心梗教学查房教学课件

1、冠心病冠心病急性急性STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 患者：孙国山，男，患者：孙国山，男，4444岁岁 病史汇报：李潇潇（实习学生）病史汇报：李潇潇（实习学生） 体格检查：刘海峰（实习学生）体格检查：刘海峰（实习学生） 查房医师：郝志敏（主治医师）查房医师：郝志敏（主治医师） 上级医师：王虹（主任医师）上级医师：王虹（主任医师）病历摘要病历摘要 患者孙国山，男，患者孙国山，男，4444岁，农民岁，农民 主诉：发作性胸骨后疼痛主诉：发作性胸骨后疼痛6 6小时小时 现病史：患者于现病史：患者于6 6小时前睡眠中突然出现胸骨后小时前睡眠中突然出现胸骨后疼痛，位于胸骨中下疼痛，位于胸骨中下1

2、13 3段后，范围约手掌大小，段后，范围约手掌大小，为烧灼样疼痛，不向他处放散。伴有头晕，心悸，为烧灼样疼痛，不向他处放散。伴有头晕，心悸，不伴头痛、胸闷，不伴出汗，便意感，不伴恶心，不伴头痛、胸闷，不伴出汗，便意感，不伴恶心，呕吐，持续约呕吐，持续约1 12 2分钟自行缓解。分钟自行缓解。5 55 5小时前安小时前安静状态下再次出现胸痛，性质同前，伴有大汗、静状态下再次出现胸痛，性质同前，伴有大汗、便意感、心悸，持续不缓解，当地卫生所予以药便意感、心悸，持续不缓解，当地卫生所予以药物治疗后（具体诊疗情况不详）物治疗后（具体诊疗情况不详）l l小时胸痛缓解，小时胸痛缓解，来我院就诊，以来我院就

3、诊，以“冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死”收入收入院。院。病历摘要病历摘要 既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于承德县，久居本地，吸烟史30年，每日30支，饮酒史25年，每日4两，配偶、子女健在。体格检查体格检查 T 36T 36 P 70 P 70次分次分 R 18R 18次分次分 Bp 125Bp 12590mmHg90mmHg 发育正常，营养良好，神清，查体合作。口唇无发绀，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界正常，心率70次分，律齐， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查辅助检查 肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.84ng0.84ngmlml CK-MBCK-MB： 66u/L66u/L 心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，IIII、IIIIII、avF avF STST段抬高段抬高0 02mv2mv病历摘要病史特点病史特点 中年男性中年男性 长期大量吸烟史长期大量吸烟史 发作性胸痛，持续发作性胸痛，持续1 1小时以上小时以上 心电图特征性改变心电图特征性改变 心肌损伤标记物阳性心肌损伤标记物阳性2021/7/9119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-4-20

5、2022-4-20Wednesday, April 20, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-4-202022-4-202022-4-204/20/2022 4:41:23 AM11、人总是珍惜为得到。2022-4-202022-4-202022-4-20Apr-2220-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。2022-4-202022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-4-202022-4-202022-4-202022-4-204/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。20

6、22年4月20日星期三2022-4-202022-4-202022-4-2015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年4月2022-4-202022-4-202022-4-204/20/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-4-202022-4-20April 20, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-4-202022-4-202022-4-202022-4-20初步诊断初步诊断 冠心病冠心病 急性下壁急性下壁STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 心功能心功能killip Ikillip I级级 诊断依据诊断依据 发作性胸痛发作性胸痛 心

7、电图特征性改变心电图特征性改变 心肌损伤标记物阳性心肌损伤标记物阳性KillipKillip分级分级Killip Killip 级：无明显心力衰竭级：无明显心力衰竭Killip Killip 级：有心力衰竭，肺部罗音级：有心力衰竭，肺部罗音 50%50%肺野肺野Killip Killip 级：有急性肺水肿，肺部大级：有急性肺水肿，肺部大 小、干、湿罗音小、干、湿罗音Killip Killip 级：心源性休克级：心源性休克正常正常脂质条纹脂质条纹 纤维斑块纤维斑块严重狭窄严重狭窄斑块破裂及斑块破裂及血栓形成血栓形成心肌损伤标记物心肌损伤标记物心电图特征性改变心电图特征性改变病理性病理性Q Q波波

8、STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高T T波倒置波倒置心电图分期与动态改变心电图分期与动态改变超急期超急期 数小时内，无变化或出现异常高大数小时内，无变化或出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波急性期急性期 数小时后，数小时后，STST段抬高，段抬高， T T波高耸，波高耸，融合成单相曲线，数小时融合成单相曲线，数小时-2-2日内出现病理性日内出现病理性Q Q波波亚急性期亚急性期 STST段抬高数日至两周左右，逐渐段抬高数日至两周左右，逐渐回到等电位线，回到等电位线，T T波变为平坦或倒置波变为平坦或倒置慢性期慢性期 数周至数月，数周至数月，T T波倒置，两肢对称，波倒置，两肢对称，可

9、永久存在，也可在数月至数年恢复可永久存在，也可在数月至数年恢复定位及定范围定位及定范围导联导联 前间壁前间壁 局限前壁局限前壁 前侧壁前侧壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 下间壁下间壁 下侧壁下侧壁 高侧壁高侧壁 正后壁正后壁V1 + + +V1 + + +V2 + + + V2 + + + V3 + + + +V3 + + + +V4 + + V4 + + V5 + + + +V5 + + + +V6 + +V6 + +V7 + + +V7 + + +V8 +V8 +aVRaVRaVL aVL + + - - - + - - - +aVF aVF - - - - - + + + - + + +

10、 - + + - - - + - - - + - - - - - + + + - + + + - - - - - - + + + - + + + - 治疗原则治疗原则缩小梗死范围缩小梗死范围维护心脏功能，防止心室重构维护心脏功能，防止心室重构防止再梗死防止再梗死处理并发症，提高存活率处理并发症，提高存活率治疗治疗 监护和一般治疗监护和一般治疗 解除疼痛解除疼痛 再灌注心肌再灌注心肌 消除心律失常消除心律失常 控制休克控制休克 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 其他治疗其他治疗 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEIACEI、ARBARB 、螺内酯、螺内酯 极化液疗法极化液疗法 抗凝

11、疗法抗凝疗法治治 疗疗 监护和一般治疗监护和一般治疗 休息休息 监测监测 吸氧吸氧 护理护理 建立静脉通道建立静脉通道 阿司匹林阿司匹林治治 疗疗 再灌注心肌再灌注心肌 积极的治疗措施，积极的治疗措施，起病起病3-63-6小时最多小时最多1212小时，小时，使闭塞的冠状动脉再通，心肌使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，缩小坏死范围，减轻心肌得到再灌注，缩小坏死范围，减轻心肌重塑，改善预后重塑，改善预后。 介入治疗介入治疗 药物药物溶栓疗法溶栓疗法 紧急主动脉紧急主动脉- -冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 治治 疗疗介入治疗介入治疗 直接直接PCIPCISTST段抬高和新左束支阻滞段抬高

12、和新左束支阻滞MIMI STEMISTEMI并发心源性休克并发心源性休克 溶栓禁忌症患者溶栓禁忌症患者 一般一般1212小时，高危患者可到小时，高危患者可到3636小时小时 治治 疗疗介入治疗介入治疗 补救性补救性PCIPCI药物溶栓后仍有胸痛，药物溶栓后仍有胸痛，STST无降低，无降低，TIMI0TIMI0级级 溶栓再通者的溶栓再通者的PCIPCI溶栓成功，无缺血复发，溶栓成功，无缺血复发，7-107-10天行冠脉造影，对残余狭窄行天行冠脉造影，对残余狭窄行PCIPCI 易化易化PCIPCI 择期择期PCIPCI药物溶栓疗法适应症药物溶栓疗法适应症 两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联STS

13、T段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv,0.2mv,肢导联肢导联0.1mv0.1mv），或病史提示），或病史提示AMIAMI伴完全左束支传导阻滞，起病伴完全左束支传导阻滞，起病1212小时，小时，患者年龄患者年龄757575岁或发病时间已达岁或发病时间已达12-2412-24小时，但如小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛仍有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者段抬高者也可考虑也可考虑治治 疗疗 溶栓药物溶栓药物 尿激酶尿激酶UKUK 150150200200万万U 30U 30分钟内静滴分钟内静滴 链激酶链激酶SKSK 200200万万U 60U 60分钟内静滴分钟内静滴 重组组织型纤维蛋

14、白溶酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PArt-PA 15mg15mg静注静注50mg50mg静滴静滴3030分钟分钟35mg35mg静滴静滴6060分钟分钟 肝素溶栓前肝素溶栓前5000U5000U静注静注溶栓后溶栓后7007001000U/h1000U/h共共4848小时小时低分子肝素低分子肝素3 3 5 5天天治治 疗疗 溶栓疗法溶栓疗法成功标准成功标准 直接判断：直接判断：冠脉造影冠脉造影 间接判断间接判断：抬高的抬高的STST段段2 2小时内回降小时内回降50%50% 2 2小时内胸痛基本消失小时内胸痛基本消失 2 2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常

15、CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（1414小时内小时内） 新建文件夹 预后预后 住院死亡率住院死亡率 30% 15% 8% 4%总结总结课后思考题课后思考题 1 1 急性心肌梗死与不稳定性心绞痛、主急性心肌梗死与不稳定性心绞痛、主动脉夹层如何鉴别动脉夹层如何鉴别 2 2 急性急性STST段抬高性心肌梗死心电图动态段抬高性心肌梗死心电图动态 演变演变 3 3 急性心肌梗死并发症及处理急性心肌梗死并发症及处理 4 4 急性心肌梗死患者的二级预防内容急性心肌梗死患者的二级预防内容谢谢！谢谢！9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.4.2022.4.20Wednesday,

16、April 20, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*4/20/2022 4:41:25 AM11、人总是珍惜为得到。22.4.20*Apr-2220-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。*Wednesday, April 20, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.4.2022.4.20*April 20, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月20日星期三*22.4.2015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年4月*22.4.20*April 20, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*4/20/202217、一个人即使已登

17、上顶峰，也仍要自强不息。*22.4.20谢谢大家谢谢大家2021/7/9439、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-4-202022-4-202022-4-204/20/2022 4:41:25 AM11、人总是珍惜为得到。2022-4-202022-4-202022-4-20Apr-2220-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。2022-4-202022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-4-20202