版慢性乙型肝炎防治指南解读剖析课件

1、1第一页，共三十四页。2乙肝五项的意义乙肝五项的意义(yy)n1.乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示已感染乙肝病毒的标志。n2.乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。n3.乙肝e抗原（HBeAg）： 急性感染的早期标志，表示肝细胞有进行性损害和高度传染性。n4.乙肝e抗体（抗-HBe）：阳性预示患者的传染性已显著或相对降低。病毒复制程度已降低或明显缓解。n5.乙肝核心(hxn)抗体（抗-HBc）：阳性表示曾经感染过HBV，这是一个永远的标志，即只要曾经感染过乙肝病毒就会存在。第二页，共三十四页。3乙肝五项不同组合乙肝五项

2、不同组合(zh)意义意义HBsAg+-抗HBs-+-HBeAg-+-+-抗HBe-+-+-+-+-抗HBc-+-+-+-+-急性病毒感染的潜伏期后期大三阳,是急慢性乙肝,传染性相对较强小三阳,急慢性乙肝,传染性相对较弱急性乙肝的早期。急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复急慢性乙肝即;急性HBV感染;慢性HBsAg携带者;传染性弱曾感染未能测出抗HBs恢复期HBsAg已消,抗-HBs尚未现HBsAg携带者乙肝的恢复期，已有免疫力。注射疫苗并有抗体,曾有过乙肝感染,并有一定的疫力;假阳性接种了乙肝疫苗后，或是乙肝病毒感染后已康复，已有免疫力

3、。急性乙肝病毒感染的恢复期未感染过HBV,但目前没有保护性抗体第三页，共三十四页。4丁某某丁某某(mu mu)的阶段的阶段第四页，共三十四页。5HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活检 -HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活检 +非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活检 -第五页，共三十四页。66慢乙肝防治慢乙肝防治(fngzh)指南不

4、断更新指南不断更新62001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化(xiohu)协会治疗规范11APASL12美国消化协会(xihu)治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD 142010中国指南8中国指南15 1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-1241. 3. Lia

5、w YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-489. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3S25. 5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106. 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 9. Keeffe E

6、B, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 10. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507539. 11. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263283. 13. EASL. J Hepatol 2009;50:227242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology,

7、2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-166第六页，共三十四页。7u最大限度地长期抑制HBVu减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生u从而改善生活质量和延长(ynchng)存活时间首要目标是最大限度地长期抑制HBV。第七页，共三十四页。8(1) HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗如用干扰素治疗，ALT应应10ULN， 血总胆红素水平应血总胆红素水平应2UL

8、N；(3) 如如ALT ULN - -年龄年龄 40 40 - 疾病疾病(jbng)进展证据进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑(kol)给予抗病毒治疗第十一页，共三十四页。12nHBeAg阳性者阳性者:HBV DNA 104拷贝拷贝/mLnHBeAg阴性者阴性者:HBV DNA 103拷贝拷贝/mL,ALT正常或升高正常或升高n需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗。类似物治疗。n干扰素干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，因其有导致肝功能失代偿等并

9、发症的可能，应十分慎重应十分慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据如有必要，宜从小剂量开始，根据(gnj)患者的耐受情况逐渐增加患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量到预定的治疗剂量 (III)。第十二页，共三十四页。13n只要能检出只要能检出HBV DNA，不论，不论ALT或或AST是否升高，及时应用核苷是否升高，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。（酸）类似物抗病毒治疗。n因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用加用其他已批准的能治其

10、他已批准的能治疗耐药变异的核苷疗耐药变异的核苷 (酸酸) 类似物类似物 。n干扰素干扰素治疗可导致肝衰竭治疗可导致肝衰竭(shuiji)，因此，对失代偿期肝硬化患，因此，对失代偿期肝硬化患者属者属禁忌证禁忌证 ()。第十三页，共三十四页。14（聚乙二醇）干扰素-核苷(酸)类似物双重机制(jzh) 免疫调节作用抗病毒作用单一机制(jzh)有效的抗病毒作用指南推荐这两种方法均为一线治疗策略第十四页，共三十四页。1515慢乙肝抗病毒治疗药物不断慢乙肝抗病毒治疗药物不断(bdun)问世问世151992IFN 被批准(p zhn)CHB 治疗11998LAM22002200520072008PegIFN

11、5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓(jin hun)慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5

12、Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 200

13、7.15第十五页，共三十四页。16聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定 恩替卡韦聚乙二醇干扰素- 2a阿德福韦酯拉米夫定IFN- USFDASFDA替诺福韦第十六页，共三十四页。17核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿(di chn)者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化 干扰素 疗程相对固定HBe

14、Ag血清学转换率较高疗效相对持久 无耐药变异问题(wnt)需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。第十七页，共三十四页。18 干扰素干扰素-n普通普通IFN- 35 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，一般疗次，皮下注射，一般疗程为程为6个月个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更年或更长长 (II)。n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物(yow)。n聚乙二醇聚乙二醇IFN

15、- 2a 180 gn聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kgn具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。第十八页，共三十四页。19(1) 治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2) HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml (3) 女性；女性； (4) 病程病程(bngchng)短；短；(5) 非母婴传播；非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8) 无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9) HBV基因基因

16、A型型；(10) 治疗治疗12周或周或24周时，血清周时，血清HBV DNA不能检出。不能检出。 (11) 在在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测治疗过程中，定量检测HBsAg水平或水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。水平对治疗应答有较好的预测价值。第十九页，共三十四页。20HBV分型分型n目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C.nIFN治疗(zhlio)HBV应答率：AD，BC，A、DB、C第二十页，共三十四页。21绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史 (如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化

17、有症状的心脏病甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L特别是以间接胆红素为主者中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板 计数 50 109/L第二十一页，共三十四页。22n拉米夫定拉米夫定n阿德福韦酯阿德福韦酯n恩替卡韦恩替卡韦n替比夫定替比夫定第二十二页，共三十四页。23n拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒(bngd)耐药变异比例增高n阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 较大剂量时有一定肾毒性，为血清肌酐升高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测n恩替卡韦(entecavir) - 对初治患

18、者治疗1年时的耐药发生率为0第二十三页，共三十四页。24一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗5第二十四页，共三十四页。25严格掌握治疗适应证 1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。第二十五页，共三十四页。26谨慎选择核苷（酸）类药物2开始治疗时最好选用(xunyng)抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。注意: 无适应证不轻易(qng y)开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!第二十六页，共三十四页。27治疗中密切监测、及

19、时联合治疗3定期检测HBV DNA，以及时发现(fxin)原发性无应答或病毒学突破。对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。第二十七页，共三十四页。28一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类 但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合，因可致外周神经(shnjng)肌

20、肉疾病。第二十八页，共三十四页。29尽量避免单药序贯治疗5因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它(qt)核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。第二十九页，共三十四页。30耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南拉米夫定(LVD)加ADV换ETV(有耐药风险)加TDF或换Truvada加TDF(如无TDF则加ADV)加用ADV干扰素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF换ETV(有耐药风险)加TDF (如无TDF则加ADV). 加用ADV干扰素恩替卡韦(ETV)加/换用ADV或TDF换用 Truvada加TDF (长期安全性未明确).换用或加用ADV干扰素阿德福韦酯(ADV)加LVD(优先推荐)换用/加用ETV (如未对LVD耐药)换用Truvada换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物.加用LVD或Ldt换用或加用ETV(如未对LVD耐药)干扰素AASLD Guideline . Hep