危重病患者输液治疗的选择

1、关于危重病患者输液治疗的选择现在学习的是第一页，共113页病例 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)现在学习的是第二页，共113页病例入ICU时 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音现在学习的是第三页，共113页病例 诊断 重度社区获得性肺炎 可能致病

2、菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 选用抗生素病原微生物检查 痰培养(-) 血清学 支原体(-) 衣原体 IgGIgM1/101:256-1/121:5121:32现在学习的是第四页，共113页病例 呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg现在学习的是第五页，共113页病例放置肺动脉漂浮导管 HR130MAP71 CVP9PAWP9 CI1.96 SVRI2524PVRI529 NE1.0现在

3、学习的是第六页，共113页病例扩容3000 ml后 HR103MAP118 CVP12PAWP18 CI3.63 SVRI2182PVRI331 NE1.0现在学习的是第七页，共113页现在学习的是第八页，共113页危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白 白蛋白现在学习的是第九页，共113页危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白 白蛋白现在学习的是第十页，共113页什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察0500010000150002

4、0000250000 45 910 1415 1920 2425 2930 3435 3940 4445 4950 5455 5960 6465 6970 7475 7980 84 85年龄每年红细胞用量Wells et al., BMJ 2002;325:803-4现在学习的是第十一页，共113页什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察内科51.6%外科40.7%妇产科6.3%其他1.4%Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4现在学习的是第十二页，共113页ICU患者贫血的原因 95%的患者在第3天时表现贫血 Hct 38% 原因 采血(平均失血量: 70

5、 mL/天/人) 慢性疾病造成的贫血 促红细胞生成素(EPO)水平不足 网织细胞反应差现在学习的是第十三页，共113页危重病患者输血治疗的现状 住ICU超过1周患者的输血治疗1, 2 85%的患者输血量 1个单位 平均9.5个单位 接受输血治疗的危重病患者中, 25 30%输注陈旧血 需要认定哪些患者无需输血治疗 Corwin HL, et al. Chest 1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91.现在学习的是第十四页，共113页 晶体液 / 胶体液 红细胞 血小板 + 凝血因子急性失血的

6、治疗选择现在学习的是第十五页，共113页慢性贫血慢性贫血红细胞红细胞 氧含量氧含量 长期适应性反应长期适应性反应: 2,3 DPG 小静脉血管直径小静脉血管直径 左心室舒张及收缩容积左心室舒张及收缩容积 每搏输出量及心输出量每搏输出量及心输出量 左心室肥厚左心室肥厚现在学习的是第十六页，共113页急性贫血时适应性反应的机制现在学习的是第十七页，共113页对急性失血的适应机制现在学习的是第十八页，共113页对急性失血的适应机制Hemoglobin, g/dL40608010012014023456心脏指数心脏指数Lmin-1m-2Hemoglobin, g/dLSvO24060801001201

7、40687072747678 %Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21现在学习的是第十九页，共113页对急性失血的适应机制现在学习的是第二十页，共113页健康志愿者DO2和Hb临界值4.7 0.2+ Esmolol4.8 0.212.5 0.8DO2andVO2(mLkg-1min-1)Hemoglobin (g/dL)* p 0.05 vs. Hb 12.5; p 0.05 vs. without esmolol*0246810121416VO2DO2Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs Lieberman et al, A

8、nesthesiology 2000; 92: 407-13现在学习的是第二十一页，共113页SvO2 急性贫血时适应性反应的局限性现在学习的是第二十二页，共113页手术后贫血与30天病死率01020304050607080901001,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-6,06,1-7,07,1-8,0手术后Hb30天住院病死率 (%)7242832545699N死亡危险性: Hb 8 g/dl时每下降1 g/dl增加2.5倍(95%CI 1.9 3.2)Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818回顾性队列研究, 300名J

9、ehovas witnesses教派患者, 手术后Hb 8g/dl现在学习的是第二十三页，共113页ICU中的输血治疗: 顾虑 储存的陈旧血不能通过毛细血管, 而且能够引起免疫功能抑制1, 2 相当一部分的输血可能并无必要 有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3 有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限, 但临床却仍然大量输血Sibbald WJ, J Crit Illness 2001; 16(Suppl 8): S15-S17. 2. Blumberg N, et al. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 117-9. 3. Hebert PC

10、, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.现在学习的是第二十四页，共113页危重病患者输血治疗的现状 加拿大ICU医生和ICU的调查结果1, 2 临床治疗原则存在极大差异 部分医生在Hb 1个单位 有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3Hebert PC, et al. Crit Care Med 1998; 26: 482-7. 2. Hebert PC, et al. Crit Care 1999; 3: 57-63. 3. Hebert PC, et al. JAMA 1995; 273: 1439-44.现在学习的是第二十五页，共113页

11、限制输血与自由输血 是否应当依据初步试验的结果进行限制输血? 25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性现在学习的是第二十六页，共113页研究对象的基础情况比较 自由输血组(n = 420)限制输血组(n = 418)P值男性255 (61%)269 (64%).29年龄(岁)58.1 18.357.0 18.1.34APACHE II评分21.3 8.120.9 7.3.45MODS评分7.6 3.67.4 3.5.49诊断呼吸124 (30%)118 (28%)心血管94 (22%)76 (18%)创伤80 (19%)58 (14%)消化64 (15%)58 (14%)感染18

12、 (4%)23 (6%)神经13 (3%)26 (6%)其他27 (6%)32 (8%)MODS, 多器官功能障碍综合征Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17现在学习的是第二十七页，共113页入选 / 排除标准 入选标准 预期住ICU时间 24小时 Hb 9 g/dl (72小时内) 经过容量复苏 知情同意排除标准 年龄 3个单位 慢性贫血(Hb 9 g/dl超过1个月) 脑死亡或预期24小时内死亡Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17现在学习的是第二十八页，共113页试验设计自

13、由输血组(n = 420)限制输血组(n = 418)最低血色素水平10 g/dl7 g/dl血色素维持水平10 12 g/dl7 9 g/dl输血速度每次1个单位测定指标重复测定HbHebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17现在学习的是第二十九页，共113页输血指标的比较自由输血组(n = 420)限制输血组(n =418)P值每名患者输血量5.2 4.92.5 3.8 .01血色素水平10.7 g/dl 7.38.5 g/dl 7.2 .01避免输血百分比033 .01与试验方案符合情况*符合391 (93%)408 (98%) .01

14、不符合18 (4%)6 (1%).02交叉11 (3%)4 (1%).12*定义为血色素水平在限定范围以外超过12小时Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-17现在学习的是第三十页，共113页临床预后预后自由输血组(n = 420)限制输血组(n = 412)P值病死率30天98 (23%)78 (19%).1160天111 (26%)95 (23%).23住ICU期间68 (16%)56 (13%).29住院期间118 (28%)93 (22%).05Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: 40

15、9-17现在学习的是第三十一页，共113页根据APACHE II评分分组的病死率现在学习的是第三十二页，共113页亚组分析 心血管疾病 组间无显著差异 缺血性心脏病 自由输血组较好(统计学无差异) 机械通气 组间机械通气时间或脱机比例无差异1. Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001; 29: 227-34. 2. Hebert PC, et al. Chest 2001; 119: 1850-7.现在学习的是第三十三页，共113页输血与医院获得性感染5.9%15.4%2.9%13.6%24.0%10.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0

16、%30.0%all patientstransfusion groupnon-transfusion groupnosocomial infectionmortality rateTaylor RW, Manganaro L, OBrien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Impact of Allogenic Packed Red Blood Cell Transfusion on Nosocomial Infection Rates in the Critically Ill Patient. Crit Care Med 2002; 30(10

17、): 2249-2254现在学习的是第三十四页，共113页输血与呼吸机相关性肺炎51.4%58.2%71.0%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%No VAPVAPLate-onset VAPPercentage of TransfusionN = 1207N = 311N = 124P = 0.0314P 0.0001Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Po

18、tential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-674现在学习的是第三十五页，共113页输血与呼吸机相关性肺炎Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-Associated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2004; 32(3): 666-6740123 4Y = 0.03788 + 0.01005 XR2 = 0.8638P =

19、 0.02230.0000.1000.050VAP概率输注红细胞单位现在学习的是第三十六页，共113页输血治疗的作用 输血是否有效? 作用: 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平 氧输送增加 = 氧利用增加? 问题: 红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi) ? 伴有全身性感染的ICU患者 器官功能不全或灌注不足 氧输送增加20%11. Marik PE, et al. JAMA 1993; 269: 3024-9.现在学习的是第三十七页，共113页陈旧血与pHi0.120.020- 0.08- 0.18- 0.28010203040r = -0.71P 15天的红细胞不能变形,

20、因此无法通过毛细血管 红细胞保存期: 35 46天 全身性感染患者内皮细胞肿胀1 红细胞粘附1. Eichelbronner O, et al. Crit Care Med 2000; 28: 1865-70.现在学习的是第三十九页，共113页生理学原因 陈旧的红细胞输入大鼠, 可以减少毛细血管的直径及数量 细胞因子的产生对微循环造成损害11. Zallen G, et al. Shock 2000; 13: 29-33.现在学习的是第四十页，共113页其他研究 陈旧红细胞与不良预后的关系 存活组: 平均17天 死亡组: 平均25天1 输血与肝脏移植后肺水肿 肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值 0

21、.75 排除心源性因素 输血引发?Purdy FR, et al. Can J Anaesth 1997; 44: 1256-61.现在学习的是第四十一页，共113页贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响心血管疾病(CVD)- 心绞痛病史- 心肌梗塞- 充血性心力衰竭- 外周血管疾病No-CVD6手术前血色素水平 (g/dl)校正后校正后30天死亡的天死亡的OR789101112+147101116Yes-CVD回顾性队列研究, 1958名Jehovas witnesses教派患者, 12所医院, 14年Carson et al., Lancet 1996; 248:1055-1060现在学习

22、的是第四十二页，共113页根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关intraoperative postoperativePts. with ischemia (%)T = TachycardiaHogue et al.: Transfusion 1998; 38:924-931现在学习的是第四十三页，共113页接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值 15%2,5181.00.002 14%2202.7 0.001分组CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值低危* 17%1422无危险因素高危* 17%13162.20

23、.017* CABG术后死亡的独立危险因素:休克, 肾功能衰竭, 室性心律失常, 既往开胸心脏手术病史, 静脉应用硝酸甘油, 充血性心力衰竭, 主动脉髂动脉疾病, 高龄现在学习的是第四十四页，共113页输注红细胞的适应症Hb适应性反应适应性反应 / 危险因素危险因素输血输血 10 g/dl否 依据Hb水平本身并不能准确判断氧输送 对贫血充分的适应性反应的前提是血容量正常 输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定现在学习的是第四十五页，共113页危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋

24、白 白蛋白现在学习的是第四十六页，共113页白蛋白 体内含量最多的蛋白质 血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关 生理功能 正常情况下维持80%的胶体渗透压 药物转运 自由基清除剂?现在学习的是第四十七页，共113页血清白蛋白水平与住院病死率54%33%24%10%0%0%10%20%30%40%50%60% 35南京军区总医院普通外科研究所现在学习的是第四十八页，共113页血清总蛋白水平与感染性ARDS 455名严重全身性感染患者 178名发生ARDS 血清蛋白水平每降低2 gm/dl ARDS发病2.8(95%CI 1.5 4.8) 死亡3.3(95%CI 1.2 7.0)0%10%20%

25、30%40%50%low proteinborderlinenormalARDSprevalencemortality Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, , Ibuprofen in Sepsis Study Group. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2000; 28: 3137-3145现在学习的是第四十九页

26、，共113页治疗后的白蛋白水平与并发症发生率Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention? Ann Surg 2003; 237(3): 319-334现在学习的是第五十页，共113页白蛋白的安全性 “在所有血浆制品中, 白蛋白具有最长时间的安全性记录.” 在将近50年的临床应用过程中, 从未有1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告Colgan K, Moody ML, Witte K.

27、Am J Health Syst Pharm 2000; 57: 2094-8Tabor E. Transfusion 1999; 39: 1160-8Erstad BL. Pharmacotherapy 1996; 16: 996-1001现在学习的是第五十一页，共113页白蛋白的不良反应 输注白蛋白极少出现不良反应 轻度反应如面目潮红, 风疹, 发热和恶心等, 减慢输液速度后常迅速缓解0.0110.0320.1150.08500.020.040.060.080.10.12albumindextrangelatinstarch%anaphylactoidreactions (grades I

28、-IV)severe reactions(grades III-IV)Percentage of adverse events in 200,906 infusions of volume replacement solutions. The general incidence of side effects is very low. In total, 69 anaphylactoid reactions occurred.Ring J, Messmer K. Lancet 1977; 1: 466-9现在学习的是第五十二页，共113页现在学习的是第五十三页，共113页白蛋白 vs. 晶体液

29、 24项研究共1419名患者 各组患者死亡的相对危险度均增加 低血容量RR 1.46(95%CI 0.97 2.22) 低白蛋白血症RR 1.69(95%CI 1.26 2.23) 烧伤RR 2.40(95%CI 1.11 5.19) 总病死率增加6% (95%CI 3 9%)Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.现在学习的是第五十四页，共113页白蛋白 vs. 晶体液Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.现在学习的是第五十

30、五页，共113页“use of albumin should be halted outside large-scale trials”Offringa BMJ 1998; 317: 223-4现在学习的是第五十六页，共113页瑞典的白蛋白销量1994 2003020,000,00040,000,00060,000,00080,000,0001994199519961997199819992000200120022003现在学习的是第五十七页，共113页Cochrane报告的局限性 每个临床试验的病例数均有限 每个临床试验中死亡病例数极少, 且病死率一般不是研究终点 作者对于那些并未报告病死率

31、的研究提出质疑 实际病死率究竟多少? 患者组成复杂, 尤其是低血容量组, 预后难以比较Erstad BL. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1451-4Bell E. Adverse Drug React Toxicol Rev 1999; 18: 149-63现在学习的是第五十八页，共113页2001年荟萃分析: 背景/目的 Cochrane荟萃分析的局限性 文献提示白蛋白对病死率具有有益作用 作者的假设 白蛋白治疗并不导致病死率增加Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64现在学习的是第

32、五十九页，共113页2001年荟萃分析: 结果 55项研究共3504名患者 死亡相对危险度1.11 (95%CI 0.96 1.28) 没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64Editorial advice:“Whether albumin therapy improves or worsens survivalof critically ill patients is not known”Ann Intern Med 2001;135:S-25现在学习的是第六十页，共113

33、页2001年荟萃分析: 结果Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135: 149-64现在学习的是第六十一页，共113页 多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者, 11/2001至6/2003 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)现在学习的是第六十二页，共113页ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU

34、住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2机械通气时间机械通气时间(d)4.5 6.14.3 5.7肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间(d)0.48 2.280.39 2.00新发器官功能衰竭新发器官功能衰竭无无52.753.31个器官个器官30.029.82个器官个器官13.913.53个器官个器官2.62.84个器官个器官0.70.65个器官个器官0.10The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56现在学习的是第六十三页，共113页ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较The SAFE Stuy Investigator

35、s N Engl J Med 2004;350:2247-56现在学习的是第六十四页，共113页ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-56现在学习的是第六十五页，共113页J-F Baron, FRACTA 2004Q: What is a statistician ?A statistician is someboby explaining to you that with the feet in the freezer and the head in the oven You ben

36、efit from a comfortable average temperature现在学习的是第六十六页，共113页低白蛋白血症时的适应性反应 先天性无白蛋白血症(analbuminemia) 白蛋白水平 1 g/L或0.1 g/dL 无任何心脏或呼吸功能不全 下肢脂肪过度沉着 容易劳累 对严重应激的适应性差(大鼠) 适应机制? 分解代谢减慢? 半衰期38 115天vs. 19天Peters TJ. Metabolism: albumin in the body. In All about Albumin. Biochemistry, Genetics, and Medical Appli

37、cations. San Diego: Academic Press; 1996Kawaguchi T, Shimode M, Matsushita H, et al. Frequent administration of uric acid extends survival of fasting analbuminemic rats under cold environment. Jpn J Physiol 1986; 36: 295-303Cormode EJ, Lyster DM, Israels S. Analbuminemia in a neonate. J Pediatr 1975

38、; 86: 862-867现在学习的是第六十七页，共113页低白蛋白血症时的适应性反应 白蛋白的蛋白结合作用 低白蛋白血症增加游离药物, 但后者很快经肝脏或肾脏清除 静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关 某些人造胶体也具有一定的结合作用现在学习的是第六十八页，共113页应用等张生理盐水进行液体复苏治疗250mL750 mLNS or LR1 L组织间质3/4 ECW血管内1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECWReiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd

39、 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90.现在学习的是第六十九页，共113页应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗 250mL白蛋白5% 250 mL组织间质3/4 ECW血管内1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECWReiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90.现在学习的是第七十页，共113页

40、组织水肿患者应用25%高张白蛋白Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. P272-90. 450mL白蛋白25% 100 mL组织间质3/4 ECW血管内1/4 ECWECW 1/3 TBWICW 2/3 ECW350 mL现在学习的是第七十一页，共113页低白蛋白血症时的适应性反应 毛细血管渗漏(capillary leak) 跨毛细血管渗漏率(transcapillary esc

41、ape rate) 感染性休克 300% 心脏外科手术 100% 恢复血压的作用 0.9%生理盐水 = 5%白蛋白 白蛋白参与毛细血管渗漏?Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury. Lancet 1985; i: 781-784Hoye RC, Bennett SH, Geelhoed GW, et al. Fluid volume and albumin kinetics occur

42、ring with major surgery. JAMA 1972; 222: 1255-1261Mouridsen HT. Turnover of human serum albumin before and after operations. Clin Sci 1967; 33: 345-354So KW, Fok TF, Ng PC, et al. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1997; 76: F43-F46Pa

43、yen JF, Vuillez JF, Geoffray B, et al. Effects of preoperative intentional hemodilution on the extravasation rate of albumin and fluid. Crit Care Med 1997; 25: 243-248现在学习的是第七十二页，共113页肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较 设计: 前瞻, 随机, 多中心临床试验(n = 289) 试验方案: 腹穿过程中或结束后输注白蛋白, 右旋糖酐70或polygeline 主要预后指标: 腹穿后循环功能障碍的发生率Gines A,

44、 Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10现在学习的是第七十三页，共113页肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较 腹穿后发生循环功能障碍的患者 病死率升高 较短时间内再次入院 腹穿后发生循环功能障碍的预测因素 放腹水的量 扩容应用的胶体Incidence of CirculatoryDysfunction01020304050609 litersAscitic Fluid Removed% of Patientsal

45、buminD70 or PolyGines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996; 111: 1002-10现在学习的是第七十四页，共113页白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应 设计: 2阶段, 随机, 对照试验(n = 126) 试验方案: 方案1 单用利尿剂或利尿剂 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均应用标准饮食; 方案2 两组均应用利尿剂, 白蛋白改为25 g/周 x 1年, 随后25 g每2周 x 2年 预后: 方

46、案1 腹水消失及住院时间 方案2 存活率, 再入院率, 腹水复发率Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999; 30: 639-45现在学习的是第七十五页，共113页白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应单用利尿剂利尿剂 + 白蛋白P 值住院时间24天20天 0.05最初治疗反应率75%91% 0.0536个月内腹水复发概率82%69% 0.0236个月内再入院概率79%69% 30 g/L (n = 8) 结果 TBW无差异 ECW

47、无差异Zdolsek HJ, Lisander B, Jones AW, et al. Albumin supplementation during the first week after a burn does not mobilise tissue oedema in humans. Intensive Care Med 2001; 27: 844-852现在学习的是第八十页，共113页其他血制品: 新鲜冰冻血浆ASA指南 适应症 紧急纠正华法令治疗 纠正已知的凝血因子缺乏 FFP的应用 目标: 补充凝血因子至正常水平的30% 用量: 10 15 mL/kg现在学习的是第八十一页，共11

48、3页输液治疗的其他选择 晶体液 乳酸林格氏液 生理盐水 人造胶体 右旋糖酐(dextran) 羟乙基淀粉(HES) 明胶(gelatin)现在学习的是第八十二页，共113页危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白 白蛋白现在学习的是第八十三页，共113页生理盐水的体内分布Brauer KI, Svensn C, Hahn RG, et al. Volume Kinetic Analysis of the Distribution of 0.9% Saline in Conscious versus Isoflurane-

49、anesthetized Sheep. Anesthesiology 2002; 96:4429现在学习的是第八十四页，共113页大量输注晶体液导致组织水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格液组现在学习的是第八十五页，共113页输液治疗与外科患者预后与晶体液相比, 术中(外科, 妇科, 骨科, 泌尿科择期大手术, 出血 500 ml)应用胶体液减少手术后恶心呕吐,

50、 改善预后6%HES NaCl6%HES RLRLHES 1301 1079NaCl 3050 1531HES 1448 759RL 3242 1308RL 5946 1909恶心47%37%73%呕吐27%23%53%咳嗽3%3%27%水肿30%20%40%复视20%17%40%Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617现在学习的是第八十六页，共113页输液治疗与外科患者预后Brandstrup et al., Ann Surg 2003;238:641-648直肠结肠手术围手术期限制静脉输液治疗多中心研究, 8家医院, 141例患者限液组对

51、照组手术日输液量(ml)27405388生理盐水(ml)3003300血流动力学指标相似术后6天体重改变(kg)0 0.11.8 3.834天预后并发症(%)3351病死率(%)04.7现在学习的是第八十七页，共113页围手术期肺水肿 13例手术后肺水肿致死患者 死因经尸检证实 手术后24小时内液体正平衡67 ml/kg 10例既往健康 大手术后 肺水肿发生率7.6% 病死率11.9% 推算美国每年死亡8,000 74,000例Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review.

52、Chest 1999; 115: 13711377现在学习的是第八十八页，共113页肺切除手术后并发症107例择期肺切除手术患者术后并发症31 (29%) 严重心律失常7 (22%) 肺部并发症6 (20%)危险因素 麻醉过程中液体正平衡 4000 ml肺部并发症&病死率 BMI 25 kg/m2心律失常慢性心脏病史肺部并发症Moller AM, et al. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 57-62现在学习的是第八十九页，共113页危重病患者的输液选择 0,9% NaCI 乳酸林格液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白 白蛋白现在

53、学习的是第九十页，共113页各种液体的特性晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量扩容效应现在学习的是第九十一页，共113页羟乙基淀粉分子结构示意图-1, 4-glycoside bond-1, 6-glycoside bondHydroxyethyl groups现在学习的是第九十二页，共113页羟乙基取代的定量表达 摩尔取代级 所有羟乙基基团的数量葡萄糖分子总数 取代级被羟乙基取代的葡萄糖分子数葡萄糖分子总数概念不同, 但常常混用现在学习的是第九十三页，共113页羟乙基淀粉的

54、分子结构OH2C-O-CH2-CH2-OHO-CH2-CH2-OH: Hydroxyethyl groupOOHOHOCH2OOOHOH112234566543OOOH126543CH2-OHO-CH2-CH2-OH现在学习的是第九十四页，共113页羟乙基淀粉的特性 分子量 确定溶液的胶体活性 羟乙基化程度 摩尔取代级 溶液稳定, 迅速水解, 半衰期短 副作用小 取代类型(C2/C6比值) 减慢分子代谢速度现在学习的是第九十五页，共113页各种羟乙基淀粉溶液的比较HES 130HES 200HES商品名万汶贺斯706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1浓度(%)66 / 10胶体渗透压(cmH2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(h)4 64 61 2扩容效力(%)100100 / 140 70现在学习的是第九十六页，共113页 (mmHg)9.