无病的人群中去发现查或其他措施，从表面上无病的人群中去发现那些未被识别的、可疑病人或有缺陷的人。那些未被识别的、可疑病人或有缺陷的人。 诊断（诊断（diagnosis)diagnosis)是进一步把病人与可疑是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来。有病但实际无病者区分开来。筛检筛检诊断诊断治疗治疗筛检试验阴性筛检试验阴性筛检试验阳性经诊断无该病筛检试验阳性经诊断无该病筛检试验阳性确诊患者筛检试验阳性确诊患者诊断及筛检步骤示意

2、图诊断及筛检步骤示意图筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不同健康人或无症状的病人病人目的不同把病人及可疑病人与无病者区分开来 病人与可疑有病但实际无病的人区分开来要求不同快速、简便、高灵敏度科学性、准确性费用不同简单、廉价一般花费较贵处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊结果阳性者要随之以治疗v筛检筛检分类分类 按对象分类：按对象分类： 人群筛检（人群筛检（mass screening)mass screening) 目标筛检目标筛检( (targeted screening)targeted screening)按方法数量分类按方法数量分类 单项筛检单项筛检（mass screening

3、)mass screening) 多项筛检多项筛检( (targeted screening)targeted screening)v筛检筛检目的及意义目的及意义 1. 1.二级预防二级预防 v筛检筛检目的及意义目的及意义 乳腺癌的疾病自然史乳腺癌的疾病自然史筛检筛检v筛检筛检目的及意义目的及意义 2. 2.一级预防一级预防 v筛检筛检目的及意义目的及意义 3.3.了解疾病的自然史或开展流行病学监测了解疾病的自然史或开展流行病学监测 4. 4.保护其他人群保护其他人群 5. 5.获得临床基线资料获得临床基线资料 v应用应用筛检筛检的原则的原则 l筛检的疾病是当地一个重大的公共卫生问题l具备有效

4、的治疗或预防方法l有进一步确诊的方法与条件l该病的自然史明确l该病具有较长的潜伏期或领先时间（leadtime）l预期有良好的筛检效果l 领先时间领先时间 llABCl筛检发现筛检发现 筛检确诊筛检确诊 死亡死亡l （前症状期）（前症状期）（筛检确诊者）（筛检确诊者）l B Cl 因出现症状被确诊因出现症状被确诊 死亡死亡l （临床确诊者）（临床确诊者） 领先时间偏倚领先时间偏倚(lead time bias) (lead time bias) 疾病自然史疾病自然史 4年年 3年年开始发病开始发病 出现症状出现症状 死亡死亡 无症状期无症状期 临床诊断临床诊断 临床患病期临床患病期未检人群未检

5、人群 3年年 根据临床根据临床 死亡死亡 症状诊断症状诊断 自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：3 3年年 筛检人群筛检人群 2年年 出现症状出现症状 3年年 死亡死亡 临床诊断临床诊断 筛检诊断筛检诊断 5年年 死亡死亡自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：5 5年年( (领先时间领先时间) )v筛检筛检试验的条件试验的条件 l必须安全可靠l必须有较高的灵敏度和特异度l必须快速、简单、易进行、价廉，易被群众接受。1.1.建立标准诊断方法建立标准诊断方法 金标准：金标准：指目前医学界公认诊断某种疾病最准确的诊断方法。指目前医学界公认诊断某种疾病最准确的诊断方法。2

6、.2.选择研究对象：应能代表该方法可能应用的靶人群。选择研究对象：应能代表该方法可能应用的靶人群。病例组应包括所研究疾病的各种临床类型，以使病例组对该病例组应包括所研究疾病的各种临床类型，以使病例组对该病患者总体具有代表性。病患者总体具有代表性。非病例组应选择确定无该病的其他病例或健康人，尤其应包非病例组应选择确定无该病的其他病例或健康人，尤其应包括易与该病混淆的其他病例，以考察该方法的鉴别能力。括易与该病混淆的其他病例，以考察该方法的鉴别能力。3.3.样本含量的估计样本含量的估计4.4.评价评价v评价程序试试验验对对象象金标准金标准病人病人非病人非病人待评价筛检或诊断试验待评价筛检或诊断试验

7、阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性金标准金标准合计合计病人病人非病人非病人待评价诊待评价诊断试验断试验阳性阳性a(真阳性真阳性) b(假阳性假阳性)a+b阴性阴性c(假阴性假阴性) d(真阴性真阴性)c+d合计合计a+cb+dN 评评 价价盲法检测真阳性真阳性假阴性假阴性假阳性假阳性真阴性真阴性v评价内容真实性（validity) 可靠性（reliability)收益%100 caa金标准诊断病人数金标准诊断病人数真阳性人数真阳性人数灵敏度灵敏度%100 dbd金金标标准准诊诊断断非非病病人人数数真真阴阴性性人人数数特特异异度度待评价诊待评价诊断试验断试验金标准金标准有病有病无病无病阳性阳性a真阳性

8、真阳性b假阳性假阳性阴性阴性c假阴性假阴性d真阴性真阴性a a真阳性真阳性d d真阴性真阴性c c假阴性假阴性b b假阳性假阳性%100 cac金金标标准准诊诊断断病病人人数数假假阴阴性性人人数数漏漏诊诊率率%100 dbb金金标标准准诊诊断断非非病病人人数数假假阳阳性性人人数数误误诊诊率率合计合计a+cb+dv评价指标l真实性（validity)：又称有效性，是指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。似然比（似然比（likelihood ratio, LR) likelihood ratio, LR) 病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率病人中出现某种试验结果的概率与

9、非病人中出现相应结果的概率之比，说明病人出现该结果的机会是非病人的多少倍。之比，说明病人出现该结果的机会是非病人的多少倍。 %100 d db bb b/ /c ca aa a/ /误误诊诊率率灵灵敏敏度度假假阳阳性性率率真真阳阳性性率率阳阳性性似似然然比比 %100 d db bd d/ /c ca ac c/ /特特异异度度漏漏诊诊率率真真阴阴性性率率假假阴阴性性率率阴阴性性似似然然比比正确诊断指数（正确诊断指数（Youdens index) Youdens index) r r = 1-( = 1-(假阳性率假阳性率+ +假阴性率）假阴性率） = = （灵敏度（灵敏度+ +特异度）特异度

10、）-1-1例：某临床医师用酶联免疫吸附试验法（某临床医师用酶联免疫吸附试验法（ELISA)ELISA)检查柯萨奇检查柯萨奇B B组组（COXB)COXB)病毒的感染情况，以微量中和试验作为标准诊断，检查病毒的感染情况，以微量中和试验作为标准诊断，检查结果见表，试对该法的真实性进行评价。结果见表，试对该法的真实性进行评价。ELISAELISA法法微量中和试验微量中和试验合计合计858540401251251515160160175175合计合计100100200200300300表 ELISA法与微量中和试验检查COXB病毒感染的比较灵敏度灵敏度= =a/(a+c)=85/100=85% a/(

11、a+c)=85/100=85% 假阴性率假阴性率= =c/(a+c)=15/100=15%c/(a+c)=15/100=15%特异度特异度= =d/(b+d)=160/200=80% d/(b+d)=160/200=80% 假阳性率假阳性率= =b/(b+d)=40/200=20%b/(b+d)=40/200=20%阳性是然比阳性是然比=85=85/20/204.25 4.25 阴性似然比阴性似然比=15=15/80/800.190.19正确诊断指数正确诊断指数=100=100（20201515）0.650.65l可靠性（reliability)：又称可重复性，是指诊断试验在同样条件下，进行重

12、复操作获得相同试验结果的稳定程度。v评价指标计量资料：变异系数（CV)CV)计数资料：Kappa值、符合率v影响因素方法的差异被观察者的个体生物学变异观察者的变异%100 均数均数标准差标准差l收益：是指经诊断试验可使多少原来未发现的病人得到正确诊断和早期治疗，改善其预后，以及其创造的经济价值和社会价值如何。v评价指标预测值(predictivevalue)成本效益分析（cost-effectanalysis)l收益预测值(predictivevalue)预测值的影响因素：预测值的影响因素：灵敏度和特异度患病率患病率 又称预告值、诊断价值。是试验结果表明有无疾病的概率。 一个诊断方法有其一定的

13、特异度、灵敏度，但是当应用它筛检或诊断患病率不同的人群时，阳性（或阴性）结果所表示的意义却不同。v灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高v特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高v与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相关密切相关)1)(1 (特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1 ()1 ()1 ( 阳性预测值（阳性预测值（positive predictivepositive predictive valuevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病是指筛检试验阳性者患目标疾病的可

14、能性的可能性 阴性预测值（阴性预测值（negative predictive negative predictive valuevalue）： 是指筛检试验阴性者不患目标是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性疾病的可能性 %100baa阳性预测值%100dcd阴性预测值患病率与预测值关系患病率与预测值关系运动后心电图异常冠状动脉造影显示75狭窄合计55（）7（b）6249（c）84（d）133合计10491195表表A1 A1 在患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较在患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较灵敏度灵敏度=/(=/(c)=55/104=53c)=55/

15、104=53假阴性率假阴性率=c/=c/（c c）=49/104=47=49/104=47特异度特异度=d/=d/（b bd d）=84/91=92=84/91=92假阳性率假阳性率=b/=b/（b bd d）=7/91=8=7/91=8患病率患病率= =（c c）/ /（b bc cd d）=104/195=53=104/195=53阳性预测值阳性预测值=/=/（b b）=55/62=89=55/62=89阴性预测值阴性预测值=d/=d/（c cd d）=84/133=63=84/133=63运动后心电图异常冠状动脉造影显示75狭窄合计55429749478527合计104520624表A2

16、 在患病率低的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较灵敏度灵敏度=55/104=53=55/104=53 （与前表相同）（与前表相同）假阴性率假阴性率=49/104=47=49/104=47( (与前表相同）与前表相同）特异度特异度=478/520=92=478/520=92 ( (与前表相同）与前表相同）假阳性率假阳性率=42/520=8=42/520=8 ( (与前表相同）与前表相同）患病率患病率=104/624=17=104/624=17阳性预测值阳性预测值=55/97=57=55/97=57阴性预测值阴性预测值=478/527/91=478/527/91 1 1、3030岁的男性，

17、有冠状动脉狭窄的岁的男性，有冠状动脉狭窄的“患病率患病率”大约大约是是5 5。进行运动试验，则阳性预测值为。进行运动试验，则阳性预测值为2626，阴性预，阴性预测值为测值为9797。 2 2、6262岁的男性，有典型的心绞痛，这种人所代表的岁的男性，有典型的心绞痛，这种人所代表的样本的样本的“患病率患病率”大约是大约是9494。进行运动试验，则阳性。进行运动试验，则阳性预测值为预测值为9999，阴性预测值为，阴性预测值为1111。如果试验是阳性则。如果试验是阳性则该病人有冠心病的机会只从该病人有冠心病的机会只从9494上升到上升到9999；如果是阴性，；如果是阴性，则有冠心病的机会只降至则有冠

18、心病的机会只降至8989。 3 3、4646岁男性，冠心病岁男性，冠心病“患病率患病率”大约是大约是4646，阳性，阳性预测值为预测值为8484，阴性预测值为，阴性预测值为7878。如果是阴性，则有。如果是阴性，则有冠心病的机会降至冠心病的机会降至2222，如果是阳性，则有冠心病的机，如果是阳性，则有冠心病的机会升至会升至8484。v试验指标客观指标主观指标半客观（或半主观）指标v诊断标准的划分诊断标准的划分1.正态分布法：2.百分位数法3.根据实际情况来确定正常值的范围SDX96. 112 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 24 25 26 27282930 3

19、1 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42l假阳性、假阴性重要性相等时，一般把标准定在假阳性、假阴性重要性相等时，一般把标准定在“特特异度异度= =灵敏度灵敏度”分界线处，或定在正确诊断指数最大处；分界线处，或定在正确诊断指数最大处；l有些严重疾病，若能早期诊断可获得较好治疗效果，有些严重疾病，若能早期诊断可获得较好治疗效果，否则后果严重，故应达灵敏度高的诊断标准，保证所否则后果严重，故应达灵敏度高的诊断标准，保证所有病人尽可能被筛检或诊断，减少漏诊，即标准定低；有病人尽可能被筛检或诊断，减少漏诊，即标准定低；l治疗效果不理想，确诊及治疗费用昂贵时，选特异度治疗效果不

20、理想，确诊及治疗费用昂贵时，选特异度较高的诊断标准，以减少误诊，即标准定高；较高的诊断标准，以减少误诊，即标准定高；l如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果特异度稍有下降，将出现大量的假阳性，因此，应以特异度稍有下降，将出现大量的假阳性，因此，应以提高特异度为主，判断标准定高；提高特异度为主，判断标准定高；l从治疗的实际出发（按可治疗界限划分）。从治疗的实际出发（按可治疗界限划分）。ROC工作曲线血糖界限值血糖界限值 敏感性敏感性 特异性特异性 Youden指数指数l（mg/dl） （%） （%） （%） l 80 100.0 1.2 1.2l 90 98.6 7.3 5.9l 100 97.1 25.3 22.4l 110 92.9 48.3 41.2l 120 88.6 68.2 54.8l 130 81.4 82.4 63.8l 140 74.3 91.2 65.5l 150 64.3