餐后血糖领域研究新进展

1、餐后血糖领域研究新进展餐后血糖领域研究新进展餐后血糖高峰论坛会议精粹目 录 餐后血糖的病理生理学研究进展（项坤三、Antonio Ceriello） 餐后高血糖与心血管终点（翁建平、Antonio Ceriello ） 餐后高血糖的管理（杨文英、高妍、JeanLouis Chiasson）中国糖尿病前期与糖尿病患病率呈显著增长趋势National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190,

2、2003*仅行空腹血糖筛查仅行空腹血糖筛查中国老年糖代谢异常患者：各年龄组IGT患病率均高于糖尿病患病率年龄（岁）DM（%）IGT（%）40-2.03.045-3.04.350-4.55.055-6.76.360-8.77.265-10.88.670-11.212.075-10.69.780-9011.612.4平均5.895.90中华内分泌代谢杂志 2002; 18:280.中华内分泌代谢杂志 2002; 18:280.年龄（岁）DM（%）IGT（%）40-2.57.845-8.49.350-8.611.355-15.410.560-13.212.165-14.315.370-19.117.

3、775-19.022.080-9021.121.1平均10.411.3北京老年糖代谢异常患者：各年龄组IGT患病率均高于糖尿病患病率空腹血糖诊断糖尿病不敏感来自301医院的研究老年人（老年人（6060岁），男岁），男11531153，女，女5151初筛：强生血糖仪测镘头餐后初筛：强生血糖仪测镘头餐后2 2小时血小时血 糖，糖，7.2mmol/L7.2mmol/L者作者作75g OGTT75g OGTT75g OGTT75g OGTT：血糖：血糖 0 0，1h1h，2h2h老年人老年人FBG诊断诊断DM的敏感性和特异性的敏感性和特异性FBG(mmolFBG(mmol/L)/L)敏感性敏感性(%)

4、(%)特异性特异性(%)(%)YoudenYouden指数指数5.05.074.574.560.560.50.350.355.25.269.469.472.672.60.420.425.45.460.760.781.281.20.420.425.55.559.259.285.185.10.440.445.65.650.050.089.789.70.400.405.85.844.444.493.193.10.380.386.16.133.133.196.796.70.300.307.07.015.315.399.399.30.140.147.87.84.84.81001000.050.05FBG

5、诊断诊断DM的阳性率低的阳性率低DM(WHO)DM(WHO)DM(ADA)DM(ADA)符合符合(%)(%)1963015.3餐后血糖诊断餐后血糖诊断DM的阳性率高的阳性率高(n=196)空腹血糖诊断空腹血糖诊断DM的阳性率低的阳性率低(n=30)只查只查FBG、DM漏诊漏诊85%！上海糖尿病研究所上海糖尿病研究所单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖DM: 0.6%单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖DM: 2.4%空腹高血糖合并空腹高血糖合并餐后高血糖餐后高血糖DM:1.9%新诊DM:4.9%糖尿病前期糖尿病前期: 11.7%单纯单纯IGT 8.8%单纯单纯IFG 1.7%IFG + IGT 1.2%75%

6、15%10%Jia WP et al.Dibetologia 2007中国糖代谢异常患者中大多数为单纯餐后高血糖糖尿病与IGT目 录 餐后高血糖的流行病学现状（陆菊明、贾伟平） 餐后高血糖与心血管终点（翁建平、Antonio Ceriello ） 餐后高血糖的管理（杨文英、高妍、JeanLouis Chiasson）餐后高血糖增加 CVD 发生风险的机制? 亚临床炎症氧化应激内皮损伤动脉粥样硬化 非糖尿病患者中，亚临床炎症与负荷后血糖密切相关Festa: Diabet Med 19: 939, 2002Lu JM, et al. Chin J Endocrinol Metab 2003;19:

7、2546.Wang XL, et al. EASD 2003 abstract 1634.* p0.01, vs. Placebo 治治疗疗 16周周治治疗疗前前4.64.74.84.95.05.15.25.35.4安慰安慰剂剂 n=30阿卡波糖阿卡波糖 n=30CRP (mg/L)PPG达标可降低C反应蛋白水平 (阿卡波糖)餐后高血糖增加氧化应激JAMA. 2006;295:1681肌酐中8-Iso-PGF2水平（pg/mg）平均血糖波动（mg/dL） 回归分析显示：只有平均血糖波动和餐后血糖升幅与氧化应激呈线性相关PPG达标可减少氧化应激 (胰岛素) Ceriello: Diabetes

8、Care 25:1439, 2002常规胰岛素胰岛素类似物对照1.401.201.000.800.600.400.200.00硝基酪氨酸硝基酪氨酸 (mol/T)时间时间时间时间18.0016.0014.0012.0010.008.006.004.002.00t 01 h2 h4 h6 h血糖血糖 (mmol/l)t 01 h2 h4 h6 h6小时在15 mmol/l和接下来6小时恢复正常维持在15 mmol/l; 峰值血糖 维持在10 mmol/l; 平均血糖/24小时 稳定和波动高血糖在糖尿病患者中的作用Ceriello A et al., Diabetes, in pressw 维生素

9、 C 3 mg/min w/o 维生素 C 3 mg/min 波动高血糖和维生素C在糖尿病患者中的作用Ceriello A et al., Diabetes, in press波动性高血糖更易导致内皮细胞凋亡Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:924 细胞凋亡率PPG达标可恢复内皮功能异常 (阿卡波糖)Shimabukuro: JCEM 91: 837, 2006餐后血糖峰值的增加与颈动脉IMT 调整年龄、血脂和 HbA1c, Esposito et al, JCEM, in press PPG 促进动脉粥样硬化010203040(%)P=.06810

10、.3%33.3%22.2%3.4%P=.063NGT 组IGT 组再狭窄率再狭窄率靶血管靶血管损伤损伤再通率再通率Nakamura: Circ J 67:61, 2003 40 名冠脉血管植入患者 随访6个月目 录 餐后高血糖的流行病学现状（ 餐后血糖的病理生理学研究进展（项坤三、Antonio Ceriello） 餐后高血糖的管理（杨文英、高妍、JeanLouis Chiasson）餐后血糖管理指南： 餐后血糖有害，且必须受到关注多项研究证实：与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管危险关系更为密切4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M e

11、t al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999DECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Whitehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干预研究（糖

12、尿病干预研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心脏研究檀香山心脏研究 19877心血管心血管 死亡死亡DECODA研究研究 20041空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖：DECODA研究(n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.83p0.001心血管死亡多变量风险率Diabetologia 2004;47:38594.2h-PPG 增加CVD 事件风险，独立于标准CV

13、D风险因素、FPG 或 HbA1c (Framingham offspring Study)0.7410.7450.7410.7400.7490.752c-statistic0.77-1.130.92-1.351.02-1.3095% CI0.9291.1151.151*相对危险度HbA1c (每增加 0.71%)1.07-1.431.07-1.431.17-1.721.17-1.721.10-1.271.10-1.2795% CI95% CI1.2321.232* * *1.421.42* * * *1.1821.182* * * *相对危险度相对危险度2hPG (2hPG (每增加每增加2

14、.1 mmol/l2.1 mmol/l) )0.92-1.140.76-0.9981.02-1.1695% CI1.0240.868*1.088*相对危险度FPG (每增加0.7 mmol/l)模型 6模型 5模型 4模型 3模型2模型 1PPG+HbA1cFG+HbA1cFG+PPG校正了 CVD危险因素的影响Meigs :Diabetes Care 25:1845, 2002* P.05; * P.01; * P.001负荷后高血糖是动脉硬化的独立危险因素因子因子未校正未校正 (P-value)校正了年龄和身高校正了年龄和身高的影响的影响 (P-value)多重回归分析多重回归分析 (P-

15、value)身高.0001-NSFPGNS.049NSSBP.006NSNSDBP.0090.02NSLDL-CNSNSNSHDL-CNSNSNSTG NSNSNS空腹胰岛素 NSNSNSOhshita: Diabet Med 21:636, 2004PPG, 而非FPG, 是动脉异常发生风险的决定因素 (RIAD 研究)*用内膜中层厚度 (IMT)评估 空腹血糖空腹血糖1.3 (0.92-1.82)NS30分钟血糖1.11 (0.80-1.56)NS60分钟血糖1.48 (1.06-2.07)P.0590分钟血糖1.45 (1.03-2.02)P.052小小时时血糖血糖1.88 (1.34-

16、2.63)P.05血糖最高值1.47 (1.05-2.05)P.05血糖高峰1.50 (1.08-2.10)P.05血糖 AUC1.63 (1.16-2.29)P.05HbA1c 1.24 (0.82-1.89) NSTemelkova-Kurktschiev: Diabetes Care 23:1830, 2000 PPG达标延缓IMT进展 (阿卡波糖)132 名 IGT 患者在研究开始时和平均随访3.9年时颈动脉内膜中层厚度 * P.05. Hanefeld: Stroke 35:1073, 2004阿卡波糖降低餐后血糖，在IGT人群中获心血管收益发病风险(%)-100-80-60-40-

17、200-49%任一心血管事件高血压-34%-34%P=0.0059心肌梗死-91%-91%P=0.0226P=0.0326Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. JAMA 2003;290:48694.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.阿卡波糖降低2型糖尿病患者心梗和任一心血管事件发生风险心肌梗死心肌梗死任一心血管事件任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061-64%发病风险(%)-100-80-60-40-200阿卡波糖是在糖尿病前期（阿卡波糖是在糖尿病前期（IGT）人群中，唯一有）

18、人群中，唯一有证据提示能够降低心血管事件的降糖药！证据提示能够降低心血管事件的降糖药！评估阿卡波糖（拜唐苹）对有既往心血管病史和已确诊糖尿病前期的中国患者再次发生心血管事件的预防作用ACE试验于2008年启动 遴选150所心血管专科中心 每所中心招募50例患者试验结果将于2014年公布ACE研究，进一步评估阿卡波糖控制PPG的心血管收益ACE试验指导委员会联合主席：联合主席：Rury Holman（英国牛津糖尿病试验中心）潘长玉（中国人民解放军总医院）胡大一（北京大学人民医院）委员会成员：委员会成员：Juliana Chan、Jean-Louis Chiasson、葛均波、Hertzel Ge

19、rsteinJohn McMurray、Lars Ryden、Michal Tendera、Jaakko Tuomilehto杨文英名誉顾问：名誉顾问：陈家伦研究设计 研究者经独立的数据收集、分析以及报告后设计及引导试验 随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究 研究对象：7500例有既往心血管病史和已确诊糖尿病前期的患者 随访至少4年随机化随机化随访随访 2随访随访 3随访随访4随访随访 5随访随访 6随访随访721结束结束随访随访 1安慰剂安慰剂阿卡波糖阿卡波糖第第4 周周单盲安慰剂单盲安慰剂进入阶段进入阶段第第0 周周第第1个月个月第第2个月个月第第4个月个月每每4个月随个月随访一次，至访一次

20、，至少随访少随访4年年第第5周周OGTTCVD研究设计流程可分析一级终点事件至少904例ACE试验合理性分析 越来越多的证据提示，糖尿病前期和心血管疾病之间存在密切联系 常规危险因素干预治疗并不能使2型糖尿病患者心血管事件发生风险降至非糖尿病人群水平 餐后高血糖能够解释糖尿病和糖尿病前期人群发生心血管事件的风险更高 研究显示，阿卡波糖能够降低糖尿病前期人群的心血管事件风险，但其是否能够降低已存在心血管疾病糖尿病前期患者的新发心血管事件尚未可知JAMA 2003; 290(4): 486-94.目 录 餐后高血糖的流行病学现状（ 餐后血糖的病理生理学研究进展（项坤三、Antonio Ceriel

21、lo） 餐后高血糖与心血管终点Diabetes Care 2003;26:881-885. 餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分贡献率 (%)HbA1c (%) 餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70%餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（7.5%的2型糖尿病患者进行强化治疗3个月首先达到FPG140mg/dl者加用胰岛素促泌剂或速效胰岛素基础血糖水平HbA1cPPG峰值血糖水平HbA1c = 糖化血红蛋白FPG = 空腹血糖 PPG = 餐后血糖FPG平均长期血糖水平糖尿病管理的血糖三重奏 IDF餐后血糖管理指南推荐：糖尿病临床控制血糖目标*HbA1c6.5%餐前血糖（空腹）

22、5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平。表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围。血糖控制应个体化，表中数值不适用于儿童与孕妇。低糖负荷饮食有助于控制餐后血糖 用升糖指数（Glycaemic Index）评价饮食对于餐后血糖的负荷（Diatery Glycaemic Load） 建议多进食升糖指数低的食物，如纤维素含量较高的食物 少摄入精加工的，含单糖较高的，易吸收的食物低糖指数食物对糖尿病患者的降糖效果Brand-Miller J et al. Diabetes Care 2003

23、;26:2261-2267.对以HBA1c或果糖胺为终点的14项研究进行meta分析。因研究因素有不同的测量单位，两种饮食的差异应用百分比表示. *点表示垂直线左边的百分比是低-GI减去高-GI后再除以高-GI后得到百分数t.最后值用基线差异来调整，平均差异为 7.4% (-8.8 to 6.0)， 表明应用低-GI饮食能够获益.% -40 -30 -20 -10 10*控制餐后血糖的主要药物药物种类作用机制上市时间(年)-糖苷酶抑制剂与小肠上皮细胞-糖苷酶竞争性结合，延缓碳水化合物吸收1995格列奈类与磺酰脲类作用机理相似。1998胰岛素速效胰岛素类似物同胰岛素作用机制1996预混胰岛素同胰岛素作用机制1999吸入式胰岛素同胰岛素作用机制2006胰淀素类似物人淀粉样酶的人工合成类似物，通过延缓胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的释放，延缓胃排空和增加饱腹感。2006GLP-1 衍生物与GLP-1作用相同：刺激胰岛素的分泌，促进细胞再生，抑制细胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌