药学2班第六组

1、大叶性肺炎患者药历报告病人基本情况姓名：××× 性别： 男住院号：×××××生日：1960 年3 月1 日年龄：32 岁病人就诊信息就诊日期：2013年5 月17 日 就诊症状： 着凉感冒，发热、咳嗽咳痰近1月， 其间自行服用阿莫西林，未见好转，责任医生：略近日出现寒战高烧，咳铁锈色痰，量多粘稠，伴胸痛、胸闷、气短，遂来院就诊。责任药师：无 既往病史及药物治疗史既往疾病史 ：无相关药物治疗史：在没来就诊前自行服用阿莫西林诊断及非药物治疗情况诊断 疾病 治疗描述 诊断为大叶性肺炎1。一般处理：卧床休息，多饮开水，进半

2、流质；2。药物治疗：头孢唑啉钠1g加入0.9%氯化钠注射液200ml，i.v,，每日一次，0.9%氯化钠注射液0.4g加入5%葡萄糖注射液200mli.v.，每日一次，地塞米松2.5mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml,i.v.，每日一次，共6次。清开灵胶囊4粒/日，3次/日，口服。化痰口服液，10ml/次/日，口服。共6天。 本次治疗药物药品 剂型用药剂量途径剂量给药次数说明头孢唑啉钠粉针剂1g注射q.d.抗炎0.9%氯化钠 注射液200ml注射q.d.注射用溶剂0.9%氯化钠注射液0.4g注射q.d.注射用溶剂入5%葡萄糖注射液200mli.v注射q.d.注射用溶剂地塞米松2.5mg注

3、射q.d.肾上腺激素抗炎5%葡萄糖氯化钠注射液500ml,i.v注射q.d.注射用溶剂清开灵胶囊4粒/日口服t.i.d.清热解毒，化痰通络，醒神开窍。亦可用于肺炎化痰口服液口服液10ml/次/日口服t.i.d.清热化痰，止咳平喘。用于肺热感冒引起的咳嗽痰喘实验室数据检查项目体温血压呼吸心率X射线检查 391110/89mmHg28次/分96次/分左肺可见大片致密阴影，余未见异常体征及诊断体征：寒战高烧，咳铁锈色痰，量多粘稠，伴胸痛、胸闷、气短。急性病容，唇绀，咽充血，叩诊：左肺叶下呈浊音，听诊：左肺科闻及胸膜摩擦音和支气管呼吸音，体温39.1C，血压110/89mmHg，呼吸28次/分，心率9

4、6次/分，律齐，X线片提示：左肺可见大片致密阴影，余未见异常。诊断：诊断为大叶性肺炎讨论大叶性肺炎(肺炎球菌肺炎(肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占感染肺炎中的半数以上。是肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生了炎症)好发于青壮年男性和冬春季节。 大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌感染引起的肺组织大叶范围的急性纤维素炎症。病变以纤维素渗出为主，一般为单侧肺，以左肺下叶多见，按发展过程分为4期。1充血(充血（hyperemia)是指组织或器官的血管内血液含量增多。水肿期（病变早期）镜下见肺泡壁毛细血管充血，肺泡腔内有大量浆液、少量红细胞和中性粒细胞。肉眼可见病变肺叶肿大，呈暗红色。临床上患者可有

5、高热(由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热(fever)，咳嗽(咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，它是一种保护性神经反射，通过咳嗽产生呼气性冲.)等症状。听诊时因肺泡内有渗出液而出现捻发音和湿簦X线检查病变处呈淡薄而均匀的阴影。2红色肝样变期（12天后）镜下可见肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充满纤维素、红细胞和少量中性粒细胞，致使肺组织实变。肉眼可见病变肺叶肿大，质实如肝，暗红色，故称红色肝样变。临床上，由于肺泡腔内的红细胞破坏、崩解，形成变性的血红蛋白而使痰呈铁锈色，病变波及胸膜可有胸痛。因病变肺叶实变，故肺部叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音，X线检查可见

6、大片致密阴影。3灰色肝样变期（34天后）镜下见肺泡腔内渗出物继续增加，充满中性粒细胞和纤维素，肺泡壁毛细血管受压，肺组织呈贫血状。肉眼见病变肺叶仍肿胀(由于发炎、淤血或充血,身体某一部分体积增大)，呈灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变。临床上叩诊、听诊及X线检查基本同红色肝样变期。4溶解消散期（经过510天）肺泡腔内变性坏死的中性粒细胞释放出蛋白溶解酶将纤维素溶解，经淋巴管吸收；或被巨噬细胞吞噬，也可部分咳出，炎症逐渐消退。临床上，由于渗出物液化，肺部听诊可闻及湿性簟X线检查病变区阴影密度逐渐减低，透亮度增加。由此可见大叶性肺炎病常常可以影响到全身，如果得不到及时诊断和治疗，常常可以造成死亡。综

7、上所述应该大叶性肺炎及早诊断，及早治疗，及早控制；而早期有效的抗菌药物使用是控制感染的关键。治疗可以有以下方法：（一）一般治疗充分补液。高热时物理降温，避免用退热剂，气促、发绀应予吸氧。咳嗽胸痛对症处理。 （二）抗生素治疗1.目前仍以青霉素G为首选抗菌剂。2.新型青霉素是耐B-内酰胺酶的半合成新型青霉素。3.新喹诺酮类药物为第三代新合成抗生素，现已用于临床的有：氟嗪酸、环丙沙星和左氧氟沙星等，为广谱高效杀菌剂，对革兰阳性和阴性细菌，葡萄球菌包括耐药金葡菌，均有强大的作用。口服吸收迅速完全，生物利用度高，组织穿透性强半衰期长。口服，或静脉滴注。4.头孢菌素头孢噻吩（先锋I号）36gd分34次肌注

8、或静滴。头孢噻甲酸肟（复达欣）和头孢曲松（菌必治）等均有良好效果。5.其他泰能（TIENAM）、万古霉京、利福平亦有效，对多种药物耐药者，采用联合用药。结论：患者主要的症状是寒战高烧，咳铁锈色痰，量多粘稠，伴胸痛、胸闷、气短。查体：急性病容，唇绀，咽充血，叩诊：左肺叶下呈浊音，听诊：左肺科闻及胸膜摩擦音和支气管呼吸音，体温39.1C，血压110/89mmHg，呼吸28次/分，心率96次/分，律齐，X线片提示：左肺可见大片致密阴影，余未见异常，诊断为大叶性肺炎 。根据他的症状，所以头孢唑啉钠1g加入0.9%氯化钠注射液200ml，i.v,，左氧氟沙星0.4g加入5%葡萄糖注射液200mli.v. 为广谱高效杀菌剂，对革兰阳性和阴性细菌，葡萄球菌包括耐药金葡菌，均有强大的作用。口服吸收迅速完全，生物利用度高，组织穿透性强半衰期长。口服，或静脉滴注。地塞米松2.5mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml,i.v.，抗炎、抗毒、抗过敏，其极易自消化道吸收。清开灵胶囊，作用是清热解