鼻咽癌靶区勾画

1、安徽省合肥市解放军第安徽省合肥市解放军第105105医院医院 桂东桂东2017.04鼻咽癌调强放疗靶区勾画鼻咽癌调强放疗靶区勾画 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备 三、相关解剖三、相关解剖 四、示例四、示例二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备二、肿瘤特点：二、肿瘤特点： 病史、病理、分期、转移途径病史、病理、分期、转移途径记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置向前上方筛窦、眼眶及球后 向上方向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等向后外方动脉鞘区向后上

2、方枕骨斜坡 后颅窝肿块肿块肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体三、相关解剖三、相关解剖p鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽p成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm21.前段前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制2.后段后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动鼻咽鼻咽解剖1.1.前壁前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦2.2.后壁后壁紧邻第一、

3、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常3.3.上壁上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状4.4.下壁下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常5.5.侧壁侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经鼻咽周围结构鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽

4、癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状T1WIT1WIC视交叉视交叉颈内颈内A垂体柄垂体柄蝶窦蝶窦卵圆孔卵圆孔下颌下颌N胼胝体胼胝体侧脑室侧脑室7.7.下下：翼腭管-腭大、小孔-口腔翼腭窝与颅底下颌骨冠突下颌骨冠突 下颌骨髁突颈部下颌骨髁突颈部 乳突乳突 枕髁枕髁 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 1 下颌骨髁突下颌骨髁突乳突乳突 枕髁枕髁 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 2 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 乳突乳突 枕骨（基底部和枕髁）枕骨（基底部和枕髁） 翼突翼突 翼板翼

5、板 茎突茎突 Image 3 翼腭窝翼腭窝 （左）蝶棘（左）蝶棘颧骨颧骨枕乳缝枕乳缝 茎突基底部茎突基底部 枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡） 翼突翼突 翼板翼板 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘颧弓颧弓Image 4 枕鳞枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 颧面孔颧面孔枕乳缝枕乳缝 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45角倾斜 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 与垂体、脑干、第38对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切鼓乳裂鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡） 卵圆孔卵圆孔 舌下神经

6、管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘枕鳞枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 枕乳缝枕乳缝 Image 5 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部）颞骨（鼓部和岩部）斜坡（枕骨段）斜坡（枕骨段） 卵圆孔卵圆孔 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶腭孔蝶腭孔 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 颈动脉管外口颈动脉管外口破裂孔破裂孔Image 6 颈静脉孔颈静脉孔岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 鳞部岩部鼓部卵圆孔卵圆孔 枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶） 翼腭窝翼腭窝 蝶骨大翼蝶骨大翼 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管破裂孔破裂孔Im

7、age 7 颈静脉孔衍化为乙状窦颈静脉孔衍化为乙状窦枕鳞枕鳞 岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂斜坡斜坡鼓鳞裂鼓鳞裂圆孔圆孔 枕骨颈静脉结节枕骨颈静脉结节蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管下颌窝（顶）下颌窝（顶）Image 8 岩枕裂岩枕裂 颧蝶缝颧蝶缝 鼓鳞裂鼓鳞裂中耳中耳眶下裂眶下裂 颈动脉管颈动脉管耳蜗基底转耳蜗基底转 Image 9 中耳中耳眶上裂和眶下裂移行处眶上裂和眶下裂移行处 耳蜗耳蜗Image 10 中耳中耳眶上裂和眶下裂移行处眶上裂和眶下裂移行处 内听道内听道耳蜗（含外半规管）耳蜗（含外半规管）Image 11 眶上裂眶上裂内听道内听道视神经管视神经管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管

8、内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经 中耳中耳耳蜗（含后半规管）耳蜗（含后半规管）Image 12 眶上裂眶上裂（外）卵圆孔（外）卵圆孔 翼腭窝翼腭窝 （外）棘孔（外）棘孔（外）颈动脉管外口（外）颈动脉管外口（内）破裂孔（内）破裂孔（外）颈静脉孔（外）颈静脉孔（后）岩枕裂（后）岩枕裂 （前）岩蝶裂（前）岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 颞骨岩尖岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征 海绵窦（鞍旁结构）海绵窦（鞍旁结构）颅神经经经经管颅神经综合征1.眶上裂综合

9、征眶上裂综合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、 V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛2.眶尖综合征眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 颅神经麻痹及头痛3.垂体蝶窦综合征垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦， III、 IV、 VI颅神经先受累，继而 V1和 I

10、I颅神经损伤致失明4.岩蝶综合征岩蝶综合征 又名海绵窦综合征海绵窦综合征或破裂孔综合征破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1、 III、 IV、 II颅神经麻痹5.颈静脉孔综合征颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X 、 X、 XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛6.舌下神经孔症状舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响

11、说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧1咽后间隙（咽后间隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中 2咽旁间隙（咽旁间隙（parapharyngeal space）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区颈动脉鞘

12、区 ）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙和咽旁间隙咽粘膜间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙咽粘膜间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙咽后淋巴结咽颅底筋膜RTOG标准标准 Gregoire V, Radiother Oncol, 2003,69:227-236 IAIAn上界上界 颏舌骨肌颏舌骨肌n下界下界 颈阔肌颈阔肌n前界前界 颏联合颏联合n后界后界 舌骨体舌骨体n内界内界 二腹肌前腹二腹肌前腹 内侧缘之间内侧缘之间n外界外界 二腹肌前腹二腹肌前

13、腹 内侧缘内侧缘 IBIBn上界上界 下颌下腺上极下颌下腺上极 或茎突内侧下极或茎突内侧下极 n下界下界 颈阔肌颈阔肌 n前界前界 颏联合颏联合 n后界后界 下颌下腺后缘下颌下腺后缘 n内界内界 二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘n外界外界 下颌骨基部、颈阔下颌骨基部、颈阔肌肌 IIAIIAn上界上界 C1C1下下n下界下界 舌骨体下舌骨体下 n前界前界 下颌下腺后缘下颌下腺后缘n后界后界 颈内静脉后方颈内静脉后方n内界内界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘n外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘 IIBIIBn上界上界 C1C1下下n下界下界 舌骨体下舌骨体下n前界前界 颈内静脉后方颈内静脉后方 n后

14、界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n内界内界 椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘n外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘 III III n上界上界 舌骨下舌骨下 n下界下界 环状软骨下环状软骨下n前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘n后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n内界内界 颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘n外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘 IVIVn上界上界 环状软骨下环状软骨下n下界下界 锁骨上缘锁骨上缘 n前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘 n后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n内界内界 颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘n外界外界 胸锁乳突肌内缘

15、胸锁乳突肌内缘 VBVBn上界上界 舌骨舌骨n下界下界 环状软骨下环状软骨下n前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VIVIn上界上界 环状软骨下环状软骨下n下界下界 锁骨水平锁骨水平 n前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘 n后界后界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘n内界内界 二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间n外界外界 颈总动脉内缘颈总动脉内缘 胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘 咽后淋巴结咽后淋巴结n上界上界 颅底颅底n下界下界 舌骨体上舌骨体上 n前界前界

16、 腭帆提肌腭帆提肌 n后界后界 椎前肌椎前肌 （头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）n内界内界 中线中线n外界外界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘 淋巴引流区淋巴引流区 II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括Ib）淋巴引流区淋巴引流区 II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）IIAIIB四、示例四、示例( (来源福州肿瘤医院来源福州肿瘤医院) )IMRT目的? IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量区，? 应该尽可能地缩小照射范围? 减少并发症，降低急慢性副反应发生率SJ Lin , IJROBP,2009 注注 意意 !v 临床上由于某种原因不能确定临床上

17、由于某种原因不能确定CTVCTV时，不能靠扩大时，不能靠扩大 PTVPTV来解决临床不明因素。来解决临床不明因素。v不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差不同。不同。处方剂量规定处方剂量规定 95%的的PTV接受的最低吸收剂量接受的最低吸收剂量 PTV接受接受105%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20% PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量的处方剂量 RTOG 0225 RTOG 0225 靶区定义靶区定义

18、n CTV-70CTV-70： 包括包括MRIMRI所见的所见的GTVGTV n CTV-59.4 CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、 颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后腔上颌窦后1/3 1/3 n GTV-n GTV-n： 任何淋巴结超过任何淋巴结超过1Cm1Cm或中心坏死或中心坏死。 n CTVCTV CTV 70 CTV 70 GTV GTV CTV59.4 CTV59.4 高危淋巴引流区高危淋巴引流区 CTV50.4 CTV50.4 低危淋巴引流区低危淋巴引流区 RTOG 0225 R

19、TOG 0225 关键器官勾画关键器官勾画n 关键器官：关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉脑干、脊髓、视神经、视交叉、 腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、 皮肤、部分舌皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、下颌骨、眼睛、 晶体、脑、声门。晶体、脑、声门。n脊脊 髓：髓：勾画扩边勾画扩边5mm5mmn脑干视交叉：脑干视交叉：勾画扩边勾画扩边1mm1mm 脑干、视神经视交叉脑干、视神经视交叉54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1脊髓脊髓45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3 （使用1取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节下颌和颞合关节70Gy 或者 大于75Gy的体积小

20、于1 cm3颞叶颞叶60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3腮腺腮腺1）平均剂量26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积20Gy；3）或者至少有50的体积30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量 舌舌55Gy55Gy或者小于或者小于1 1PTVPTV超过超过65Gy65Gy内耳内耳/ /中耳中耳平均剂量低于平均剂量低于50Gy50Gy眼球眼球平均剂量低于平均剂量低于35Gy35Gy晶体晶体尽可能低尽可能低声门、喉声门、喉平均剂量低于平均剂量低于45Gy45GyGTV勾画结合CT/MRI 图象融合G

21、TV、CTV1定义GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）CTV2 定义范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、 翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间 隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。如病变超过以上结构则定义为GTV+10mmT2患者 8个层面图示筛窦海绵窦颅底鼻咽顶部鼻咽中上部鼻咽中部鼻咽中下部鼻咽底部图一筛窦层面前界 后鼻孔前5mm后界 筛窦后壁侧界 筛窦外侧壁图二 海绵窦层面前

22、界 后鼻孔前5mm后界 蝶窦后壁侧界 海绵窦外侧，后部包进颈内动脉图三颅底层面前界 后鼻孔前5mm后界 斜坡前部1/3侧界 翼腭窝外侧沿翼板、卵圆孔外侧、破裂孔后方到斜坡图四鼻咽顶部层面前界 后鼻孔5mm后界 斜坡或C1前部1/3侧界 翼腭窝外侧沿翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C1图五鼻咽中上层面前界 翼突前方后界 斜坡或C1前部1/3侧界 翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C1图六鼻咽中部层面前界 软腭中部到翼突前方后界 C1前部1/3侧界 翼外板到茎突，沿后内侧到C1图七鼻咽中下层面前界 悬雍垂中间后界 C2前部1/3侧界 翼内肌内侧、茎突内侧图八鼻咽底部层面前界 悬雍垂中间后界 C2前部

23、1/3侧界 翼内肌内侧T3患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm = CTV2图 1图 2图 3图 4图 5图 6图 7图 8图 9图 10图 11图 12图 13图 14T4患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm = CTV2图 1图 2图 3图 4图 5图 6图 7图 8图 9图 10图 11图 12图 13图 14图 15图 16图 18图 17图 20图 19图 22图 21福建省肿瘤医院与RTOG的CTV-2 差别低危临床靶体积蝶窦筛窦鼻腔上颌窦斜坡咽后淋巴结引流区福建省肿瘤医院底壁 (蝶窦受侵时包括全部蝶窦)后组后鼻孔前5mm后壁前5mm前1/3内侧组从颅底至颈2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘RTOG 0225底壁-后1/3后1/3全