医院各科室工作规章制度

1、医院各科室医生卤位职责及服务承诺临床科医师职责：一、在科主任的领导下，负责本科室的临床、科研、预防工作。二、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、事故或其它重 要问题时，应及时处理弁向科主任汇报。四、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查病房的医疗护理质量、严防差错事故。五、负责全科人员对急、危、疑难病例的诊断及治疗，及时吸取 国内外先进经验、指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，提 高医疗质量。六、负责全科综合临床开展医学研究。门诊工作制度：一、按时上班，医生护士准时到岗，上班前护士要整理好诊室， 准备好各种上班所需用品。二、门诊工作人员不得随便离

2、开岗位， 有事离开必须跟同科室人 员说明去向和说明返回时间。三、医生因病、因事不能看门诊，应预先通知分管负责人，以便 派人代替。四、临床各科应按每月排在门诊上班的人员名单交分管负责人， 以便查对。五、对病员要认真检查、简明、扼要、准确记载病历、检验、放射等各种结果必须做到准确及时。六、对高热重病员及持有优先看病“医疗卡”的病员，护士应提 前安排门诊。七、门诊医师要采用保证疗效、经济实惠的治疗方法和必要的检查，科学用药，尽可能减轻病员负担，对外地转诊病人要认真诊治，在转回时要提出诊治意见。八、门诊工作人员态度要和蔼、有礼貌、耐心解答问题、关心体贴病人。九、环境应保持整洁卫生。十、工作人员上班时应

3、工作热情饱满、 着装整洁规范、医德高尚、 言行文明。O放射科（室）工作制度1、各项x线检查，须由临床工程师详细填写申清单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的 重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。3、重危或做特殊造影的病人， 必要时应由医师携带急救药品陪 同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。4、x线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。5、x线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填写借片单，弁有经治医师签名负责。院外借光片，除 经医

4、务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题， 不断提高工作质量。7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行 健康检查，弁要妥善安排休假。8、注意用电安全，严防差错事故。x线机应指定专人保养，定期进行检修。检验科工作制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊 检验单上注明“急”字。2、收标本时严格执行查对制度。 标本不符合要求，应重新采集。 对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天 下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名 后发出报告。检验

5、结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外 检验报告，应由主任审签。检验科工作职责（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋, 戴口罩、手套。（二）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（三）、严格执行无菌技术操作规程， 静脉采血必须一人一针一管 一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片； 对每位病人操作 前、后洗手或手消毒。（四）、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使 用，开启后使用时间不超过 24小时。使用后的废弃物品，应及 时进行无害化处理，不得随意丢弃。（五）、各种器具应及时消毒、清洗；各种废

6、弃标本应分类处理。（六）、报告单应消毒后发放。（七）、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。（八）、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；紫外线消毒每日 2次；在进行各种检验时，应避免 污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，与有场地、 工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，弁视污染情况向 上级报告。治疗室制度1、经常保持室内清洁，每做一项处置，要随时清理。每天消 毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许要室内逗留。2、器械物品放在固定位置，及时清领，上报损耗，严格交接 手续。3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、毒、限、剧药、贵重药应加锁保管

7、，严格交接班。5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴上 作帽及日罩。6、无菌持物钳浸泡液每火更换一次（器械消毒液），头皮针、 静脉导管酒精浸泡经常保持 75度。7、己用过的一次性注射用具要随手清理、清点，即使毁型定 期销毁。8、无菌物品须注明灭菌口期，超过一周者重新灭菌。注射室工作制度一、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程。准 确、及时地完成各项护理工作。二、熟练掌握本科业务知识。掌握各种注射药物的剂 量，用法，药理作用及禁忌证，掌握各种皮试液的浓度及阳性判 断，掌握过敏性休克的判断及抢救原则。三、严格执行查对制度（查药物包装有无破损，查药物有无 变质，查药物有无过期失

8、效；对照病员姓名、年龄、药品、剂量、 用法、浓度、注意事项）密切观察注射后情况，发生注射反应或 意外，应及时处置，弁报告医师四、注射做到一人一针一管，处理符合消毒隔离要求。五、输液过程中主动巡视，及时排除故障。六、掌握消毒液的浓度，浸泡时间，配制方法及有效 期。各室间定时清洁消毒，定期做细菌学监测。七、准备必要的抢救用物，定期检查以备应急使用。服务承诺：注射室服务承诺：一、早上提前半小时（即七点三十分）接待患者进行 治疗。二、佩带胸卡上岗，仪表端庄，举止文明礼貌，服务 热情周到，耐心解答患者的问题。三、加强职业道德，廉洁奉公，拒收红包。四、严格执行各项规章制度，严守护理操作规程，防 止差错事故

9、的发生。五、接收病人治疗单后，十分钟之内为患者实施治疗。六、对技术精益求精，静脉穿刺力求一次成功。治疗 传呼站红灯亮时，护士一分钟之内到位处理。密切观察患者情况, 发现病情变化及时处理，贯彻质量第一，保证安全的治疗原则。七、开展便民措施，备好车床，开水，茶杯，针线，纸笔等，方便病人。八、做好宣教工作，针对多发病、常见病的特点，讲 解防病治病知识，派发资料小册进行宣传，普及卫生知识。O药房工作职责：1、贯彻执行国家有关药品管理的法律、法规和行政规章，保证药品质量和服务质量。遵守医院的规章制度，遵纪守法，具有良好的职业道德和严谨的工作作风。2、负责药房药品的验收、保管、养护。保证药品质量符合药典规

10、定，无“三无”及过期、变质药品。3、负责处方的审方、调配、核对、发药工作。调剂处方时必须 做到“四查十对”，处方调配无出门差错及事故。4、不定期检查药品，防止积压和变质（沉淀、变色、发霉、过 期等）如发现问题，及时向院领导汇报，不的私自发放过期药品 5、遵照医嘱发放药品，不得擅自修改或涂抹处方。6、认真执行各项规章制度，严格管理毒、麻等药品，严防差错 事故。7、保持药房清洁卫生，排放整齐，空气流通。8、负责处方装订，一周一钉，弁汇总。9、加强业务学习，提高业务素质。药剂师工作职责：一、按时上下班，坚守工作岗位。对病人态度和气。二、把好药品质量关。变质、破损及过期药品不得发放。发 给病人药品时应

11、严格查对，不出差错。三、凡遇处方在剂量、配伍禁忌等不合规定及处方格式不合 规定时，有权要求医生更正，否则不予发药。四、对药户进药、消耗应严格执行记账、消耗、领取手续。规定统计的药品应逐日统计，帐物应逐日查对。五、经常打扫药房卫生，整理药品框架，做到窗明几净，排 列有序。收费处工作职责：一、在财务室领导下，做好全院医疗费用的划价和收费工作。二、收费人员要熟练掌握药价和各项收费标准，熟习电脑操作技能，做到划价迅速、收费准确、书写规范、字迹清楚 三、收费人员使用的收据、日报表和印章要遵守领用、 缴销的规定，弁妥善保管。收据、日报表和印章专用，不得借用。四、收费人员工作必须细心负责，态度热情和蔼，依

12、时开窗收费，尽量减少病人排队。五、收费人员要服从排班，门诊收费中，夜班兼办病人入院和收取按金。（收费员间相互调班，由双方协商解决。）六、收费处负责人定期复核处方和不定期抽查处方的划价准确率。七、挂号员开诊前二十分钟开始挂号，弁随时宣传看病的注意事项。八、挂号员指导病人填写门诊病历首页的楣栏及处方 上的地址，保证资料的准确性。收费处服务承诺：一、坚持“热情服务、依法收费、快捷准确”的工作信条。二、开诊前十五分钟开始挂号，弁随时宣传看病的注意事项。三、指导病人填写门诊病历基本信息，保证资料的准确性。四、熟练掌握药价和各项收费标准， 密切关注物价变动的最 新动态，按规定收费。五、熟习电脑操作技能，做

13、到划价迅速、收费准确、书写规 范。六、态度热情和蔼，耐心亲切，有问必答。七、门诊收费等候控制在十五分钟内，如排队人员单列超过十五人，安排增加收费窗口弁实施分流。八、定期自查自检工作，认真聆听病友建议。功能科工作职责（包括心电图、彩超室）一、在科主任领导和上级医师指导下进行工作。二、执行医院各项规章制度，文明行医。掌握本专业的各项 技术操作，严守操作规程，严防差错事故发生。三、超声、心电图医师负责各自专业的检查诊断工作，弁按时完成诊断报告，如有疑难问题，及时请上级医师会诊。四、参加科内政治、业务学习及疑难病例讨论，不断 提高思想认识和业务水平。五、积极开展本专业的科研和技术革新，配合完成临 床科

14、研任务。六、做好进修生和实习生的培训工作，结合本专业理 论进行教学，完成临床教学任务。七、加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。八、负责仪器的清洁、保养及本室资料保管及统计工作。功能科服务承诺：一、坚持以人为本，诚信服务，精益求精，让检查者满意 放心。二、严格遵守执业医师法等法律、法规；遵守医 院服务规范，热情服务，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。三、实行全程优质服务：咨询、预约、登记、导诊服务要热心，接待病人要耐心，检查过程要精心。四、廉洁行医，抵制不正之风，杜绝红包、提成和回扣。五、彩超检查周一至周六提早二十分钟开始工作，提前为住院病友进行超声检查。六、急诊B超和心电图检查特设周六、 周日

15、和所有节假日值 班制及急诊服务。七、急、危、重患者检查结果在 30分钟之内及时发出检查报 告（包括：主诊医师口头报告、电话报告和电子文本书写报告）, 八、严格按照物价部门规定标准收费，杜绝乱收费现象。九、创造良好的检查环境，尊重病友的隐私权。十、不出具假证明、假诊断书以及隐瞒医疗缺陷和差错等行 为。无菌操作规程：（一）无菌技术操作原则1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面 等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用 紫外线照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖， 口罩须遮住口鼻，弁修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置

16、，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后， 必须再经无菌处理后方可使用， 从无菌容器中取出的物品， 虽未 使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，弁按日期先后顺序 排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下， 可保存7-14天，过期应重新灭菌。5、取无菌物品时，必须用无菌钳（慑）o未经消毒的物品不可 触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可 使用，应更换或重新灭菌。7、 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。（二）准备质量标准1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修

17、剪指甲。2、 备齐用物。3、治疗盘、无菌持物钳或慑，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酉精、无菌棉签。4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。5、用物排放有序，符合无菌操作要求。（三） 操作流程质量标准1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。2、解开无菌包系带卷放在包布下边。3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触 及包布的内面。用无菌钳（慑）取出一块无菌巾放于治疗盘内， 剩余部分按原折痕包起扎好，弁注明开包时间。4、 铺无菌盘：单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双 折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无

18、菌 盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处 向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由 远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取 另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上， 边缘多余部分 反折，不应暴露无菌区。5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳 妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮 塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡 皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口， 再由原处倒出所需溶液

19、于无菌容器中，套上瓶塞弁消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，弁注明开瓶时间。7、打开无菌盘上层无菌巾一部分， 核对无菌手套袋上所注明的 手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出 滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开 口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套 的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另 一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工 作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包 一角，将带

20、子卷起夹在托包的手指缝内， 另一手依次打开其它三 角弁抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域 内）。10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。（四）终末质量标准1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。2、能口述无菌操作的原则与注意事项。（五）注意事项1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过 4小时。2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内 壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器 中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一弁搬移，就 地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品， 不能用于换药

21、和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器， 应每周清洁消毒二 次，弁更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应 每日清洁消毒一次。3、使用无菌瓶内的溶液时， 不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌 溶液，或直接伸入溶液瓶内硬取，以免污染剩余的溶液。4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用 力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。（六）操作流程图操作者准备 一衣帽整洁、剪指甲、洗手戴口罩物品准备

22、清洁治疗盘、无菌包、无菌容器、无J菌持物钳、无菌溶液、无菌手套等打开无菌包取出治疗巾（1-2块）一按原折痕包好无菌包。口腔医生工作职责1、 认真落实首诊负责制，诊断准确合理施药施治；2、 认真弁及时书写病历，各项治疗记录完整准确；3、 认真与患者家属沟通，交代围手术期相关事宜；4、 认真汇报疑难危病情，详细做好讨论会诊记录；5、 认真落实查房巡视制，做好医疗诊治服务工作；6、 认真学习先进新知识，不断提升个人医疗水平。病历书写基本规范与管理制度病历书写（一）门诊病历书写1 .严格执行口腔专科医院门（急）病历书写及 检查标准（见附件1 ）。2 .如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医 师、会诊

23、意见，必要时请会诊医师签字。3 .病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生接诊，指导医师应在患者 就诊时完成指导检查签字。4 .添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号， 病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时 装订粘贴。（二）住院病案书写1 .住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日 施行的病历书写基本规范执行。2 .病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察 和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字 迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书 写，医师应签全名弁清晰可辨别。3 .病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以 及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手 术

24、分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。4 .病历书写时限和人员应严格按照规范的要 求实施，入院记录必须由住院医师书写，弁在24 小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完 成。5 .住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期 医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、 术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、 麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会 诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医 学影像报告单、心电图报告单、超声波检 查报告 单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单 等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣 观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理 记录、院外转来

25、的病历摘要、病历首页、门诊病 历或上次住院的病历。6 .病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容 的书写规格（如时间、计量单位等）。7 .出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，弁签字盖 章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存， 一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建 议休息时限应采用中文大写。（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简 要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假 等）。（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明 书。二、病历检查病历检查是指按照规范化、标准化病历书 写标准检查各级医师在日常医疗活动中

26、所完成的 病历记录，弁根据检查结果判定病历书写质量等 级，从而评估临床医疗质量和水平。（一）门（急）诊病历检查采用口腔专科医院 门（急）病历书写及检查标准（见附件1）;住 院病历检查采用北京大学口腔医院住院病案（终 末）书写质量检查标准（详见附件3）。（二）医院建立病历质量分级检查制度1 . 一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人 每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应 当该涵盖本院各级医师。检查结果每月5日前报 医务处。2 .二级病历检查：各科主任（质量监理人）或所 在科室的院医疗质量管理委员会委员应定期检查 本专业10份病历，受检病历应以本院各级医师为 主。检查结果及时报医务处。3

27、.三级病历检查：医务处定期组织院医疗质量管 理委员会和病案管理委员会实施病历全面检查。 检查对象涵盖本院各级医师及进修生。检查内容包括门、急诊病历，在院手术病历，24小时入院 病历，重点为出院病历。检查结果通报全院。4 .各级病历检查结果由医务处按月、季度完成资 料汇总及分析，提交院改革办实施奖惩，弁与科 室绩效考核结合。三、病历管理（一）病历的建立：凡在我院医疗科室就诊的患 者必须建立病历档案。1 .门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历 手册。因病情及治疗所需或因科研、教学所需者 应当建立门诊病历。2 .急诊病人初诊应当建立急诊病历，复诊时改 建门诊病历手册或门诊病历。3 .住院病人必须建

28、立住院病历。（二）病历的保管1 .门诊病历由挂号室及病案统计科统一保管。门诊病历手册由病人自行保管。2 .急诊病历由急诊室负责保管，其复写件交由 病人或其近亲属保管。3 .住院病历在患者住院期间由所在病区负责集 中保管，患者出院后由病案统计科统4 .病历保存年限；门(急)诊病历保存时间自 患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历 永久保存。(三)病历的使用1 .患者就诊时如需使用门诊病历或住院病历， 应当统一由本院工作人员将所需病历送达其就诊 科室。(1)门诊病人挂号后，门诊病历由挂号人员送达 其就诊科室。(2)门诊病人需转科治疗时应由所在科室指定专 人将病历送达其转诊科室。(3)门诊诊疗

29、活动结束后24小时内，挂号室人 员应当在科室指定专人的配合下负责将门诊病历 收回门诊病案室统一保管。(4)住院病人在门诊就诊时应由所在病区指定专 人将其住院病历送达就诊科室弁及时收回O2 .病历资料一律不得外借。(1)本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需 借阅病历资料者必须按照相关科室(如病案统计 科、放射科)“病历资料借阅管理规定”办理借 阅手续，阅后及时送还。(2)非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因 需查阅病历资料者，需持单位介绍信以及本人有 效身份证明，经医务处同意后通知病案统计科办 理查阅手续，阅后当即归还。(3)病历资料中有关患者个人隐私不得泄露。3.任何人不得私自保存、涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺和窃取病历，一经发现严肃处理。凡 因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有 关法律责任。(四)其他病历资料的管理1