脓毒症的诊治思路

1、脓毒症的诊治思路(2013)内容提要一、 概述二、 脓毒症的基本诊断三、 脓毒症的病理生理四、 并发症五、 治疗措施一、 概述定义：脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。脓毒症发生率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年1.5%8.0%的速度上升。脓毒症的病情凶险，病

2、死率高，全球每天约14,000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%70%。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。因此，2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不

3、断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订。2012年再次进行修订。二、 脓毒症的基本诊断（一）、SIRS的诊断，如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有SIRS的存在。（1）体温38或36；（2）心率90bpm;（3）呼吸频率20bpm，或PaCO232mmHg；（4）白细胞12000/mm3或4000/mm3，或幼稚型细胞10%。（二）、脓毒症诊断标准1、一般指标：发热(T>38.3)；低体温(T<36)；心率>90bpm；气促>30bpm；意识改变；明显水肿或液体正平衡&

4、gt;20ml/kg超过24小时；高血糖症（血糖120mg/dl）,无糖尿病史。2炎症指标：白细胞增多( WBC>12×109/L)；白细胞减少( WBC4×l09/L)；白细胞正常杆状核>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标准差；降钙素原>正常值2个标准差。3.血流动力学指标：低血压（收缩压<90mmHg，平均动称压<70mmHg或成人收缩压下降>40mmHg，或按年龄下降>2个标准差）；混合静脉血氧饱和度>70%心排指数>3.5L.min-1.m-2。4器官功能障碍参数：低氧血症(氧合指数Pa02 /Fi02&

5、lt;300)；急性少尿（尿量<0. 5ml.kg-lh-1）；肌酐增加0.5mg/dl；凝血异常(INR>1.5或APTT> 60秒)；腹胀(肠鸣音消失）；血小板减少(PLT<10万/ml)；高胆红素血症(总胆红素>4mg/L)。5.组织灌流参数：高乳酸血症( > 3mmoL/L)；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。（三）、脓毒症临床类型 1.脓毒症：感染+SIRS 2.脓毒症休克：感染+SIRS +低血压和组织灌注异常 3.重症脓毒症：感染+SIRS +器官功能障碍、低灌注或低血压。（四）、鉴别诊断感染和其他严重病理损伤均能导致机体发生SIRS、免疫

6、和凝功能紊乱，因此脓毒症和SIRS导致的免疫和凝血功能紊乱的鉴别诊断就显得十分重要，其诊断直接关系到治疗原则的确定，存在以下情况应考虑脓毒症并给予积极抗感染治疗。1存在感染的症状体征，如：发热、寒战，咳嗽、咳痰，尿路激征，腹痛、恶心、呕吐、腹泻，深静脉置管皮肤周围红肿、渗出，伤口红肿、渗出、化脓，胸痛、咳吐腥臭脓痰等。2实验室检验存在感染证据，如：血常规白细胞异常升高或降低，淋巴细胞升高；C反应蛋白定量异常升高；前降钙素原异常升高；中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性，评分升高等。3影像学发现感染证据。4脓毒症有明确的感染灶存在，比如呼吸道、尿路、消化道、胸、腹腔、手术伤口、深静脉置管、外伤伤口等。5

7、病理学或病原学检查证实感染存在。三、脓毒症的病理生理脓毒症病理生理机制非常复杂，与机体多系统、多器官病理生理改变有关，涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列问题。（一）感染一免疫一炎症反应 细菌学研究表明，内毒素、外毒素的产生是革兰阴性或阳性杆菌感染的重要标志，细菌毒素不但能够造成血管内皮的损伤，而且还是多形核白细胞( PMN)、单核一巨噬细胞的强烈激活物，促进肿瘤坏死因子(TNF) -a、白介素(IL) -1、IL -6、IL -8、干扰素(IFN) -7等促炎因子一介质的合成和释放，这些细胞因子和炎性介质一方面具有局限损伤、对抗病原微生物、消除异源性抗原、促进组织修复等多种作用，但其

8、过度释放将导致机体过度的炎症反应，出现SIRS的临床表现，同时造成进行性血管内皮功能障碍，导致微血管系统通透性增强、血管收缩舒张功能障碍，血循环分布失调或缺血，继而导致再灌注损伤，内源性凝血系统被激活，其结局是严重的休克、微循环障碍、组织血液灌注和氧供给不足，造成重要器官的功能障碍或衰竭。机体对感染和损伤的原发反应是过度炎症反应。但正常的应激反应是机体抗炎机制激活的结果，免疫细胞和细胞因子既有致病作用又有保护效应，脓毒症以过度的炎症反应开始，但随之由于机体出现反向调节细胞因子11-4、IL - 10、转化生长因子(TGF) -B、可溶性抗炎因子（如TNF -a受体）的大量释放，导致过度的抗炎症

9、反应产生代偿性抗炎反应综合征(CARS)。因此脓毒症免疫紊乱的机制包括两个方面：过度的炎症反应与免疫麻痹。免疫功能紊乱与大量淋巴细胞凋亡及免疫受抑状态密切相关。业已明确，在动物和人类脓毒症中，大量CD4+T淋巴细胞和B淋巴细胞发生了凋亡。严重脓毒症时CD4+灾难性的，因为B细胞、CD +T细胞和滤泡树突状细胞的消失预示着抗体产生、巨噬细胞活化和抗原提呈功能丧失。 （二）凝血功能紊乱 近年来的研究证实，凝血系统异常在脓毒症的发生，发展过程中具有重要作用。 血管内皮细胞以及单核细胞在内毒素( LPS)或炎症介质肿 不死因子(TNF -a)、白细胞介素(IL) -1的诱导下可表达组 嚼子(tissu

10、e factor，TF)，TF与活化的因子(activatedor，Fa)组成复合物，在Ca2+参与下激活X因子(FX) 力内源性凝血系统，导致凝血功能紊乱。 （三）感染一免疫一炎症反应与凝血功能紊乱 脓毒症时凝血系统活化，并促进炎症的进一步发展；炎症也；l起凝血系统活化，二者相互影响，共同促进脓毒症的恶化。-Fa复合物、活化的X因子、凝血酶和纤维蛋白原都可以进内皮细胞和白细胞分泌促炎症细胞因子，促进白细胞黏附分p及血小板活化因子的合成和释放，诱导IL一6、IL一8的产生，&过来IL一6又可促进凝血过程，IL一8则可进一步激活单核细黏附到血管内皮细胞，并诱导中性粒细胞表达整合素，促进其

11、附聚集，放大免疫反应。抑制凝血系统的活化则可抑制失控性症反应，改善脓毒症患者的预后。 四、并发症（一）休克（二）多器官功能障碍综合征(M0lDS)五、治疗 （一）、治疗原则 脓毒症的治疗包括常规治疗及附加治疗。前者主要为恰当的 抗菌治疗、感染病灶的正确处理以及早期积极复苏。早期经验性 抗感染治疗对重症感染患者的预后非常关键。早期抗生素选择恰 当与否，直接导致患者死亡率的不同。同时，早期液体复苏在纠正重症感染患者低血压、低容量和脏器功能不全，以及改善器官灌注和细胞代谢上至关重要。附加治疗主要指针对脓毒症并发症的治疗。 （二）、治疗办法 1对症和支持治疗注意休息，保证营养物质供应。补充液体，维持水

12、、电解质和酸碱平衡。物理降温、吸氧、胃肠减压等对症治疗。 2抗感染治疗 (1)在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。 (2)抗菌谱广 选择一种或多种对可能的细菌真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。 (3)每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药，减少毒性反应和降低费用。对假单胞菌属的感染考虑联合用药。中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。联合治疗不超过35天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。 (4)抗生素使用时间一般为710天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。 (5)如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素。 3控制感

13、染源 (1)尽早确定特异性的感染解剖部位；在就诊6小时之内明确感染部位。 (2)进行临床评价，寻找感染部位，控制感染源（如脓肿或局部感染灶的引流，感染坏死组织的清除）。 (3)成功的初期复苏后，尽早采取控制感染源措施。 (4)除感染引起的坏死性胰腺炎，这类患者应延迟手术。 (5)选择具有最大临床效果和引起最小生理紊乱的手段控制感染源。 (6)如发现介入性血管内器械是潜在的感染源，去除这些器械。 4早期（6小时内）复苏 (1)对低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏，而不是延迟至ICU收住后才进行。 (2)复苏目标 中心静脉压(CVP) 812mmHg; 平均动脉压65m

14、mHg; 尿量0.5ml/（kgh）； 中心静脉（或上腔静脉）氧饱和度70%，或混合静脉氧饱和度650/。 (3)如果静脉血氧饱和度未达到上述目标，则继续补液，必要时输注压积红细胞使血细胞比容30%和（或）给予多巴胺静脉输注，最大剂量为20pg(kgmin)；在没有机械通气及病前不伴有血管顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到1215mrnHg的高水平。 5液体治疗 (1)用晶体液或胶体液进行液体复苏。 (2)使中心静脉压8mmHg(在机械通气时12mrnHg)。 (3)应用补液试验，改善血流动力学状态。 (4)选用1000ml晶体液或300500ml胶体液补液不少于30分钟，对脓毒症导致的低灌

15、注情况需要更快和更大量的补液。 (5)如果心室充盈压升高，而同时血流动力学状况未改善，应减缓补液速度。 6升压药 (1)维持平均动脉压65mmHg。 (2)中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。 (3)在脓毒症休克中，肾上腺素、去氧肾上腺素或升压素不应作为首选药物，去甲肾上腺素加用0. 03U/min血管加压素与单独使用去甲肾上腺素效果相似。 (4)对于脓毒性休克，当去甲肾上腺素和多巴胺不能升高血压时，选择肾上腺素。 (5)不使用小剂量多巴胺保护肾功能。 (6)对需要升压药患者而言，情况允许时应置人动脉导管。 7正性肌力药物治疗 (1)对心功能障碍患者使用多巴胺，可提高心脏充盈压和降低

16、心脏输出。 (2)不推荐应用药物把心脏指数增加到高于正常值的预设水平。 8类固醇激素 (1)对于成人脓毒性休克，当充分补液和升压药应用后血压仍不稳定，考虑静脉给予氢化可的松。 (2)不推荐使用ATCH刺激试验筛选成人脓毒症休克中应接受氢化可的松治疗的患者亚组。 (3)氢化可的松优于地塞米松。 (4)当不需要应用血管升压药物时，应停用类固醇药物治疗。 (5)氢化可的松剂量应300mg/d。 (6)除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不使用皮质类固醇治疗没有休克的脓毒症。 9重组人活化蛋白C (1)如无其他禁忌，对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险的成人患者使用thAPC（一般AP

17、ACHE评分25分或多器官功能衰竭）。 (2)有严重脓毒症而低死亡风险（一般APACHE评分<20分或单个器官功能衰竭）的患者不应用thAPC治疗。 10.血液制品的应用 (1)当血红蛋白<7.Og/dl (70g/L)时，应输注红细胞使血红蛋白达7.09Og/dl。在特殊情况下（如心肌缺血、严重缺氧、急性出血、发绀性色素水平。 (2)不使用促红细胞生成素可应用于其他 (3)除非有出血或计划性侵入性操作，不用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常。 (4)不使用溶栓泊 (5)输注血小板 当血小板小于5000/mm3时，不管有无出血； 11脓毒症导致的ARDS)的机械通气治(1) ALI/ARDS

18、, (2)设定初始平台压上限30cmH2O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性因素。 (3)允许PaCO2高于正常水平，如需要，可减少平台压和潮气量。 (4)设置PEEP防末肺泡塌陷。 (5)对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高FiO2或气道高压的ARDS患者，只要不存在体位改变的风险，应考虑使用侧卧体位。(6)除非禁忌，机械通气患者应取半卧位，床头抬高0-450.(7)无创性机械通仅适合少数患者。 (8)应用脱机方案和自主呼吸试验（SBT）定期评价脱机可能性。 (9)在行SBT之前，患者应： 可被唤醒； 不用升压药而血流动力学平稳； 无新的潜在的严重临床问题；仅需低通气量和低呼气末正压； 所需的Fi02水平使用面罩或鼻导管就可安全达到。(10)肺动脉导管不作为ALI/ARDS患者的常规监测。 (11)对没有组织低灌注的ALI患者采用限制性输液策略。 12镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用 (1)为使危重的机械通气的脓毒症患者安静，可使用镇(2)间断使用镇静剂静注或持续静脉点滴达到预定的理想镇静状态（镇静指数），采用间断减量使用方案使患者每天都有清醒的(刻，