TAVR并发症-瓣周漏

1、TAVR并发症并发症-瓣周漏瓣周漏主诉发现心脏杂音14年，活动后胸痛、气促3年入院查体血压 164/67mmHg，心界左下扩大，心率 78次/分，律齐，心音可，主动脉瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向腋下及背部传导，双下肢轻度浮肿。既往史冠心病史2年，2014年曾因不稳定型心绞痛行PCI治疗，于前降支植入支架2枚高血压病史5年2型糖尿病病史8年入院情况入院情况团队评估u药物保守治疗效果差：患者长期规范化抗心衰治疗的基础上，症状仍反复、频繁发作u外科手术风险高：Euro SCORE II: 8.24 % STS score: 9.36 %u瓣膜钙化明显

2、入院诊断瓣膜性心脏病 主动脉瓣重度狭窄并关闭不全 心脏扩大 心功能IV级冠心病 PCI术后高血压病3级 很高危组1.2型糖尿病 主动脉瓣膜增厚、钙化、开放受限主动脉瓣膜增厚、钙化、开放受限流速流速 5.03m/s，PG 101mmHg心脏彩超EF值值56%LVEDd52mm冠脉造影左冠右冠 主动脉CTA主动脉瓣膜区钙化明显、不规则主动脉瓣膜区钙化明显、不规则主动脉瓣面积主动脉瓣面积: 433.2 mm2瓣环直径：瓣环直径： 21.6/25.8 mm TAVR麻醉方式：全麻瓣膜进入途径：左股动脉鞘管直径：19Fr输送器规格：18FrVenus瓣膜尺寸：L29完善术前检查后，行TAVR术TAVR术

3、前造影Balloon SizingTAVR半释放第一个瓣膜释放后复查造影示明显主动脉瓣反流TAVR 瓣中瓣技术第二个瓣膜释放后复查造影示明显瓣周漏TAVR球囊后扩张技术术后复查造影示仍有瓣周漏存在术前压差62mmHg术后即刻影像术后压差5mmHgAR指数：18.8术后即刻效果讨论概况与SAVR相比，瓣周漏在TAVR中更常见，其报道发生率6%-85%，但其中中重度反流较少，占15%-20%中重度AR为死亡独立预测因子，轻度AR对患者预后的影响目前仍有争议主要后果：a.加重左室负荷导致心衰 b.溶血主要担忧：微量及轻度AR患者较多，逐渐进展为中重度AR，但PARTNER试验随访2年结果发现，相比A

4、R恶化，AR减轻患者更多见2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve ReplacementGnreux et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:112536Kodali SK, et al. N Engl J Med 2012;366:168695.讨论机制瓣膜区明显不规则钙化，阻碍瓣膜充分扩张瓣环与支架瓣膜不匹配瓣膜植入位置不理想，过深或过浅术前主动脉CTA对主动脉瓣环的评估，对预防瓣周漏的发生非常重要避免选择瓣膜过度钙化病例、 选择合适型号的瓣膜、

5、 瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生Werner N et al. Circ J 2014; 78: 811818经导管主动脉瓣置换术中国专家共识经导管主动脉瓣置换术中国专家共识讨论术后评估升主动脉造影：术后即可，定性及半定量评估压力检测：AR index=RRdia LVEDP/RRsys100 与反流成反比，25提示预后不良 TTE/TEE： 定量评估反流量同时有助于分析原因 LVOT SV = LVOT area LVOT VTI RVOT SV= RVOT area RVOT VTI Regurgitant volume = LVOT SV - RVOT SV如右图：反流量=56-43=13mlSinning et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1120Gnreux et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:112536讨论处理策略根据不同原因选择处理策略1.后扩张技术 2. 瓣中瓣技术3.抓捕牵拉技术（瓣膜损伤风险相对较高） 4.外科手术（病人往往难以耐受） 5.经导管封堵（有成功病例报道）Werner N et al. Circ J 2014; 78: 811818讨论TAVR术后瓣周漏处理流程Sinning et