骨肿瘤与肿瘤样变

1、六、骨肿瘤与肿瘤样变六、骨肿瘤与肿瘤样变概述概述分析原则分析原则检查方法检查方法常见骨肿瘤常见骨肿瘤l 骨肿瘤是发生于骨基本组织或其附属组骨肿瘤是发生于骨基本组织或其附属组织的肿瘤，是常见病。同身体其它组织肿瘤织的肿瘤，是常见病。同身体其它组织肿瘤一样，其确切病因不明。骨肿瘤包括骨原发一样，其确切病因不明。骨肿瘤包括骨原发性肿瘤、继发性肿瘤和瘤样病变。性肿瘤、继发性肿瘤和瘤样病变。 l X X线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地位。地位。X X线不仅能显示肿瘤，还常能判断其线不仅能显示肿瘤，还常能判断其性质。但是，如下几种情况却给诊断带来性质。但是，如下几种情况却给诊

2、断带来了相当大的困难：了相当大的困难：肿瘤的肿瘤的X X线表现因部位、恶性程度和线表现因部位、恶性程度和发展阶段不同而多种多样；发展阶段不同而多种多样； 不同骨肿瘤可有相近似的不同骨肿瘤可有相近似的X X线表现；线表现； 良性骨肿瘤可发生恶变；良性骨肿瘤可发生恶变； 一些瘤样病变的临床、一些瘤样病变的临床、X X线或病理表线或病理表现与骨肿瘤相似。现与骨肿瘤相似。 骨肿瘤的诊断必需强调骨肿瘤的诊断必需强调临床、病理临床、病理及影像学三结合及影像学三结合的的诊断原则诊断原则，综合分析，综合分析，才能作出正确诊断。才能作出正确诊断。 l 观察观察X X线片时，应注意发病的线片时，应注意发病的年龄年

3、龄、性别性别、发病率发病率、症状体征症状体征、病变的部位病变的部位、数目数目、骨质改变骨质改变、骨膜增生骨膜增生、周围软组周围软组织变化织变化、实验室检查实验室检查等，进行全面分析。等，进行全面分析。 l 诊断时注意区分几个问题：诊断时注意区分几个问题：l骨肿瘤与瘤样病变；骨肿瘤与瘤样病变；l良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤；良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤；l原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。 1 1、正侧位片，必要时增加病变处、正侧位片，必要时增加病变处的切线位摄片（以显示软组织内的的切线位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈和骨膜反应等）；瘤骨、瘤颈和骨膜反应等）；2 2、血管造影；、血管

4、造影；3 3、CTCT、MRI MRI 检查检查。l 骨肿瘤分为良性骨肿瘤、恶性骨骨肿瘤分为良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和瘤样病变，恶性者又有原发性肿瘤和瘤样病变，恶性者又有原发性和转移性之分。和转移性之分。 概述概述临床表现临床表现X线表现线表现 又名又名“外生骨疣外生骨疣”，属软骨肿瘤，属软骨肿瘤，是是最常见最常见的良性骨肿瘤。本病多在儿的良性骨肿瘤。本病多在儿童发病，常见于童发病，常见于10103030岁，男女发病岁，男女发病相仿，可单发或多发，单发多见。相仿，可单发或多发，单发多见。 好发于好发于长骨干骺端长骨干骺端，由纤维组织包膜、，由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可呈蒂软骨帽

5、和骨性基底构成。其基底可呈蒂状或广基底。状或广基底。儿童及少年多见儿童及少年多见，肿瘤生，肿瘤生长缓慢，成年时停止生长。长缓慢，成年时停止生长。 股骨远侧干骺端单发骨软骨瘤示意图股骨远侧干骺端单发骨软骨瘤示意图 临床除局部肿块外，一般无症状。临床除局部肿块外，一般无症状。带蒂的肿瘤可以发生骨折，个别病例带蒂的肿瘤可以发生骨折，个别病例可恶性变。可恶性变。（1 1）长骨干骺端邻近骨骺线的骨性隆起，常）长骨干骺端邻近骨骺线的骨性隆起，常背离关节或垂直于骨干生长，根据基底部形背离关节或垂直于骨干生长，根据基底部形状分为状分为带蒂带蒂和和宽基宽基两种类型；两种类型； （2 2）瘤体的皮质及松）瘤体的皮

6、质及松质骨分别与母骨的皮质质骨分别与母骨的皮质骨和松质骨相延续。骨和松质骨相延续。 （3 3）软骨帽钙化可）软骨帽钙化可呈菜花形或不规则斑呈菜花形或不规则斑片状致密影。片状致密影。 多发骨软骨瘤多发骨软骨瘤多发骨软骨瘤：多发骨软骨瘤： 双膝关节两侧干骺端骨性肿块向骨外突起，双膝关节两侧干骺端骨性肿块向骨外突起，瘤内含骨松质，外缘与正常骨皮质延续。瘤内含骨松质，外缘与正常骨皮质延续。右侧坐骨结节骨软骨瘤右侧坐骨结节骨软骨瘤腰腰1 1椎体骨软骨瘤椎体骨软骨瘤右肩胛骨右肩胛骨骨软骨瘤骨软骨瘤（4 4）恶性变征象恶性变征象：生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长加速；加速；软

7、骨帽钙化密度变淡、边缘模糊或残软骨帽钙化密度变淡、边缘模糊或残缺不全；缺不全；邻近母骨骨质不规则破坏；邻近母骨骨质不规则破坏；瘤体内新出现透亮区。瘤体内新出现透亮区。概述概述临床表现临床表现X线表现线表现 起源于骨骼非成骨性结缔组织，由起源于骨骼非成骨性结缔组织，由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞，于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞，故也称故也称破骨细胞破骨细胞瘤瘤(osteoclastoma)。本病。本病较为常见，发病率在良性骨肿瘤中居第较为常见，发病率在良性骨肿瘤中居第二位。二位。 病理学依肿瘤内基质细胞和巨细胞的病理学依肿瘤内基质细胞和巨细胞的比例不同分为比例不同分为级（良性）、级（良性）

8、、级（生长级（生长活跃）和活跃）和级（恶性）。多见于级（恶性）。多见于20204040岁岁成人，成人，好发于长骨骨端关节面下方好发于长骨骨端关节面下方，以股，以股骨远端、胫骨近端和桡骨远端最为多骨远端、胫骨近端和桡骨远端最为多见。见。 局部肿块，疼痛。较大时皮肤温度局部肿块，疼痛。较大时皮肤温度可升高，静脉怒张，关节功能障碍。可升高，静脉怒张，关节功能障碍。（1 1）骨端关节面下单房或多房的膨胀性或溶骨）骨端关节面下单房或多房的膨胀性或溶骨性骨质破坏，常为偏心性，皮质变薄向外膨隆，性骨质破坏，常为偏心性，皮质变薄向外膨隆，分房型者内有小骨嵴分隔，似分房型者内有小骨嵴分隔，似“皂泡样皂泡样”改变

9、；改变；（2 2）肿瘤与正常骨组织有明显分界，一般）肿瘤与正常骨组织有明显分界，一般不穿破关节软骨，周围无骨质增生硬化，不穿破关节软骨，周围无骨质增生硬化，少有骨膜反应；少有骨膜反应； （3 3）如合并病理性骨折，可有骨膜反应）如合并病理性骨折，可有骨膜反应；肱骨骨巨细胞瘤：肱骨骨巨细胞瘤： 肱骨大结节下多肱骨大结节下多房透光区，偏心性破房透光区，偏心性破坏肱骨上端外侧，局坏肱骨上端外侧，局部骨皮质变薄。部骨皮质变薄。骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤： 桡骨远端偏心性膨胀性骨破坏，破坏区桡骨远端偏心性膨胀性骨破坏，破坏区内有许多纤细骨嵴，将病变分隔为无数个大内有许多纤细骨嵴，将病变分隔为无数个大小不一的

10、小房结构。小不一的小房结构。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤髌骨巨髌骨巨细胞瘤细胞瘤（4 4）恶性或恶性变征象：）恶性或恶性变征象： . .骨性包壳出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏；骨性包壳出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏； . .骨嵴残缺紊乱；骨嵴残缺紊乱； . .软组织中出现边界不清的巨大肿块；软组织中出现边界不清的巨大肿块； . .骨膜增生显著，可有骨膜三角形成；骨膜增生显著，可有骨膜三角形成； . .短期内肿瘤迅速增大。短期内肿瘤迅速增大。 右胫骨上段骨巨细胞瘤右胫骨上段骨巨细胞瘤（ 级）级）桡骨巨细胞瘤桡骨巨细胞瘤（级）级）股骨下端恶性巨细胞瘤股骨下端恶性巨细胞瘤l1. 骨肉瘤骨肉瘤(osteogenic

11、sarcoma)l2. 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone）概述概述病理病理临床表现临床表现X线表现线表现 是最常见的原发性恶性骨肿瘤，它是最常见的原发性恶性骨肿瘤，它起源于骨间叶组织，瘤细胞能直接形成起源于骨间叶组织，瘤细胞能直接形成骨质或骨样组织，因此也称骨质或骨样组织，因此也称成骨肉瘤成骨肉瘤。 可发生在任何年龄，但大多在可发生在任何年龄，但大多在10102525岁，男性较多。好发于长骨干骺端，以股岁，男性较多。好发于长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上端和肱骨上端最为常见，骨下端、胫骨上端和肱骨上端最为常见，发病约占所有骨肉瘤的四分之三。发病约占所有骨

12、肉瘤的四分之三。l 肿瘤的骨质破坏和肿瘤骨的形成是同时进肿瘤的骨质破坏和肿瘤骨的形成是同时进行的，但发展并不平衡，肿瘤组织中央有成骨、行的，但发展并不平衡，肿瘤组织中央有成骨、成软骨和成纤维三种成分，构成骨肉瘤的多种成软骨和成纤维三种成分，构成骨肉瘤的多种X X线表现。根据肿瘤骨的多少和骨质破坏的程线表现。根据肿瘤骨的多少和骨质破坏的程度分为度分为溶骨型溶骨型、成骨型成骨型及及混合型混合型，溶骨性多见。，溶骨性多见。 疼痛疼痛、肿胀肿胀，运动障碍运动障碍和静脉曲张，和静脉曲张，若有病理性骨折则有相应的表现。若有病理性骨折则有相应的表现。 溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤成骨型成骨型骨肉瘤骨肉瘤混合型骨

13、肉瘤混合型骨肉瘤（1 1）骨质破坏：骨质破坏：虫蚀状或虫蚀状或斑片状溶骨性破坏，肿瘤斑片状溶骨性破坏，肿瘤可跨骺线生长，可伴可跨骺线生长，可伴病理病理性骨折性骨折；（2 2）肿瘤骨：肿瘤骨：破坏内破坏内边缘模糊的斑片状或不边缘模糊的斑片状或不规则的较高密度影；规则的较高密度影； （3 3）局部骨膜反应：局部骨膜反应：骨骨膜新生骨呈葱皮状、花边膜新生骨呈葱皮状、花边状、日光放射状等改变。状、日光放射状等改变。随着肿瘤不断增大，骨膜随着肿瘤不断增大，骨膜新生骨亦被破坏，边缘部新生骨亦被破坏，边缘部分残留，呈三角形，分残留，呈三角形，称称Codmans三角三角，又叫，又叫骨骨膜三角膜三角； （4 4

14、）软组织肿块软组织肿块，其内可有少量不其内可有少量不规则瘤骨形成。规则瘤骨形成。 腓骨小头溶骨型骨肉瘤腓骨小头溶骨型骨肉瘤 （1 1）以）以肿瘤骨生成为主肿瘤骨生成为主，溶骨性破坏，溶骨性破坏较轻。较轻。 肿瘤骨是肿瘤骨是X X线诊断上最重要的本质性表线诊断上最重要的本质性表现，包括三种主要形态：现，包括三种主要形态： 象牙质样瘤骨象牙质样瘤骨（分化较为成熟）；（分化较为成熟）； 棉絮状瘤骨棉絮状瘤骨（分化较差）；（分化较差）； 针状瘤骨针状瘤骨（分化较差）（分化较差） ； （2 2）瘤旁瘤旁软组织肿块软组织肿块，软组织肿块中亦，软组织肿块中亦多有多有瘤骨瘤骨形成；形成； （3 3）层状骨膜反

15、应和骨膜三角；）层状骨膜反应和骨膜三角；（4 4）肺转移灶密度一般较高。）肺转移灶密度一般较高。 成骨肉瘤：成骨肉瘤： CTCT平扫见股骨下段骨质不规整增多，骨平扫见股骨下段骨质不规整增多，骨髓腔消失，骨皮质破坏，周围有放射状骨针形成。髓腔消失，骨皮质破坏，周围有放射状骨针形成。成骨型骨肉瘤：成骨型骨肉瘤： 胫骨上端病变以瘤骨形成为主，间有少量髓腔胫骨上端病变以瘤骨形成为主，间有少量髓腔侧皮质骨破坏。局部软组织肿块内有许多瘤骨，部侧皮质骨破坏。局部软组织肿块内有许多瘤骨，部分瘤骨呈放射状骨针。分瘤骨呈放射状骨针。股骨下端成骨型骨肉瘤股骨下端成骨型骨肉瘤l成骨型骨转移瘤成骨型骨转移瘤：多发，界限

16、清楚，较少侵：多发，界限清楚，较少侵犯骨皮质。犯骨皮质。l硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎：骨髓炎的骨膜反应由轻变重，：骨髓炎的骨膜反应由轻变重，由模糊变清楚、光滑；而骨肉瘤则相反，由清由模糊变清楚、光滑；而骨肉瘤则相反，由清楚变模糊、残缺不全，骨膜三角形成；动态观楚变模糊、残缺不全，骨膜三角形成；动态观察骨肉瘤进展迅速、显著；骨肉瘤可有软组织察骨肉瘤进展迅速、显著；骨肉瘤可有软组织肿块及瘤骨形成。肿块及瘤骨形成。 成骨与溶骨的程度大致成骨与溶骨的程度大致相同，兼有两者的相同，兼有两者的X X线线表现，于溶骨性破坏区表现，于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均，多的

17、肿瘤骨，密度不均，形态不一，伴不同程度形态不一，伴不同程度骨膜增生。骨膜增生。 混合型骨肉瘤：混合型骨肉瘤： CTCT平扫见左胫骨内侧髁斑片状骨密度增平扫见左胫骨内侧髁斑片状骨密度增高，周边轻微溶骨性破坏，局部可见软组织高，周边轻微溶骨性破坏，局部可见软组织肿块向内侧突出，边缘部有瘤骨形成。肿块向内侧突出，边缘部有瘤骨形成。混合型骨肉瘤：混合型骨肉瘤： 肱骨远端及周围软组织内见明显瘤骨形成，肱骨远端及周围软组织内见明显瘤骨形成，骨皮质破坏，上方骨髓腔溶骨性破坏，皮质毛糙，骨皮质破坏，上方骨髓腔溶骨性破坏，皮质毛糙，骨膜增生被软组织肿块破坏形成骨膜三角。骨膜增生被软组织肿块破坏形成骨膜三角。混合

18、型骨肉瘤：混合型骨肉瘤： 胫骨近侧干骺胫骨近侧干骺端不规则骨破坏和骨质端不规则骨破坏和骨质增生。软组织肿块内瘤增生。软组织肿块内瘤骨呈放射状、条片状。骨呈放射状、条片状。（1）骨质破坏；）骨质破坏；（2）肿瘤骨形成；）肿瘤骨形成；（3）骨膜增生；）骨膜增生；（4）软组织肿块）软组织肿块。l 对于骨质破坏、肿瘤穿破皮质进入软组织对于骨质破坏、肿瘤穿破皮质进入软组织内形成的肿块、肿块内的钙化、肿瘤骨的显示内形成的肿块、肿块内的钙化、肿瘤骨的显示比平片敏感，但对骨膜反应的类型、程度，尤比平片敏感，但对骨膜反应的类型、程度，尤其是对具有诊断意义的放射状、三角形骨膜的其是对具有诊断意义的放射状、三角形骨

19、膜的显示不如平片直观。显示不如平片直观。 l 是恶性骨肿瘤中最常见者，转移途是恶性骨肿瘤中最常见者，转移途径可为血流、淋巴和直接侵犯。常多径可为血流、淋巴和直接侵犯。常多发，以躯干骨如骨盆、脊柱、颅骨和发，以躯干骨如骨盆、脊柱、颅骨和肋骨多见，四肢长骨较少。肋骨多见，四肢长骨较少。 l 转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别，后者正常。骨髓瘤鉴别，后者正常。l 进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。l血行性骨转移瘤的血行性骨转移瘤的X X线表现可分：线表现可分：l（1

20、1）溶骨型溶骨型；l（2 2）成骨型；成骨型；l（3 3）混合型混合型，以溶骨型常见，以溶骨型常见。骨质破坏：常多发；骨质破坏：常多发； 一般无骨膜增生和软组织受侵；一般无骨膜增生和软组织受侵； 常并发病理性骨折常并发病理性骨折。肺癌骨盆转移肺癌骨盆转移肺癌骨转移肺癌骨转移溶骨性骨转移瘤：溶骨性骨转移瘤： 胫骨中上段局胫骨中上段局限性溶骨性破坏区，限性溶骨性破坏区，边缘清晰，骨膜反边缘清晰，骨膜反应轻微。应轻微。椎体溶骨性转移瘤：椎体溶骨性转移瘤： T T 9 9，L L 1 1椎体椎体骨质溶解性破坏，骨质溶解性破坏，压缩变扁，椎间隙压缩变扁，椎间隙未见异常。未见异常。颅骨、骨盆多发性转移瘤颅

21、骨、骨盆多发性转移瘤骶骨及髂骨多发溶骨性转移瘤骶骨及髂骨多发溶骨性转移瘤 病变表现为高密度影，居松质骨内，病变表现为高密度影，居松质骨内，呈斑片状或结节状，均匀致密，骨皮质呈斑片状或结节状，均匀致密，骨皮质多完整。少数骨皮质可弥漫性增厚，并多完整。少数骨皮质可弥漫性增厚，并可见骨膜下新生骨形成，有的还可有放可见骨膜下新生骨形成，有的还可有放射状骨针。射状骨针。 该病多系生长缓慢的肿瘤所引该病多系生长缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳腺癌、甲状起，见于前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌或膀胱癌等。腺癌、肺癌或膀胱癌等。 成骨性转移：成骨性转移： L L 2 2及腰及腰4 4椎体骨密度呈明显斑片状增

22、浓。椎体骨密度呈明显斑片状增浓。L2 2L5 5椎体椎体成骨性转移成骨性转移骨盆及双侧股骨上骨盆及双侧股骨上段成骨性转移瘤段成骨性转移瘤胫骨上端成骨性转移瘤胫骨上端成骨性转移瘤l骨囊肿骨囊肿l 骨囊肿是在骨内形成的一个充满棕骨囊肿是在骨内形成的一个充满棕黄色液体的囊腔，为原因不明的骨内良黄色液体的囊腔，为原因不明的骨内良性、膨胀性病变。性、膨胀性病变。l 囊肿壁为薄层骨壳，内壁衬以疏松囊肿壁为薄层骨壳，内壁衬以疏松结缔组织，其间可有纤维性间隔。结缔组织，其间可有纤维性间隔。 l 病因不明，多认为与外伤有关，青病因不明，多认为与外伤有关，青少年多见，好发于长管状骨，尤其是肱少年多见，好发于长管状骨，尤其是肱骨和股骨上段。病人多无症状，或仅有骨和股骨上段。病人多无症状，或仅有间歇性隐痛，常引发病理性骨折。间歇性隐痛，常引发病理性骨折。l、部位部位：最好发于长管状骨干骺端的松质骨：最好发