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辐射安全许可证部分终止申请表申请文号：受理编号：批准文号：粤环辐审号单位名称(盖章)地址证书编号发证日期年月日法定代表人证件类型号码原许可活动种类和范围部分终止后的活动种类和范围经办人电话辐射安全许可证正、副本附 件其他环保部门意见: 同意部分终止 不同意部分终止（另附理由）(盖章 )经办人：日期：填表说明：1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。2. 部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。附件：部分终止活动种类和范围（一）放射源总活度 ( 贝可 )/序号核素 类别 活动种类活度（贝克）×枚数部分终止活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号工作场所名称场所日等效最大年最大用量核素操作量 (贝可 )活动种类等级(贝可)部分终止活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类

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