《基础护理学》第八章 生命体征的观察与护理(155P)

1、第八章第八章 生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理课程内容课程内容 第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理 第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理 第三节第三节 血压的观察与护理血压的观察与护理 第四节第四节 呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理生命生命体征体征v体温体温 （T T）v脉搏（脉搏（P P）v呼吸（呼吸（R R）v血压（血压（BPBP）第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理一、正常体温的生理变化一、正常体温的生理变化二、异常体温的观察与护理二、异常体温的观察与护理三、体温的测量三、体温的测量第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理v体温体温又称体核温

2、度，是指又称体核温度，是指身体内部身体内部胸腔、腹腔胸腔、腹腔和中枢神经的温度和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高特点：稳定；较皮肤温度高v皮肤温度皮肤温度又称体表温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度特点：稳定性差；低于体核温度一、正常体温的生理变化一、正常体温的生理变化（一（一) )体温的产生及生理调节体温的产生及生理调节v体温的形成体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生而产生v产热与散热产热与散热v体温的调节体温的调节（二）正常体温及生理变化（二）正常体温及生理变化产热与散热产热与散热v产热过程产热过程（机体细胞新陈代谢的过程）

3、（机体细胞新陈代谢的过程） 化学方式产热化学方式产热(1)(1)成年人以战栗产热为主成年人以战栗产热为主(2)(2)非战栗产热对新生儿尤为重要非战栗产热对新生儿尤为重要产热器官：产热器官：肝脏、骨骼肌肝脏、骨骼肌产热的主要方式：食物氧化、骨骼肌运动、产热的主要方式：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等产热与散热产热与散热v散热过程散热过程 物理方式散热物理方式散热散热器官：散热器官：v(1)(1)皮肤：主要散热器官，皮肤：主要散热器官，总散热量总散热量70%70%v(2)(2)呼吸：呼吸： 29%29%v(3)(3)排泄（尿、粪）：排泄（尿、粪

4、）：1%1%产热与散热产热与散热v散热方式散热方式辐射、传导、对流、蒸发辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式蒸发就成为人体唯一的散热形式体温的调节体温的调节v自主性自主性体温调节（生理性）体温调节（生理性）v行为调节行为调节自主性体温调节自主性体温调节v温度感受器温度感受器外周温度感受器外周温度感受器(1)(1)热感受器热感受器(2)(2)冷感受器冷感受器中枢

5、温度感受器中枢温度感受器(1)(1)热敏神经元热敏神经元(2)(2)冷敏神经元冷敏神经元v体温调节中枢体温调节中枢下丘脑前部（下丘脑前部（散热散热中枢中枢）下丘脑后部（下丘脑后部（产热产热中枢中枢）行为调节行为调节v是人类有意识的行为活动是人类有意识的行为活动v通过机体在不同环境中的姿势和行为改通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到调节体温的目的变而达到调节体温的目的v以自主性体温调节为基础，是对自主性以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充体温调节的补充 （二）正常体温及生理变化（二）正常体温及生理变化 1 1、正常体温正常体温 2 2、生理变化生理变化正常体温正常体温成人正常体

6、温部位平均温度正常范围口温口温37.037.036.336.337.237.297.397.399.099.0肛温肛温37.537.536.536.537.737.797.797.799.099.0腋温腋温36.536.536.036.037.037.096.896.898.698.6换算公式：换算公式：9/59/53232 (32)32)5/95/9生理变化生理变化v昼夜昼夜周期性波动，清晨周期性波动，清晨2 26 6时最低，午后时最低，午后2 26 6时最高时最高v年龄年龄儿童、青少年的体温高于成年人儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是

7、早产儿新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的，易受环境温度的影响而变化影响而变化生理变化生理变化v性别性别女性稍高于男性女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高即排卵后体温升高v活动活动肌肉剧烈活动可增加产热肌肉剧烈活动可增加产热v药物药物v其它其它二、异常体温的观察与护理二、异常体温的观察与护理（一）体温过高（一）体温过高（二）体温过低（二）体温过低（一）体温过高（一）体温过高v体温过高体温过高( (发热发热) )由于致热原作用于体温调节中枢或体温调由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增

8、加而散节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围，称体温热减少，导致体温超过正常范围，称体温过高过高原因原因 (1)(1)感染性感染性 (2)(2)非感染性非感染性发热程度的判断发热程度的判断 以口腔温度为例以口腔温度为例低热低热37.337.338.038.0 （99.199.1100.4100.4）中等热中等热38.138.139.039.0 （100.6100.6102.2102.2）高热高热39.139.141.041.0 （102.4102.4105.8105.8）超高热超高热41.041.0以上以上（105.8105.8以上）以上）发热的临床过程发热的临床过程

9、v发热过程的三阶段发热过程的三阶段：体温上升期体温上升期高热持续期高热持续期退热期退热期体温上升期体温上升期v特点：特点：产热产热 散热散热v表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战、战、 疲乏不适疲乏不适v方式方式 骤升：数小时内升至高峰骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰在数天内升至高峰 见于伤寒等见于伤寒等 高热持续期高热持续期v特点：特点：产热和散热在较高水平趋于平产热和散热在较高水平趋于平衡衡v表现：表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼

10、吸脉搏加快；头痛、头晕、食欲不振、全吸脉搏加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；重者谵妄、昏身不适、软弱无力、尿少；重者谵妄、昏迷迷退热期退热期v特点：特点：散热散热 产热产热v表现：表现：大量出汗、皮肤潮湿大量出汗、皮肤潮湿v方式方式骤退：数小时内降至正常骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常渐退：数天内降至正常常见热型常见热型v稽留热（稽留热（jpg）定义：体温持续在定义：体温持续在39394040，达数天或数，达数天或数周，周，2424小时波动范围不超过小时波动范围不超过11见于肺炎球菌性肺炎、伤寒见于肺炎球菌性肺

11、炎、伤寒常见热型常见热型v弛张热（弛张热（jpg） 定义：体温在定义：体温在3939以上以上, ,但波动幅度大，但波动幅度大，2424小时内温差达小时内温差达22以上以上, ,最低体温仍高于最低体温仍高于正常水平正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病见于败血症、风湿热、化脓性疾病常见热型常见热型v间歇热间歇热 ( (jpgjpg ) ) 定义：体温骤然升高至定义：体温骤然升高至3939以上，持续数以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即经过一个间歇，又反复发作，即高热和正高热和正常体温交替出现常体温交替出现见于疟疾见于

12、疟疾常见热型常见热型v不规则热不规则热( (jpgjpg) ) 定义：体温在定义：体温在24h24h中变化不规则，且持续中变化不规则，且持续时间不定时间不定见于流行性感冒、癌性发热见于流行性感冒、癌性发热体温过高的护理体温过高的护理v护理措施：护理措施： （1 1）给予降温（物理降温和药物降温）。）给予降温（物理降温和药物降温）。降温后降温后3030分钟测体温并记录；分钟测体温并记录；（2 2）高热者绝对卧床休息，低热者减少活）高热者绝对卧床休息，低热者减少活动，保持室温适宜，环境安静，空气流动，保持室温适宜，环境安静，空气流通；通；（3 3）高热量、高蛋白、高维生素、易消化）高热量、高蛋白、

13、高维生素、易消化的流质或半流质食物，多饮水，每日的流质或半流质食物，多饮水，每日25003000 ml25003000 ml；（4 4）做好口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、）做好口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染防止口腔感染（5 5）加强皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及）加强皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，防止受凉，预防压疮等；时更换衣服、床单，防止受凉，预防压疮等；（6 6）做好安全护理，防止坠床、舌咬伤）做好安全护理，防止坠床、舌咬伤（7 7）心理护理：解除身心不适，满足合理要）心理护理：解除身心不适，满足合理要求；求；（8 8）加强病情观察：监测生命体征、伴随症）

14、加强病情观察：监测生命体征、伴随症状、治疗效果，每状、治疗效果，每4 4小时测量体温一次。小时测量体温一次。（9 9）做好健康教育）做好健康教育（二）体温过低（二）体温过低v由于各种原因引起的产热减少或散热增加而由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围称为体温过低致体温低于正常范围称为体温过低v体温低于体温低于3535称为体温不升称为体温不升v原因原因散热过多散热过多产热减少产热减少体温调节中枢受损或发育不完善体温调节中枢受损或发育不完善（二）体温过低（二）体温过低v临床分度临床分度轻度：轻度：32323535（89.689.695.095.0 F F）中度：中度：303032

15、32（86.086.089.689.6 F F）重度：重度：3030（86.086.0 F F） 瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失致死温度：致死温度：23232525（73.473.477.077.0 F F）（二）体温过低（二）体温过低v临床表现临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂青紫、躁动不安、嗜睡、白冰冷、口唇耳垂青紫、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷意识障碍、甚至出现昏迷（二）体温过低（二）体温过低v体温过低的护理措施体温过低的护理措施保暖措施保暖措施 提高机体体温提高机体体温环境温度环境温度 2222242

16、4病因治疗病因治疗加强监测加强监测 生命体征生命体征 积极宣教积极宣教三、体温的测量三、体温的测量v体温计的种类与构造体温计的种类与构造水银体温计水银体温计(1) (1) 口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 (2) (2) 摄氏体温计和华氏体温计摄氏体温计和华氏体温计 三、体温的测量三、体温的测量v体温计的种类与构造体温计的种类与构造电子体温计电子体温计（1 1）采用电子感温探头测量体温，测得的）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示温度值直接由数字显示（2 2）医院用电子体温计）医院用电子体温计（3 3）个人用电子体温计）个人用电子体温计三、体温的测量三、体温的测量v体温计的种类

17、与构造体温计的种类与构造可弃式体温计可弃式体温计 （1 1）单次使用）单次使用（2 2）其构造为一含有对热敏感的化学指）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度色，显示所测温度三、体温的测量三、体温的测量v体温计的种类与构造体温计的种类与构造感温胶片感温胶片（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围能用于判断体温是否在正常范围（2）适

18、用于小儿）适用于小儿三、体温的测量三、体温的测量v体温计的检查体温计的检查检查目的：保证体温计的准确性检查目的：保证体温计的准确性检查时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后检查时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后检查方法：体温计水银甩在检查方法：体温计水银甩在3535以下以下, ,同一时间同一时间放入已测好的放入已测好的4040以下水中以下水中, ,3 3分钟分钟后检视，若误后检视，若误差差0.20.2，水银自动下降，水银自动下降，或或玻璃管有裂缝玻璃管有裂缝, ,不不能使用能使用三、体温的测量三、体温的测量v体温计的消毒体温计的消毒消毒目的：防止交叉感染消毒目的：防止交叉感染消毒时间：体温

19、计测量体温后消毒时间：体温计测量体温后 消毒方法：水银体温计消毒法消毒方法：水银体温计消毒法 三、体温的测量三、体温的测量v体温测量的方法体温测量的方法【目的】【目的】判断体温有无异常判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断协助诊断, ,为预防、治疗、康复、护理提供为预防、治疗、康复、护理提供依据依据三、体温的测量三、体温的测量【评估】【评估】1、病人的年龄、性别、病情、意识、治、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等。疗等。2、影响体温测量准确性的因素。、影响体温测量准确性的因素。3、病人的心理状态、合作程度。、病人的心理状态、合作程度。

20、三、体温的测量三、体温的测量【计划】【计划】操作者操作者准备准备用物准备用物准备病人准备病人准备环境准备环境准备三、体温的测量三、体温的测量测量体温的方法测量体温的方法【操作步骤操作步骤】口温口温腋温腋温 肛温肛温部位部位 舌下热窝舌下热窝腋窝正中腋窝正中 直肠直肠 方法方法 闭口鼻呼吸闭口鼻呼吸屈臂过胸屈臂过胸润滑肛表插入润滑肛表插入肛门肛门3 34cm4cm时间时间 3 3分钟分钟 1010分钟分钟 3 3分钟分钟三、体温的测量三、体温的测量【注意事项注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在体温计是否完好，水银柱是否

21、在3535以下以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测量口温手术、张口呼吸者禁忌测量口温腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测量肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测量腋温腋温直肠或肛门疾患或手术、腹泻、心肌梗死者直肠或肛门疾患或手术、腹泻、心肌梗死者禁忌测量肛温禁忌测量肛温【注意事项注意事项】避免影响体温测量的各种因素。如运动、进避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情

22、况应休息若有上述情况应休息3030分钟后再测量分钟后再测量若患者不慎咬破口温计，首先应及时清除玻若患者不慎咬破口温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出可服用粗纤维食物，加速汞的排出婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外护，防止意外发现体温与病情不符时，重新监测，必要时发现体温与病情不符时，重新监测，必要时做肛温和口温对照复查做肛温和口温对照复查甩体温计用腕部力量，不能触及他物；不可甩体温计用腕部力量，不能触及他物；不可将体温计放在热水中清洗；用离心机甩体温

23、将体温计放在热水中清洗；用离心机甩体温计应先消毒后再放入计应先消毒后再放入三、体温的测量三、体温的测量【健康教育健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性向患者及家属解释体温监测的重要性, ,指导正确测量体温的方法，以保证测量结果指导正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力温过低的护理指导，增强自我护理能力第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化二、异

24、常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的观察与护理三、脉搏的测量三、脉搏的测量脉搏的定义脉搏的定义v脉搏脉搏：在每个心动周期中，动脉内的压在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为搏动，称为动脉脉搏简称脉搏。动脉脉搏简称脉搏。一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化（一）脉搏的产生（一）脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动，引起心脏收缩。心脏窦房结发出兴奋冲动，引起心脏收缩。当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩主动脉内

25、压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。伏搏动形成动脉脉搏。一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化（二）正常脉搏的生理变化（二）正常脉搏的生理变化脉率脉率脉律：指脉搏的节律性；正常脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，跳动均匀，间隔时间相等间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常感觉；正常强弱相同强弱相同动脉壁的情况：正常动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，管壁光滑、柔软，有弹性有弹性脉

26、率脉率v指每分钟脉搏搏动的次数指每分钟脉搏搏动的次数( (频率频率) )v 正常情况正常情况6060100 100 次次/ /分分脉率和心率一致脉率和心率一致脉率脉率v影响脉率的因素影响脉率的因素年龄年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加年时轻度增加 性别：女性稍快于男性（性别：女性稍快于男性（5 5次次/ /分分) ) 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪活动、情绪 饮食、药物饮食、药物二、异常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的观察与护理( (一一) )异常脉搏的观察异常脉搏的观察脉率异常脉率异常 节律异常节律异常 强弱

27、异常强弱异常 动脉壁异常动脉壁异常 脉率异常脉率异常v心动过速心动过速(速脉速脉) 成人脉率成人脉率100 100 次次/ /分分见于发热、甲状腺功能见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不亢进、心衰、血容量不足足一般体温每升高一般体温每升高11，成人脉率增加成人脉率增加1010次次/ /分分, ,儿童增加儿童增加1515次次/ /分分v心动过缓心动过缓( (缓脉缓脉) ) 成人脉率成人脉率60 60 次次/ /分分见于颅内压增高、房见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸能减退、阻塞性黄疸节律异常节律异常v间隙脉间隙脉 指在一系列正常规则的脉搏中指在一系列正常

28、规则的脉搏中, ,出现一出现一次提前而较弱的脉搏次提前而较弱的脉搏, ,其后有一较正常其后有一较正常延长的间隙延长的间隙( (代偿间隙代偿间隙) )二联律：每隔一个正常搏动后出现一次二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩提前收缩三联律：每隔二个正常搏动后出现一次三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩提前收缩见于各种器质性心脏病见于各种器质性心脏病节律异常节律异常v脉搏短绌脉搏短绌指指单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则特点：心律完全不规则 心率快慢不一心率快慢不一 心音强弱不等心音强弱不等见于心房纤颤见于心房纤颤强弱异常强弱异常v洪脉洪脉特点：特点：脉搏强而

29、大脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全v细脉或丝脉细脉或丝脉特点：特点：脉搏弱而小脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄瓣狭窄强弱异常强弱异常v交替脉交替脉指指节律正常节律正常，而，而强弱交替出现强弱交替出现的脉搏的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病见于高血压性心脏病、冠心病v水冲脉水冲脉脉搏脉搏骤起骤降骤起骤降，急促有力急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢见于主动脉瓣关闭不全、甲亢强弱异常强弱异常v奇脉奇脉指指吸气时脉搏明显减弱或消失吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎见于心包积液和缩窄性心包炎心

30、包填塞的重要体征之一心包填塞的重要体征之一动脉管壁异常动脉管壁异常v早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状v严重：动脉迂曲有结节严重：动脉迂曲有结节二、异常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的观察与护理（二）异常脉搏的护理（二）异常脉搏的护理 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应观察药物的治疗效果和不良反应休息与活动：休息与活动：氧疗：氧疗：准备急救物品和急救药物准备急救物品和急救药物健康教育健康教育三、脉搏的测量三、脉搏的测量（一）脉搏的测量部位（一）脉搏的测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉浅表、靠近骨骼

31、的大动脉常用部位常用部位 ：最常选择：最常选择桡动脉桡动脉三、脉搏的测量三、脉搏的测量（二）测量脉搏的方法（二）测量脉搏的方法【目的】【目的】 判断脉搏有无异常判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据供依据三、脉搏的测量三、脉搏的测量【评估】【评估】1、病人的年龄、病情、意识、治疗等。、病人的年龄、病情、意识、治疗等。2、影响脉搏测量准确性的因素。、影响脉搏测量准确性的因素。3、病人的心理状态、合作程度。、病人的心理状态、合作程度。三、脉搏的测量三、脉搏的测量【计划】【计划】操作者

32、操作者准备准备用物准备用物准备病人准备病人准备环境准备环境准备三、脉搏的测量三、脉搏的测量【操作步骤】【操作步骤】核对解释：核对解释：体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法方法：示指、中指、无名指触脉，示指、中指、无名指触脉，不用拇指不用拇指压力：压力：适中适中计数：计数：3030秒秒2 2，异常者测，异常者测1 1分钟分钟脉搏短绌脉搏短绌：2 2位护士测量位护士测量记录：先记录在记录本，再绘制在体温单记录：先记录在记录本，再绘制在体温单三、脉搏的测量三、脉搏的测量【注意事项注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较

33、强，易与患者的脉搏相混淆易与患者的脉搏相混淆测脉搏前病人如有剧烈运动、紧张、恐惧、测脉搏前病人如有剧烈运动、紧张、恐惧、苦恼等活动，应安静休息苦恼等活动，应安静休息20-30min20-30min再测再测为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况情况第三节第三节 血压的观察与护理血压的观察与护理一、正常血压的生理变化一、正常血压的生理变化二、异常血压的观察与护理二、异常血压的观察与护理三、血压的测量三、血压的测量基本概念基本概念v血压（血压（BPBP）：）：血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一

34、般所说的血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压血压是指体循环的动脉血压v收缩压收缩压(SBP)(SBP)：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值v舒张压舒张压(DBP)(DBP)：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值v脉压：脉压：收缩压与舒张压之差收缩压与舒张压之差v平均动脉压：平均动脉压： DBP+1/3脉压，脉压，1/3SBP +2/3DBP一、正常血压的生理变化一、正常血压的生理变化（一）血压的形成（一）血压的形成形成前提：足够量的血液充盈形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏收缩射

35、血，外周阻力基本因素：心脏收缩射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性重要作用：大动脉的弹性一、正常血压的生理变化一、正常血压的生理变化（二）影响血压的因素（二）影响血压的因素每搏输出量影响收缩压每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容积循环血量与血管容积 （三）正常血压及生理变化（三）正常血压及生理变化v 正常血压正常血压收缩压收缩压 9090139mmHg139mmHg（121218.5kPa18.5kPa）舒张压舒张压 606089mmHg 89mmHg （8 811.8kPa11.8

36、kPa）脉脉 压压 303040mmHg 40mmHg （4 45.3kPa)5.3kPa)换换 算算 kPakPa7.5 = 7.5 = mmHg mmHg ； mmHgmmHg0.13 = 0.13 = kPa kPa v生理变化生理变化 血压的生理变化血压的生理变化v年龄年龄随年龄的增长随年龄的增长, , 收缩压和舒张压均有增高收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著v性别性别 更年期前，女性血压低于男性更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小更年期后，差别较小v昼夜和睡眠昼夜和睡眠傍晚最高傍晚最高睡眠不佳，血压升高睡眠不佳，血压

37、升高血压的生理变化血压的生理变化v环境环境寒冷环境，血压略升高寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降高温环境，血压略下降v体位体位卧位坐位立位卧位坐位立位v身体不同部位身体不同部位右上肢高于左上肢（右上肢高于左上肢（5 510mmHg10mmHg）下肢血压高于上肢（下肢血压高于上肢（202040mmHg40mmHg）血压的生理变化血压的生理变化v运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等吸烟、饮酒、药物等二、异常血压的观察与护理二、异常血压的观察与护理（一）异常血压的观察（一）异常血压的观察高血压高血压 低血压低血压脉压异常脉压异常(1)(1)脉压

38、增大脉压增大(2)(2)脉压减小脉压减小高血压高血压v指指1818岁以上成年人收缩压岁以上成年人收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg v 高血压标准高血压标准 WHO/ISHWHO/ISH高血压分级高血压分级(1999(1999年年) ) 低血压低血压v血压血压低于低于909060mmHg60mmHg（12.012.08.0 kPa8.0 kPa）v见于大量失血、休克、急性心力衰竭等见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压异常脉压异常v脉压增大脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进静

39、脉瘘、甲状腺功能亢进v脉压减小脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭衰竭二、异常血压的观察与护理二、异常血压的观察与护理（二）异常血压的护理（二）异常血压的护理 密切观察病情密切观察病情休息与运动休息与运动 合理饮食合理饮食良好环境良好环境 健康教育健康教育三、血压的测量三、血压的测量v血压计的种类血压计的种类水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计电子血压计电子血压计v血压计的构造血压计的构造加压气球和压力活门加压气球和压力活门袖带袖带血压计血压计水银血压计水银血压计v又称汞柱血压计又称汞柱血压计v组成：组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分玻璃管、标

40、尺、水银槽三部分玻璃管管面上标有双刻度玻璃管管面上标有双刻度( (标尺标尺)0)0300mmHg(0300mmHg(040kPa)40kPa)最小分度值分别为最小分度值分别为2mmHg2mmHg或或0.5kPa0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连玻璃管下端和水银槽相连v优点优点测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂分易破裂无液血压计无液血压计v又称弹簧式血压计、压力表式血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计v外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值央有一指

41、针提示血压数值v优点：携带方便，但可信度差优点：携带方便，但可信度差电子血压计电子血压计v袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值到收缩压、舒张压、脉搏数值v优点：操作方便，不用听诊器，省略放气优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统系统, ,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差误差，但准确性较差（二）测量血压的方法（二）测量血压的方法【目的目的】判断血压有无异常判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功动态监

42、测血压变化，间接了解循环系统功能能协助诊断协助诊断（二）测量血压的方法（二）测量血压的方法【评估【评估】病人年龄、病情、治疗等情况病人年龄、病情、治疗等情况影响血压变化的因素影响血压变化的因素 病人心理状态、合作程度病人心理状态、合作程度 （二）测量血压的方法（二）测量血压的方法【计划计划】操作者准备操作者准备用物准备用物准备 病人准备病人准备 环境准备环境准备（二）测量血压的方法（二）测量血压的方法【操作步骤操作步骤】核对解释核对解释体位及病人准备体位及病人准备测量：测量：肱动脉肱动脉/ /腘动脉腘动脉整理血压计整理血压计体位恢复体位恢复记录记录: : (1)(1)收缩压收缩压/ /舒张压舒

43、张压, ,如如120/84mmHg120/84mmHg(2)(2)收缩压收缩压/ /变音变音/ /消失音消失音, ,如如120/84/60mmHg120/84/60mmHg肱动脉肱动脉v体位体位手臂位置与与心脏同一水平手臂位置与与心脏同一水平u(1)(1)坐位：平第四肋坐位：平第四肋u(2)(2)卧位：平腋中线卧位：平腋中线v患者患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直v打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关关v缠袖带缠袖带:平整置于上臂中部，平整置于上臂中部，下缘距肘窝下缘距肘窝2 23cm3cm，松紧以能插入一指为宜松紧以能插入一指

44、为宜v注气注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升高注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)2030mmHg(2.64kPa)v放气放气以以水银柱下降水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/4mmHg(0.5kPa)/秒秒为宜为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化v判断判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHOWHO规定成人应以规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准张压的标准腘

45、动脉腘动脉v体位体位: :仰卧、俯卧、侧卧仰卧、俯卧、侧卧v患者患者: :卷裤，卧位舒适卷裤，卧位舒适v缠袖带缠袖带: :缠于大腿下部，缠于大腿下部，下缘距腘窝下缘距腘窝3 35cm5cm【注意事项注意事项】定期检测、校对血压计定期检测、校对血压计测血压前因注意影响测血压的因素测血压前因注意影响测血压的因素保护血压计保护血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计时间、定部位、定体位、定血压计正确选择测量肢体正确选择测量肢体【注意事项注意事项】发现血压听不清或异常，应重测。重测时，发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至

46、待水银柱降至“0”0”点，稍等片刻后再测量。点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照必要时，作双侧对照防止产生误差：防止产生误差：（1 1）设备方面）设备方面（2 2）病人方面）病人方面（3 3）操作过程）操作过程【健康教育健康教育】给病人及家属解释测量血压的目的、注意给病人及家属解释测量血压的目的、注意事项及血压的正常值事项及血压的正常值学会正确使用血压计和测量血压学会正确使用血压计和测量血压, ,帮助患者帮助患者创造在家中自测血压的条件创造在家中自测血压的条件, ,以便患者能够以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化及时掌握自己血压的动态变化教会正确判断降压效果教会正确判断降压效果, ,及时

47、调整用药指导及时调整用药指导采用合理的生活方式采用合理的生活方式, ,提高自我保健能力提高自我保健能力第四节第四节 呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理一、正常呼吸的生理变化一、正常呼吸的生理变化二、异常呼吸的观察与护理二、异常呼吸的观察与护理三、呼吸的测量三、呼吸的测量四、维持呼吸功能的护理技术四、维持呼吸功能的护理技术五、吸氧法五、吸氧法定义定义v呼吸：机体在新陈代谢过程中呼吸：机体在新陈代谢过程中, ,需要不需要不断地从外界环境中摄取氧气断地从外界环境中摄取氧气, ,并把自身并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼环境之间

48、进行气体交换的过程，称为呼吸。吸。呼吸过程呼吸过程外呼吸外呼吸/ /肺呼吸肺呼吸（1 1）肺通气：肺与外界环境之间的气体交）肺通气：肺与外界环境之间的气体交换换（2 2）肺换气：肺泡与血液之间的气体交换）肺换气：肺泡与血液之间的气体交换（3 3）气体运输：通过血液循环将氧由肺运）气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺胞运送至肺内呼吸内呼吸/ /组织换气：血液与组织、细胞之间组织换气：血液与组织、细胞之间的气体交换。的气体交换。一、正常呼吸的生理变化一、正常呼吸的生理变化（一）呼吸运动的调节（一）呼吸运动的调节呼吸中枢：

49、呼吸中枢：延髓和脑桥延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质可随意控制呼吸运动部位；大脑皮质可随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节呼吸的反射性调节（1 1）肺牵张反射）肺牵张反射 （2 2）本体感受性反射）本体感受性反射（3 3）防御性呼吸反射：）防御性呼吸反射：咳嗽反射咳嗽反射、喷嚏反射喷嚏反射（4 4）其他内外感受性反射）其他内外感受性反射呼吸的化学性调节呼吸的化学性调节 PaCO2PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素：呼吸调节中最重要的生理性化学因素（二）正常呼吸及生理变化（二）正常呼吸及生理变化v正常呼吸正常呼吸 频率频率16162020次次/ /分分，节律

50、规则，呼吸节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为呼吸与脉搏比为1:41:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主胸式呼吸为主（二）正常呼吸及生理变化（二）正常呼吸及生理变化v生理变化生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快年龄：年龄越小呼吸频率越快 性别：女性比男性稍快性别：女性比男性稍快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢时呼吸减慢 情绪情绪环境环境二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察频率异常频率异常深度异常深度异常节律异常节律异常声

51、音异常声音异常形态异常形态异常呼吸困难呼吸困难频率异常频率异常v呼吸过速呼吸过速 ( (气促气促) ) 特点：特点：呼吸频率呼吸频率24 24 次次/ /分分见于发热、疼痛、甲亢见于发热、疼痛、甲亢体温每升高体温每升高11，呼吸频率增加，呼吸频率增加3 34 4次次/ /分分v呼吸过缓呼吸过缓 特点：特点：呼吸频率呼吸频率1212次次/ /分分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒深度异常深度异常v深度呼吸深度呼吸 又称库斯莫又称库斯莫 呼吸呼吸特点：特点：深而规则深而规则的的大呼吸大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒v浅快呼吸浅

52、快呼吸特点：浅表而不规则特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者节律异常节律异常v潮式呼吸潮式呼吸 又称陈又称陈-施呼吸施呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始始见于中枢神经系统疾病见于中枢神经系统疾病v间断呼吸间断呼吸 又称毕奥呼吸又称毕奥呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现声音异常声音异常v蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调调见于喉头水肿、喉头异物见于喉头水肿、喉头异物v鼾声呼吸鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声特点：

53、呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者见于昏迷者形态异常形态异常v胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病见于肺、胸膜或胸壁疾病v腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病见于腹部疾病呼吸困难呼吸困难v是常见的症状及体征是常见的症状及体征v主观上感到空气不足，客观上表现为呼主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常吸频率、深度、节律的异常呼吸困难呼吸困难v吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难特点：特点

54、：吸气显著困难吸气显著困难，有明显的三凹症有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿见于气管阻塞、异物、喉头水肿v呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难特点：特点：呼气费力呼气费力见于支气管哮喘、见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿v混合性呼吸困难混合性呼吸困难特点：特点：吸气、呼气均感费力吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病见于广泛性肺部疾病（二）异常呼吸的护理（二）异常呼吸的护理密切观察病情变化密切观察病情变化 休息与活动休息与活动饮食：提供营养和水分饮食：提供营养和水分提供舒适环境提供舒适环境保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧心理护理心理护理健康教育健康教育三、呼吸的测量三、呼吸的测量【目

55、的】【目的】v判断呼吸有无异常判断呼吸有无异常v动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能v协助诊断协助诊断三、呼吸的测量三、呼吸的测量【评估】【评估】v病人年龄、病情、意识、治疗等病人年龄、病情、意识、治疗等v影响呼吸测量的因素影响呼吸测量的因素v病人心理状态、合作程度病人心理状态、合作程度三、呼吸的测量三、呼吸的测量【计划】【计划】v操作者准备操作者准备 v用物准备用物准备v病人准备病人准备 v环境准备环境准备三、呼吸的测量三、呼吸的测量1 1、操作步骤、操作步骤v体位：舒适体位：舒适v方法方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状

56、，状， 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏眼睛观察患者胸部或腹部的起伏v观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难及有无呼吸困难v计数：常脉搏测计数：常脉搏测3030秒秒, ,乘以乘以2 2；异常者测异常者测1 1分钟分钟v记录记录三、呼吸的测量三、呼吸的测量2 2、注意事项、注意事项v测呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等测呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等, ,应休应休息息30min30min后再测后再测v由于呼吸受意识控制，因此，测呼吸时应不由于呼吸受意识控制，因此，测呼吸时应不使病人察觉使病人察觉【评价】【评价】四、维持呼吸功能的护理技术四、维持呼吸功

57、能的护理技术v有效咳嗽有效咳嗽v叩击叩击v体位引流体位引流v吸痰法吸痰法有效咳嗽有效咳嗽v促进有效咳嗽的主要措施：促进有效咳嗽的主要措施：改变患者姿势改变患者姿势鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）呼气）病情许可，增加患者活动量病情许可，增加患者活动量双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量实力量有效咳嗽有效咳嗽v步骤：步骤：体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气两肋夹紧，深吸气后屏气3 3秒钟秒钟患

58、者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出叩击叩击v叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外排出体外v手法手法 背隆掌空背隆掌空自下而上，由外向内自下而上，由外向内体位引流体位引流v 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外借助重力作用使其流入大气管并咳出体外患肺处于高位患肺处于高位 时间与次数：时间与次数：2 24 4 次次/ /日，日，15153030分分/ /次次叩打、深呼吸、有效咳嗽提高引流效果叩打、深呼吸、有效咳嗽提高引流效果痰液粘稠者可吸入祛痰药痰液粘稠者可吸入祛痰药监测：患者的反应，引流液的色、质、量监测：患者的反应，引流液的色、质、量吸痰法吸痰法v经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸