侧支循环的现状问题和展望ppt课件

1、侧支循环的现状、问题和展望.目录侧支循环概述侧支循环的影像学评价侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 .中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以坚持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要战略。改善流变学建立新通道抗血小板/抗凝/降纤改善微循环/活血化瘀开启侧支循环溶栓侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径翻开堵塞通道.干细胞/祖细胞/单核细胞发动归巢靶组织部分效应添加切应力(正性重塑)侧支循环血管阻塞靶组织刺激侧支循环代偿干细胞诱导侧支循

2、环侧支循环为脑血管疾病的预防及治疗提供了新的方向侧支是指衔接临近树状动脉群的动脉血管构造，存在于大多数组织中，经过改动血流途径而到达对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用1. Circulation. 2021;125:3211-32192. 中国卒中杂志 2021年4月 第8卷 第4期287.侧支循环的代偿作用Kulik T， et al. Neuropharmacology. 2021; 55: 281-288.不同于其它器官，中枢系统有着丰富动脉供应，在血流受限时可以维护大脑一个颈内动脉严重狭窄患者能够不表现出临床病症，正是由于侧支循环的存在.脑侧支循环的定义及解剖构造中国卒中杂志 20

3、21年4月 第8卷 第4期287 脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流经过其他血管(侧支或新构成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决议急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要要素基底动脉颈内动脉大脑中动脉软脑膜吻合支二级侧支一级侧支三级侧支新生血管Willis环.侧支循环的功能中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74.神经疾病与精神卫生. 2021, 9(2): 177-179. 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流 添加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从

4、而减细微循环妨碍 使药物最大限制地抵达缺血区，提高治疗效果.目录侧支循环概述侧支循环的影像学评价侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 .侧支循环影像学评价的临床意义解释脑缺血病症和体征选择治疗方案颈动脉手术前评价评价药物疗效评价预后.中国专家共识对侧支循环评价的引荐侧支循环是评价缺血性卒中临床结局的重要预测目的，是影响治疗决策的重要要素之一，引荐尽能够对缺血性脑血管病患者进展全面的侧支循环评价中国卒中杂志 2021年4月 第8卷 第4期287中国神经精神疾病杂志2021 年第38卷第3 期准确而完好的评价侧支循环能够是决议缺血

5、性卒中个体化治疗的前提条件之一缺血性卒中侧支循环评价与干涉中国专家共识病症性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识.侧支循环影像学评价方法DSACTAMRATCD间接评价措施ASLMR灌注FLAIRCT灌注直接评价措施DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影；MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标志；FLAIR：液体衰减反转恢复序列.DSA是迄今诊断脑血管病变的金规范DSA被以为是评价侧支循环的金规范，可明晰显示各种侧支循环的解剖构造和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判别软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势Stroke,

6、2021,39 (12)：3248-3254BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉DSA显示血管分布区.DSA可明晰描画患者血管病变及侧支循环分布情况临床神经病学杂志2021 年第21卷第6期419SCA：锁骨下动脉；E-ICA：颈内动脉颅外段； I-ICA：颅内动脉包括颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉； ACA ：大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；E-VA：椎动脉颅外段；I-VA：椎动脉颅内段；BA：基底动脉DSA 可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况， 为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指点作用CI

7、：脑梗死；VBI：椎-基底动脉供血缺乏；TIA：短暂性脑缺血发作.DSA评价侧支循环的局限性无法定量评价不同类型代偿方式的血流动力学形状在检查时需求采用高压注射器和一定剂量的对比剂，能够因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果DSA为有创性检查，且价钱较为昂贵Stroke. 2021; 39: 3003-3008.Stroke. 2000; 31: 128-132.MRA评价侧支循环 MRA 作为一种无创性的检查手段有了快速的开展， 其能清楚地显示Willis环的交通动脉中国脑血管病杂志2021年10月第5卷第5期.MRA评价Willis环敏感性较高AJNR Am J Neuror

8、adiol. 1996; 17: 1495-1499.Willis环分段前交通支后交通支大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉一切分段DSAMRA源图像MRAMIP图像阳性(敏感性)(%)阴性(特异性)(%)阳性(敏感性)(%)阴性(特异性)(%)存在短少对于直径 1mm的血管分段，其MRA阳性预测值高达99%MRA可以敏感的检测出Willis环的解剖构造.MRA评价侧支循环的局限性 基于MRA的成像原理，MRA能够不能真实地反映侧支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判别侧支血流的重要信息中国脑血管病杂志2021年10月第5卷第5期.CTA评价侧支循环F

9、.Miteff, et al.Brain.2021:132;2231-2238.CTA是一种无创性的检查手段可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程能显示血管和骨性构造的关系.CTA评价Willis环的解剖变异时，准确性较高Acta Radiol. 2021; 52: 889-893.动脉段敏感性(%)特异性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)准确度(%)先天缺如97.992.579.899.393.8发育不全52.698.275.995.193.9发育正常96.610010093.497.7CTA诊断性评价Willis环CTA可高度准确地评价Willis环的解剖

10、变异.CTA评价侧支循环的局限性分辨率有限，无法识别穿支动脉病变与DSA类似，需求注射对比剂不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想中国脑血管病杂志2021年10月第5卷第5期.TCD评价侧支循环中国脑血管病杂志2021年6月18日第7卷第6期294-297. TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。可以提供血流速度、血流方向等血流动力学信息TCD经过血流速度、血流方向、频谱改动及配合压颈实验，对侧支循环的评价具有较高的敏感性和特异性 TCD在运用中遭到骨窗穿透不良的限制 操作人员的技术程度也会对监测结果有较大的影响 压颈实验有能够导致不稳定斑块零落，导致栓塞等严重并发

11、症中国脑血管病杂志2021年10月第5卷第5期.2021年一项系统性回想对近年来软脑膜侧支循环的影像学评价进展总结 目前评价软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致 传统血管造影术如DSA目前依然是最好的丈量LMF范围和数量的方法 CTA有良好的察看者间信度，是在大规模病例中评价LMF的可靠方法 MRA和TCD较少被用于评价LMF系统回想分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研讨进展分析，结果显示：AJNR Am J Neuroradiol. 2021; 33 :57682.缺血性卒中侧支循环评价与干涉中国专家共识：侧支循环评价的建议TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于

12、对卒中患者侧支循环初步的评价与诊断各级侧支循环评价的金规范为DSA，在不适于或无条件进展此项检查情况下，CTA可用于评价软脑膜侧支，MRA可用于评价Willis环目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的情况的关系，仍缺乏大规模的对照研讨中国卒中杂志 2021年4月 第8卷 第4期287.目录侧支循环概述侧支循环的影像学评价侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 .潜在的治疗目的侧支循环Shuaib A, et al. Lancet Neurol， 2021， 10: 909-921.缺血性卒中发生的缘由是急性动脉闭塞导致部

13、分血流灌注缺乏侧支血管和侧支血流能缓解动脉闭塞对血流灌注的影响大脑和血管成像曾经阐明，在大脑主要动脉闭塞时，侧支循环可以代偿性维持数小时的脑组织活动促进侧支循环的代偿作用是一个潜在的治疗目的.0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 012345侧支循环可改善颅内AS患者卒中风险该研讨对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进展侧支循环评价研讨发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中亲密相关对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2021; 69: 963-974.卒中预估发

14、生率(%)随访时间(年)侧支循环无较差较好.较好的软脑膜侧支循环延伸动脉治疗时间窗Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进展评价发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延伸Ribo M, et al. Stroke. 2021 ;42(12):3465-9.脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果亲密相关Bang OY, et al. Stroke. 2021; 42: 693-699.侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高14.1%25.2%41.5%01020304050较差侧支循环N=78良好侧支循环N=103卓越侧支循环N=41血管再

15、通患者比例(%).脑侧支循环对于脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用Romero JR, et al. Curr Cardiol Rev. 2021; 5: 279-288.研讨显示：当发生血管狭窄时，侧支循环可以起到对脑组织的维护作用右左当夹紧右侧颈动脉时(箭头所指)：同侧(右)大脑前动脉及中动脉血流速度明显降低相反，对侧(左)大脑前动脉及中动脉血流速度显著升高.目录侧支循环概述侧支循环的影像学评价侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义侧支循环的问题与展望 .侧支循环对患者预后的重要性Khatri P, et al. Int J Stroke.

16、 2021;3(2):130-7Saver JL, et al. Lancet. 2021;380(9849):1241-9.Nogueira RG, et al. Lancet. 2021 Oct 6;380(9849):1231-40. 侧支循环提供缺血区大脑的剩余灌注，在临床恢复和出血性转换中起到决议性作用第一个48小时内临床缺血病症的改善与侧支循环的存在密不可分2021天坛会:对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好.侧支循环程度决议血运重建后梗死面积随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少梗死面积(ml)血运重建侧支循环较差血运重建侧支循环较好血运重建最少侧

17、支循环较好侧支循环较差侧支循环较好侧支循环较差良性血量减少分散灌注不匹配DWI (弥散加权成像)Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346侧支循环较好.2.5332.4781.66154.288.52113.9348.0568.5541.93122.04392.960.98223.61105.84010020030040012345123515血管完全再通部分和无血管再通良好侧支循环患者梗死面积小于无侧支循环者平均梗死面积(cm3)越有利的侧支循环，患者脑梗面积越小，越利于预后侧支循环评分Christoforidis GA, et al. AJNR Am

18、J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797.侧支循环对于评价急性缺血性卒中的预后具有指点作用中华医学杂志2021年3月22日第91卷第11期766-76878.7223.0803060901Rankin评分2分患者比例P0.01研讨显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之那么病情严重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好侧支代偿组无代偿组.在急性缺血性脑梗死患者中侧支循环越好其预后较好一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑堵塞患者研讨研讨发现：CTA显影的脑侧支循环情况与3个月的mRS评分及预后亲密相关，侧支代偿才干越好的患者，其远期预后也越好Miteff F, et al. Brain. 2021 Aug;132(Pt 8):2231-8. 侧支形状良好(N=51)减少(结合中度和差)(N=41)中度(N=4)差(N=17)急性NIHSS16 (14-20)*18 (17-20)18 (15-19)*20 (19-22)不匹配量(cm3)102 (86-125)*73 (IQR 49-10