口腔种植病历模板草资料

1、口腔种植病历模板（草）精品文档卡号：病历号：XXX医院口腔种植病历姓名：性别：由生年月：职业：工作单位：家庭住址：电话：|B箱：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）首诊医生：首诊日期：种植部位：手术医生：于术日期：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档诊疗经过索引就诊日期就诊内容医师收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档术前检查情况希望改善美观效果口不愿磨削天然牙患者要求种植修复的主要原因希望把义齿做成固定的希望改善发音效果全身状况心血管：口心脏病口血压内分泌：口甲状腺功能异常口糖尿病骨病：口炎症口肿瘤或囊肿传染病：口结核AIDS习惯：吸烟饮酒病史：手术史药物过敏史用药史：口抗

2、凝药口激素其他：口无启希望改善义齿的咀嚼效果口血液疾病肾上腺皮质功能口骨质疏松口肝病夜磨牙放化疗史抗骨质疏松药签字：专科检查:口腔卫生：口良中咬合分析：正常牙合深覆牙合口深覆盖反牙合开牙合口对刃牙合开口度：口正常过大口过小牙体：幽齿口根尖炎残根阻生牙牙折其他牙周：口牙龈炎口牙周炎（一）松动牙：I度II度m度笑线：口低位口中位口高位收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档颍下颌关节：口疼痛口弹响其他牙缺失的部位及时间：牙缺失的原因：先天缺失口幽病外伤口牙周病月中瘤或囊月中曾修复的种类：可摘局部义齿口固定义齿口全口义齿口未修复拟种植部位：种植区情况:术前牙周治疗:口是否X线检查：口牙片口曲断C

3、T骨密度：口良好口疏松牙位间隙河里附着者艮邻牙牙根垂直近远中高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区手术模板：口有口无治疗计划：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档医生签名种植I期手术种植方式：口即刻早期周（月、日）延期囿（月、年）切口方式：口微创UH形口角形口梯形口一字形口其它牙槽崎黏膜厚度：mm牙槽骨质地分类：口1类口!类!类!¥类附加手术：口位点保留GBR骨劈开口骨挤压环状植骨Onlay内提升外提升软组织移植其它收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档种植体系统：CStraumannCCamlogCNobleEAnkylosEBiconmsstemCDentiu

4、mCBLBCABTCDENTISCASTRACWEGOCThommen小它牙位种植系统种植体型号(mm)植入扭力，-1、(Ncm)种植体稳定系数(ISQ)覆盖螺丝或愈合基台附加手术是否即刻修复手术照像：口无口有术后用药：口抗生素漱口药无术后拍片：口牙片口曲断UCT手术医师：助手手术日期：开始时间：年月曰W分结束时间：年月曰W分手术记录：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档种植I期术后就诊记录就诊日期：主诉：检查：处理：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档种植n期手术就诊日期时间：年B0w分种植体愈合时间：种植体覆盖情况：口埋伏口部分暴露完全暴露附着龈情况：术前拍片：口牙片口曲面

5、断层UCT牙位切口方式愈合基台类型照像：无口有术后用药：口无口漱口水口抗生素n期术后就诊记手术医师:录收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档就诊日期：主诉：检查：处理：修复治疗印模临时义齿：口无口有：类型戴时间W、月）修复义齿设计：口单冠口联冠口种植体固定桥口覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：口金属口烤瓷口全瓷口其它取模照像：口无口有比色：医师：取模日期：年月日戴牙种植基台位置：长轴偏向：口合适口其它基台旋入扭力：（Ncm-1）口敲击位置偏向：口适中口其它义齿就位情况：口稳定性：口边缘密合性：义齿固位方式：口粘结固位口螺丝固位固位效果：义齿悬臂情况：口近中口远中口

6、无收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档修复后照像：口无口有修复后拍片：口无口有模型照像：口无口有牙位黏膜厚度（mm）龈乳头附着龈基台类型（H、G/H、角度）基台边缘基台磨除咬合医师戴牙日期修复后并发症复诊时间：年0_版分修复后时间：并发症类型：口种植体（松动、折断） 基台松动口基台固定螺丝（松动、折断） 修复体螺丝（松动、折断） 修复体材料脱落（崩瓷、崩塑） 修复体松脱 牙周红肿、溢脓口种植体周围炎 其他拍片：口牙片口曲面断层UCT收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档照像：口无口有并发症原因分析：处理方法:医师：复诊（第一次）复诊时间：修复后时间：检查项目：1 .植体有无松动：

7、口不松动松动2 .种植牙邻牙牙位i.菌斑指数（PLIii.探诊深度（PD）/mmiii.出血指数（BI）3 .种植牙与邻牙邻接情况：良好口食物嵌塞：4 .咬合情况：i.检查方法ii.早接触iii.咬合干扰iv.烤瓷冠崩瓷咬合纸法|口丁-scan咬合力仪口有口无有口无口有口无5 .软组织美学：口牙龈颜色异常口牙龈质地异常收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档牙位iii.牙间乳头Jemt评分iv.牙龈附着水平MDMPL基准线/mmDPL基准线/mmFGL基准线/mm口0口1口234012346.患者评价:i.咀嚼能咬硬物口一般口软食口不能咬物原因：ii.舒适度口舒适口一般口不舒适原因：iii

8、.美观度口美观口一般不美观原因：iv.满意度很满意口满意口一般不满意原因：口非常不满意7.拍片：口牙片口曲面断层UCT8.照像：口无口有医师：种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植收费主要分为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：月中胀、疼痛、局部（须部、下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤

9、血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不开车，术后一周内不做剧烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。7、我同意医生为我制定治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。8、我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确的刷牙方法，定期进行口腔保健。10、我同意将我

10、的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有牙龈退缩、种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的可能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。13、医生已告诉我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并按照治疗要求进行复查的患者，若种植体植入年内（植体）出现松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。14、医生已告诉我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在一年内出现松动脱落，则免费进行再次种植治疗。收集于

11、网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需两次进行植骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。16、医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括：非种植区域的拔牙术；牙体牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正防外科治疗。18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥、总义齿的（上部结构）免费保修期为一年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费，只有少部分费用可以使用山东省医保及xx市医保且不

12、纳入统筹。20、治疗设计、治疗计划及治疗过程中可能涉及的主要费用：上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并接受以上治疗设计、治疗计划及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗计划及费用也可能因病情的变化而变化。医生签名：时间：年月0肢分收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档患者签名：时间：年月0肢分收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档医用高值耗材使用知情同意书病人姓名性别年龄岁，于年一月日，在我院种植中心诊疗，诊断为。因种植修复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后产品生产厂家销售厂家勾选项Straumnn（例）王MiInstituteStraumannAG山东瑞康德一医疗器械有限公司登腾（例）韩国DentiumCo.Ltd山东瑞康德一医疗器械有限公司Bio-oss（例）王MiGeistlich山东瑞康德一医疗器械有限公司收集于网络，如有侵