新一轮医院评审评价方法课件

1、新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法与与PDCAPDCA质量质量(zhling)(zhling)管理运行体系扫盲管理运行体系扫盲二级综合医院二级综合医院(yyun)等级复审领导小组办公室等级复审领导小组办公室 第一页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审评价培训(pixn)目录v 卫计委医院等级评审（复审卫计委医院等级评审（复审(fshn)）历程）历程v PDCA质量管理体系原理简介质量管理体系原理简介 v 新一轮等级医院评审评价核心内容新一轮等级医院评审评价核心内容 v 新一轮等级医院评审评价执行标准新一轮等级医院评审评价执行标准v 医院等级评审（复审

2、）程序医院等级评审（复审）程序v 现场评审（复审）程序及方法现场评审（复审）程序及方法 v 评审（复审）存在的主要问题评审（复审）存在的主要问题v 医院评审（复审）准备要点医院评审（复审）准备要点 v 医院评审（复审）其它事项医院评审（复审）其它事项第二页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 国家等级(dngj)医院评审复审历程v1989年年11月月29日卫生部发布了关于实施日卫生部发布了关于实施(shsh)医院分级管理的通医院分级管理的通知（卫医字知（卫医字(89)第第25号）。号）。 目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功目的是调整与健全三级医疗预防体系，以

3、增强其整体功 能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水 平和医疗质量，更好地为人民健康服务。平和医疗质量，更好地为人民健康服务。v1994年年2月国务院以第月国务院以第149号令发布了号令发布了 1989年年11月卫生部发布的卫月卫生部发布的卫医字医字(89)第第25号关于实施医院分级管理的通知。号关于实施医院分级管理的通知。v1996年开始准备，我院年开始准备，我院1997年通过了陕西省卫生厅二级甲等综合医院年通过了陕西省卫生厅二级甲等综合医院的评定。的评定。 工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病工程空前浩大，要求

4、三年医院所有运行资料和数据，改病 历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的 确是一次人生的历练确是一次人生的历练。第三页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 国家等级医院评审复审(fshn)历程v 认定结束后认定结束后卫生部认真总结和检讨了第一轮医院分级管理评审过程：卫生部认真总结和检讨了第一轮医院分级管理评审过程：v 正面评价：正面评价：医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果：促进了医院建设；培训医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果：促进了医院建设；培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平；促进了

5、医疗质量的提高；增强了了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平；促进了医疗质量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程度上加强了医德医风的建设。医院的凝聚力；在一定程度上加强了医德医风的建设。v 负面评价：负面评价：由于评审结构模式由于评审结构模式(msh)存在较多的缺馅与不足，第一周存在较多的缺馅与不足，第一周期医院评审工作出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形期医院评审工作出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评审后滑坡；重式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评审后滑坡；重“硬硬”轻轻“软软”、盲目扩大规模、争

6、相添购设备；评审标准和方法缺乏规范、盲目扩大规模、争相添购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，管机制等。传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期现场准确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给者不能在评审期现场准确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给被评医院提供了弄虚

7、作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险。者为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险。第四页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 国家等级(dngj)医院评审复审历程v 1998年年8月月11日卫生部发出关于医院评审工作的通知（卫医发日卫生部发出关于医院评审工作的通知（卫医发1998第第21号），暂停开展第二周期医院评审

8、工作号），暂停开展第二周期医院评审工作，以便以便“实事求是实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至。至1998年底全国大年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。规模的医院评审工作暂时停止。v 1999年年3月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题研究，月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题研究，中华医院管理学会组成课题研究组历时一年中华医院管理学会组成课题研究组历时一年 ，做，做出了我国医院出了我国医院评审工作研究报告评审工作研究报告 ，得到卫生部领导得到卫生部领导(ln do)的认可的认可v 卫生部于卫生部于2005年发起在全国组织开展了年发

9、起在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题量为主题”的医院管理年活动，实际上是医院评审的延续或暂停阶段的替代方的医院管理年活动，实际上是医院评审的延续或暂停阶段的替代方式。式。v 2011年年9月卫生部修订了医院评审暂行办法。月卫生部修订了医院评审暂行办法。第五页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 国家等级医院评审复审(fshn)历程v 2012年年3月月12日日卫计委卫计委办公厅关于做好医院评审工作的通知（卫办办公厅关于做好医院评审工作的通知（卫办医管函医管函2012196号）号）。v 2012年年3月卫计委批准成立了医院

10、评审评价项目办公室（简称月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称“评审评评审评价办价办”），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此(zhc)，新一轮等级，新一轮等级医院评审评价重新启动。医院评审评价重新启动。v 2013年卫计委逐步建立年卫计委逐步建立“服务监管信息网络直报系统服务监管信息网络直报系统HQMS（医院质量监（医院质量监测系统）测系统）”，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方法，通，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题过监测医院直报数据，及时分

11、析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。第六页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 PDCA管理(gunl)循环简介vPDCA循环循环(xnhun)作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实施需作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，完成对全面质量管要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，完成对全面质量管理体系的客观评价。理体系的客观评价。v 一、一、四个阶段：四个阶段： Plan: 计划：发现问题，查找原因，制定改进计

12、划，提出计划：发现问题，查找原因，制定改进计划，提出 目标（目标（P） Do： 执行：实施改进计划（执行：实施改进计划（D） Check： 检查：督导、评估计划的实施效果（检查：督导、评估计划的实施效果（C） Action： 处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（A）第七页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 PDCA管理循环(xnhun)简介第八页，共八十六页。 PlanPlan分析现状分析现状提出问题提出问题诊断诊断(zhndun)(zhndun)原原因因改进计划改进计划执行执行DoDo：成立组织成立组织(zzh)(zzh

13、)明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进 PDCA管理循环简介管理循环简介第九页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 PDCA管理(gunl)循环简介v二、八个步骤：二、八个步骤： 1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题 2、分析产生问题的原因、分析产生问题的原因 3、要因确认、要因确认 4、拟定措施、制定计划、拟定措施、制定计划 5、执行措施、执行计划、执行措施、执行计划 6、检查验证、

14、评估、检查验证、评估(pn )效果效果 7、标准化，固定成绩、标准化，固定成绩 8、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环第十页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 PDCA管理(gunl)循环简介v三、三、PDCA的作用：的作用： 1、PDCA循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻 辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。 PDCA循环是开展所有质量活动的科学方法。如循环是开展所有质量活动的科学方法。如国际国际IS

15、O质质 量管理体系量管理体系认证认证。 2、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运 用用PDCA循环的科学程序。不论提高医疗质量，还是保障循环的科学程序。不论提高医疗质量，还是保障 患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程 度，患者安全风险降低多少度，患者安全风险降低多少? 就要有个计划；这个计划不就要有个计划；这个计划不 仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施； 计划开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现计划

16、开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现 了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原 因；最后就要进行改进，将经验因；最后就要进行改进，将经验(jngyn)和教训制定成标准、形成和教训制定成标准、形成 制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水 桶最大效益。桶最大效益。第十一页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v一、工作方针：一、工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。以评促建、以评促改、评建并举

17、、重在内涵。v二、工作原则：二、工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。v三、重三、重 点：点：新的评审方法注重用新的评审方法注重用“病人为中心病人为中心”的服务理的服务理念。从念。从“病人病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过质。通过追踪追踪病人在医院医疗护理病人在医院医疗护理(hl)系统中的经历与感受，评价医系统中的经历与感受，评价医院服务整体的院服务整体的连贯性连贯性，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。注，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。注重

18、重病人的安全、权益及隐私的保护病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制医院感染控制；评价医院对医院评审标准评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。程的执行力。第十二页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v 医院整体医院整体管理管理系统系统 / / 组织组织v 病人的整个病人的整个医疗医疗过程过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障环境安全性的

19、系统保障v 医疗护理医疗护理(hl)(hl)品质品质v 病人安全病人安全v 以病人为中心以病人为中心v 持续性、整体性、连贯性医疗持续性、整体性、连贯性医疗v 追踪常态化管理追踪常态化管理v 鼓励医院发展特色医疗鼓励医院发展特色医疗第十三页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容患者安全目标十大要素患者安全目标十大要素v 1. 确立查对制度识别患者身份确立查对制度识别患者身份v 2. 医务人员之间有效沟通医务人员之间有效沟通v 3. 确立手术安全核查制度确立手术安全核查制度v 4. 执行手卫生执行手卫生(wishng)规范规范v 5.

20、规范特殊药物管理规范特殊药物管理v 6. 建立建立“危急值危急值”报告制度报告制度v 7. 防范患者意外事件发生防范患者意外事件发生v 8. 防范患者压疮发生防范患者压疮发生v 9. 妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件v 10. 患者参与医疗安全患者参与医疗安全第十四页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v四、四、新一轮医院评审标准和评审结果的表达引入新一轮医院评审标准和评审结果的表达引入PDCA管理理论管理理论。 PDCA涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果与预定目标对比分析、涉及到灾害脆弱性分析、根本

21、原因分析、项目计划、结果与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升(shngshng)、达到持续改进的目的。、达到持续改进的目的。 二二级综合医院评审标准实施细则（级综合医院评审标准实施细则（2012012 2年版）年版）“风险”一词在标准中出现 148次“预案”一词在标准中出现 135次“突发”一词在标准中出现 61次“应急”一词在标准中出现 190次 有有灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析，才能做好周密计划。，才能做好周密计划。第十五页，共八十六页。新一轮医院评审评价

22、方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v飞行飞行(fixng)安全的安全的“海恩法则海恩法则”一起重大飞行一起重大飞行(fixng)(fixng)安全事故背安全事故背后有后有2929个事故征兆，每个征兆背后有个事故征兆，每个征兆背后有300300个事故苗头，每个苗头背后有个事故苗头，每个苗头背后有10001000个事故隐患。个事故隐患。= =87087000000000第十六页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯帕布斯海恩

23、海恩提出一个在航空提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起每一起(yq)严重事故的背后，必然有严重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起起 未遂先兆以及未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。 海恩法则精髓：海恩法则精髓：一是事故的发生是量的积累的结果；二一是事故的发生是量的积累的结果；二 是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取 代人自身的素质和责任心代人自身的素质和责任心.v医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！第十七页

24、，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v五、追踪检查方法五、追踪检查方法 实施追踪检查是医院评审评价模式的首次重要创新实施追踪检查是医院评审评价模式的首次重要创新。 除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方 式，查看是如何取得这个式，查看是如何取得这个(zh ge)结果的。结果的。 一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来 弥补是难以实现的。弥补是难以实现的。第十八页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新

25、一轮评审(pn shn)评价核心内容追追 踪：踪：个案追踪个案追踪(zhuzng)(zhuzng)系统追踪系统追踪全面访谈：全面访谈：管理者管理者医务人员医务人员患者患者质量工具应用质量工具应用: :P D C AP D C A戴明环戴明环根本原因分析根本原因分析第十九页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容Ask问问See看看Follow up跟进跟进住院病人一览表住院病人一览表选择病人选择病人回顾病历回顾病历访问追踪访问追踪评判评判(pngpn)访问访问(fngwn)追踪追踪第二十页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评

26、审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容 “ “个案追踪个案追踪”体现体现“以病人为中心以病人为中心”的理念的理念 （一）以病人为线索，从（一）以病人为线索，从“病人病人”实际感受诊疗服务的体验，实际感受诊疗服务的体验， 了解与评价医院整体了解与评价医院整体(zhngt)的服务质量。的服务质量。 （二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价（二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价 医院服务的贯连性。医院服务的贯连性。 （三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人（三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人 的安全、权益、隐私的保护及医院感染控制的安

27、全、权益、隐私的保护及医院感染控制 。第二十一页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容 “系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想 通过资料查阅、现场探查通过资料查阅、现场探查(tn ch)(tn ch)、员工访谈、追踪检查、员工访谈、追踪检查、评价医评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无

28、疏漏。有无疏漏。 评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常 、失控，弱化、优、失控，弱化、优化化第二十二页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v六、持续性改进六、持续性改进 质量质量 管理管理质量质量 安全、效率、合理费用、患者满意度 医疗医疗(ylio)质量质量 诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。第二十三页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(

29、pn shn)评价核心内容关于关于持续改进持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：，涵盖整个标准条款。其要义为： 在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中： 发现问题发现问题(wnt)+查找原因查找原因+解决问题解决问题(wnt)+富有成效富有成效+提出新目标提出新目标=持续改进持续改进质量指标质量指标数据数据验证验证改进改进(gijn)(gijn)成效成效质量检查质量检查结果结果验证验证改进成效改进成效运用质量管理工具和方法开展运用质量管理工具和方法开展CQICQI（持续质量改进）（持续质量改进）项目项目PDCAPDCA第

30、二十四页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容医疗医疗(ylio)(ylio)质量评价质量评价体系体系指标指标基准比较基准比较纵向与横向纵向与横向系统质量缺陷系统质量缺陷个人质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因共同原因与根本原因改进空间改进空间干预评价设计干预评价设计临床路径临床路径节点要素管理节点要素管理指标领导数据指标领导数据(shj)(shj)数据源与数据路径数据源与数据路径路径授权与路径学习路径授权与路径学习路径依赖路径依赖干预控制干预控制和谐社会与和谐社会与GDPGDP健康健康持续改进简化公式第二十五页，共八十六页。新一轮

31、医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v 七、评审方法创新七、评审方法创新v 以病人为中心的以病人为中心的“基准比较基准比较”的的追踪检查法追踪检查法，专家以，专家以现场现场探查探查的方式观察医院的方式观察医院(yyun)(yyun)为病人服务的为病人服务的连贯性连贯性与医院服务的与医院服务的整体整体水平，医院管理的水平，医院管理的科学性科学性。 现场检查现场检查 （1 1）必查项目）必查项目 （2 2）考核抽查）考核抽查 （3 3） 访谈法访谈法（院长院长、职工、患者、职工、患者及相关人员访谈及相关人员访谈） （4 4）个案追踪法）个案追踪法（数据分析

32、）（数据分析） （5 5）系统追踪法）系统追踪法（“围评价期围评价期”医院评价医院评价） （6 6）PDCAPDCA法法 （7 7）常规打分法）常规打分法 （8 8）明察暗访）明察暗访第二十六页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容 体现体现PDCAPDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理理(gunl)(gunl)要求、体现岗位职责与职能协调协作情要求、体现岗位职责与职能协调协作情况：况： 注注 意：意： 凡事都应有：凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、

33、反馈、整改、行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标落实、成效、下一个目标.第二十七页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容 凡事都应有凡事都应有(yn yu)(yn yu)：负责人、责任部门、责任人、部门负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料性记录资料 安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统上找问题安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统上找问题。第二十八页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医

34、院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容周期性评周期性评审审(pn(pn shn)shn)4 4年年/ /周期周期70%70% 书面评审书面评审 医疗信息医疗信息(xnx)统统 计评价计评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价不定期不定期重点检重点检查查30%30% 大型医院巡查大型医院巡查 质量万里行质量万里行 抗菌药物专项抗菌药物专项 治理治理 三好一满意三好一满意 专科质量中心专科质量中心 质控检查质控检查 等等等等第二十九页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v 八、医院评审的目的及作用八、医院评审的目的及作用

35、v 其意义在于：其意义在于：科学处理科学处理硬件硬件建设与建设与软件软件建设、评价建设、评价过程过程与评价与评价结果结果、内涵建设内涵建设与与外延发展外延发展的关系，科学合理地确立医院的发展的关系，科学合理地确立医院的发展规模规模和发展和发展速度速度，引导医院健引导医院健康发展。康发展。 （1 1）建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准 （2 2）政府主导）政府主导(zhdo)(zhdo)，社会参与。社会参与。 （3 3）方式：）方式： 同行评同行评审审评价评价 （4 4）内容：）内容：（1 1）结构质量）结构质量 （2 2）过程质量）过程质量 （3

36、3）结果质量）结果质量 第三十页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容 对医院对医院: : （1 1）判断医院对评审标准的满足程度判断医院对评审标准的满足程度 （2 2）考核医院的整体服务能力与绩效）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府对政府: : （1 1）奠定分级管理基础奠定分级管理基础 （2 2）合理调配医疗资源合理调配医疗资源 （3 3）贯彻各项政策规范）贯彻各项政策规范 对患者对患者: : （1 1）确保质量与安全确保质量与安全 （2 2）获得优质服务）获得优质服务 （3 3）得到尊重和保护）得到尊重和保护 对员工对员工(y

37、ungng):(yungng): （1 1）增加培训机会）增加培训机会 （2 2）完善诊疗规范）完善诊疗规范 （3 3）提高专业技能）提高专业技能第三十一页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容强迫医疗机构改变强迫医疗机构改变(gibin)医院管理观念医院管理观念优质优质医院医院发展方式发展方式管理模式管理模式投资方向投资方向服务效率服务效率医疗质量医疗质量人员待遇人员待遇三个转变三个转变(zhunbin)三个提高三个提高第三十二页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价核心内容v 新

38、一轮医院评审评价方法，是医院新一轮医院评审评价方法，是医院质量质量管理的一次革命、一次检阅、一次挑战、管理的一次革命、一次检阅、一次挑战、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！一次契机、一次震撼、一次慎重思考！v 评审理念：评审理念：强调强调以病人为中心以病人为中心 患者视角患者视角v 评审体制：建立评审体制：建立(jinl)评审评价专家库，逐步第三方评价评审评价专家库，逐步第三方评价 杜绝虚假杜绝虚假v 评审标准：评审标准：63节节321条条583款款（核心（核心33条），全面条），全面 纵横交叉纵横交叉v 评审方法：科学化，国际化评审方法：科学化，国际化 ，PDCA 还原真实还原真实v 评审队

39、伍：遴选，培训，考核评审队伍：遴选，培训，考核 专业同质专业同质v 强调信息化数据为支撑的监管措施强调信息化数据为支撑的监管措施 实时干预实时干预第三十三页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价执行标准 执行执行(zhxng)国家卫计委医政医管局二级综合医院评审标准（国家卫计委医政医管局二级综合医院评审标准（2012版）版）实施细则，指标分布如下：实施细则，指标分布如下： 名名 称称 节节 条条 款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务 6 27 29 3第二章 医院服务 8 37 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 医疗质

40、量安全管理与持续改进 23 141322 13第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1第六章 医院管理 11 60 105 7合 计 63 321 583 33第三十四页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮评审(pn shn)评价执行标准v 标准标准(biozhn)条款的性质条款的性质结果：结果： A B C D 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进 成效良好 有监管 有结果 有机制 且能有效执行仅有制度或规章 未执行 PDCA PDC PD 仅仅P或全无或全无第三十五页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 新一轮

41、评审(pn shn)评价执行标准v 评审评审(pn shn)结果：结果：项目项目类别类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 核心条款核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%第三十六页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 j n s)心力衰竭(xn l shui ji)住院(zh yun)肺炎关节置换单病种质量指标重症监护（ICU）指标 合理使用抗菌药指标肾性高血压脑梗死医院功能与任务病人的服务患者安全目标医疗质量管理与持续改进护理管理

42、医院管理质量安全质量安全评价指标评价指标 2012版医院评价标准框架住院患者医疗质量指标急诊指标 医院感染指标血液透析指标指标第三十七页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 评审(pn shn)(复审)的内容和程序v申请：申请：医院在等级证书有效期满前医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；（二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整（三）评审周期内接

43、受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；改情况； （四）评审周期内各年度出院（四）评审周期内各年度出院(ch yun)患者病案首页信息及其他反映医疗质量安患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。个月的自评工作。第三十八页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 评审(复审)的内容(nirng)和程序v复审：复审

44、：医院周期性评审包括医院周期性评审包括(boku)对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价、不定期评价等方面的综合评审。场评价、社会评价、不定期评价等方面的综合评审。v书面评价的内容和项目包括：书面评价的内容和项目包括： （一）评审申请材料；（一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（三）接受省级以上卫生部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及

45、整改情况；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。v医疗信息统计评价的内容和项目包括：医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目

46、。（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第三十九页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 评审(复审(fshn)的内容和程序v现场评价的主要内容包括：现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生（五）省级卫生(wishng)行政部门规定的其他内容。行政部门规定的其他内容。v社会评价的主要内

47、容和项目包括：社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。v不定期评价：不定期评价： 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的价，分值应当

48、不低于下次周期性评审总分的30%。第四十页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 评审(复审)的内容(nirng)和程序v监督管理：监督管理：v医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰(gnro)评审

49、评审专家工作的；专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 （四（四) 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格： 1、提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；、提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； 2、有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已、有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；经查实的； 3、借评审盲目扩大规模，滥

50、购设备，浪费资源的；、借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4、存在医院评审标准中规定的、存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的； 5、省级卫生行政部门规定的其他情形。、省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十一页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 评审(pn shn)(复审)的内容和程序v时间安排：时间安排：v1、实施过程：（、实施过程：（2015年年7月月1日至日至2016年年6月月30日）日）v新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。 各部门、各科室着手制定内容

51、相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇编各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员会制定乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。培训计划，安排全员培训及演练。 建立建立(jinl)良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，包良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、继续教括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、继续教育以及日

52、常素质教育和业务技能学习等。育以及日常素质教育和业务技能学习等。 2、自我评审：（、自我评审：（2015年年7月月1日至日至2016年年4月月30日）日） 等级复审工作程序启动后，至少经历等级复审工作程序启动后，至少经历10个月的运行，采用日常督导与评个月的运行，采用日常督导与评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成评审结果及价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。第四十二页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 评审(复审(fshn)

53、的内容和程序v时间安排时间安排：v3、 复审申报：（复审申报：（2016年年4月月15日至日至4月月30日）日） 经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，医院下发陕西省经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔细、实医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于事求是的填写一年来医院或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于2016年年4月月30日以前日以前(yqin)向咸阳市卫生局申报。向咸阳市卫生局申报。 4

54、、迎接复审：（、迎接复审：（2016年年5月月1日至日至2016年年7月月31日）日） 根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评工作专根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要求收集整理、再次审核评审所需提供资题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态一次通过现场复审。一次通过现场复审。第四十三页，共八十六页。新一轮医院评

55、审评价方法新一轮医院评审评价方法 现场评审(复审)的要领(yolng)和程序 专家专家分组分组v 综合管理组综合管理组 2 2名专家名专家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续危险品、质量与安全管理持续(chx)改进改进v 医疗药事组医疗药事组 2 2名专家名专家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、 不良事件、高危药品、抗生素、临床路径不良事件、高危药品、抗生素、临床路径v 院感护理组院感护理组 2 2名专家名专家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、重点部门、重点人员院感

56、防控、多重耐药菌、 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技第四十四页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 现场评审(pn shn)(复审)的要领和程序 必须准备必须准备(zhnbi)好的重点材料好的重点材料v 医院评审申请书医院评审申请书v 医院自评报告医院自评报告v 评审前三年医院病案首页电子版评审前三年医院病案首页电子版v 医院制度汇编医院制度汇编v 重点检查指标如重症医学（重点检查指标如重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标v 合理用药监测指标合理用药监测指标v 感染监测指标等感染监测指标等第四十五页，共八十六页。新一

57、轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 现场评审(复审(fshn)的要领和程序 访谈与追踪内容访谈与追踪内容 院长访谈：院长访谈：1、医疗质量和患者安全管理持续改进、医疗质量和患者安全管理持续改进 2、管理与绩效、管理与绩效 个案追踪：个案追踪：1、住院、住院(zh yun)患者患者 2、特定病种、特定病种 管理系统追踪：管理系统追踪：1、医院感染管理、医院感染管理 2、药事和药物临床应用、药事和药物临床应用 3、危重症管理、危重症管理 4、病理管理、病理管理第四十六页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 现场评审(复审(fshn)的要领和程序 对持续改进成效的判断对持

58、续改进成效的判断v 监控数据量化监控数据量化原始数据原始数据v 半年整改期持续改进数据半年整改期持续改进数据v 主要主要(zhyo)(zhyo)质量缺陷质量缺陷 医疗不良事件医疗不良事件 手术并发症发生率（非计划再次手术发生率）手术并发症发生率（非计划再次手术发生率） 死亡率死亡率 跌倒、压疮发生率跌倒、压疮发生率 多重耐药菌感染发生率多重耐药菌感染发生率v 质量工具应用（质量工具应用（PDCAPDCA）第四十七页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 现场评审(pn shn)(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 1 1、一是组与组之间的协调与沟通、一

59、是组与组之间的协调与沟通 检查范围和分工；检查范围和分工； 重要项目和问题；重要项目和问题； 共同条款；共同条款； 评分为评分为A A和和D D的条款；的条款； 每天晨会。每天晨会。 2 2、二是追踪检查、二是追踪检查 通过追踪检查将诸多条款串在一起；通过追踪检查将诸多条款串在一起； 由点及面，逐步追踪；由点及面，逐步追踪； 注重环节和细节管理；注重环节和细节管理； 重点是找出系统重点是找出系统(xtng)(xtng)的缺陷的缺陷。第四十八页，共八十六页。新一轮医院评审评价方法新一轮医院评审评价方法 现场评审(复审(fshn)的要领和程序 检查方式的主要特点检查方式的主要特点 3 3、三是采用

60、听、问、看、三是采用听、问、看 A.A.听听-听汇报、听反映、听议论、听投诉听汇报、听反映、听议论、听投诉 B.B.以问为主以问为主-访谈访谈 护理院感组集中访谈了职能部门负责人、相护理院感组集中访谈了职能部门负责人、相 关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对 院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整 体护理；体护理； 访谈病人及家属对合法权益的知晓率；访谈病人及家属对合法权益的知晓率； 访谈分诊护士对发热病人的分诊流程访谈分诊护士对发热病人的分诊流程(lichng)(lichng)； 询问岗位职责机器履职情况。