山西省食品生产加工小作坊生产许可证

1、山西省食品生产加工小作坊生 产许可证山西省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请生产品种申请人名称生产地址联 系 人联系电话 传真申请日期 年 月 日首次申请 延续换证 变更 注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂 改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预 先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门 公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品 种规定填写。5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。6. 申请人提交本申请书一式 2 份。7申请生产许可证变更时，只填写变更

2、部分内容。食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录1、申请人陈述2、申请人基本条件和申请生产食品情况表3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表5、申请人在岗的从业人员一览表6、申请人各项食品安全管理制度清单1、申请人陈述1、本申请人小作坊名称已经预先核准、登记注册。附有效 期内名称预先核准通知书或营业执照复印件 2 份。2、本申请人已组成治理结构。3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规 定，附生产场所及其周围环境平面图、 生产场所有权使用证明材料各 2 份。4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间 设备布局图 2

3、份。5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2 份。7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加 工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各 2 份。8、本申请人自愿签署并履行浙江省食品生产加工小作坊质量 安全承诺书，附承诺书 2 份。本申请人承诺： 愿意对申请材料内容真实性负责， 并承担相应的 法律责任。申请人签名 / 盖章：年月日2、申请人基本条件和申请生产食品情况表申 请 人 基 本 条 件申请人名称生或产预许核可 证编号（换证申请和变更申请时填写）生产场所业主地或址负经济性质营业责 从业编执人照组织

4、机构人号员代生码产证地编点占地数面积米2建成筑时面间积年设计能吨年实际产米吨申请生产食品情况产 品力品 种 明细量执行食品 安全标准所在地乡镇（街道）意见：受理申请意见：县（市、区）食品药品监督部门发证 （审查） 意见：年 月 日（印章）3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序设施备名设称规型格号数 量安装使用场所生日产期完状好态购置或 租用日 期，购 置资产 证明或 租用证 明4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类 别序 号名 称型 号 规 格精 度 等 级数量检 定 有 效 期使用 场所生产厂 及国别生产 日期自 行 购 置 的 仪 器、 设 备5、申请人在岗的从业人员一览表

5、序姓名身份证号性年职务职称文化负责号别龄程 度、 专业领域 工序6、申请人各项食品安全管理制度清单序号食品安全管理制度目录相应文本编号山西省食品生产加工小作坊质量安全承诺书为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、 条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合国家食品 安全标准的规定，郑重承诺如下：一、严格遵守食品安全法 、山西省实施 <食品安全法 > 办法等法律法规。二、内外环境、场所设施、生产条件、从业人员等符合有关 保证食品安全的要求。三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和 国家食品安全标准规定， 不使用非食品原料， 不滥用食品添加剂， 不使用回收食品加工食品。四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、 不以假充真，生产加工的食品符合有关国家食品安全标准的规 定。五、不伪造食品标识，不冒用