mds的分型及细胞形态改变ppt课件

1、各位专家 教授 教师 同行们 上 午 好 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征MDS是克隆性造是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还缺乏以诊断白血病，可演化为白血病。缺乏以诊断白血病，可演化为白血病。 1.发病缘由分类： 1原

2、发性MDS：无明确发病缘由； 2继发性MDS：多继发于化疗、放疗后， 亦可继发于本身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。 3特殊类型MDS：低增生性MDS。 2.形状学分类： 1FAB规范； 2WHO规范； 3国内规范。 MDS类型规范类型规范FAB 1982年年 、1994年修订年修订类类 型型 骨骨 髓髓 外周血外周血1.难治性贫血难治性贫血RA 原始细胞原始细胞5% 原始细胞原始细胞1%2.伴环形铁粒幼红细胞伴环形铁粒幼红细胞 增增 同同RA 同同RA多性难治性贫血多性难治性贫血RAS 环形铁粒幼红环形铁粒幼红 细胞细胞 15%3.原始细胞过多性难治性原始细胞过多性难治性 -有核红细胞有核红细胞

3、ANC50% 原始细胞原始细胞5%贫血贫血RAEB 原始细胞原始细胞ANC 520% -有核红细胞有核红细胞ANC50% 原始细胞原始细胞 NEC520%4.转化型原始细胞转化型原始细胞 过多过多 有核红细胞有核红细胞ANC50% 同同RAEB性难治性贫血性难治性贫血 原始细胞原始细胞ANC2130% 原始细胞原始细胞5%RAEB-t -有核红细胞有核红细胞ANC 50% 或或Auer小体小体(+) 原始细胞原始细胞NEC 2130% -原始细胞原始细胞ANC 20% + Auer小体小体(+)5.慢性粒慢性粒-单核细胞白单核细胞白 与与RAEB类似类似;原始细胞原始细胞 具有上述一些改动具有

4、上述一些改动血病血病CMML) 30% 单核及幼单增多单核及幼单增多,原单可原单可 单核细胞绝对值单核细胞绝对值 出现出现 1X109/LANC=全髓有核细胞计数全髓有核细胞计数NEC=全骨髓非红系细胞计数全骨髓非红系细胞计数类 型 外周血 骨 髓难治性贫血RA 贫血 仅有红系异常 无/有很少原始细胞 原始细胞5% 环形铁粒幼红细胞15%伴环形铁粒幼红细胞增多 贫血 仅有红系异常的难治性贫血RARS 无原始细胞 环形铁粒幼红细15% 原始细胞5%具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系，性细胞减少症RCMD 无或极少原始细胞 异常细胞 10% 单核细胞1X109/L 无Auer小体

5、 环形铁粒幼红细胞15%具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系,异常细胞10%性细胞减少症伴环铁粒幼 无或极少原始细胞 环铁粒幼红细胞15%红细胞(RCMD-RS) 无Auer小体 原始粒细胞5% 单核细胞1X109/L 无Auer小体 伴原始粒细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常性贫血1(RAEB-1) 原始细胞5% 原始细胞59% 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1X109/L 伴原始细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常性贫血-2(RAEB-2) 原始细胞519% 原始细胞1019% Auer小体() Auer小体() 单核细胞1X109/L不能分类的MDS

6、(MDS-U) 细胞减少 髓系细胞异常 无或极少原始细胞 原始细胞5% 无 Auer小体 无 Auer小体 伴有5q缺失的MDS 贫 血 少叶(圆)巨核正常或增多 血小板正常或增多 原始细胞5% 原始细胞5% 异常染色体del5q 无 Auer小体 类型 血象% 骨髓象%难治性贫血RA 原+早1 原+早5难治性贫血伴环形 原+早5 铁粒幼细胞增多RAS 原+早15%难治性贫血伴原始细胞增多RAEB 原+早5 原+早20但30， 或出现Auers小体 国内MDS分型规范因采用“原+早，标准过松，使RAEB、RAEB-t比例添加，不利于预后和疗效判别。FAB分型规范被广泛采用，但仍存在缺乏。目前W

7、HO分型还未被广泛推行。红系在MDS病态造血中,质和量的异常表现最为突出： 量异常改动表现： 1、骨髓有核红细胞增生异常，常60% ，此类患 者仅表如今数量上异常，而无形状学的异常。 2、少数患者有核红细胞5%，骨髓呈“纯红再障 样改动，形状学无异常改动。 1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。 2、多核红细胞的生成和核分裂添加，以奇数核更有临床 意义。 3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“

8、虫蚀感。 有核红细胞和成熟红细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相构成熟红细胞，有时可见宏大红细胞为正常红细胞210个以上大小。某些患者可见较多点彩、Howell-Jolly氏小体、Cabot环及异形红细胞。甚至与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的阅历，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨变的细胞常小于10%。巨变方式少于巨幼细胞性贫血。一一FAB分型是以原始粒细胞百分率作为根据，分型是以原始粒细胞百分率作为根据，因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。FAB修订原始粒细胞的定义：分为两型，其主要不同修

9、订原始粒细胞的定义：分为两型，其主要不同点在于胞浆的特征。点在于胞浆的特征。 1、型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核/浆比浆比例约为例约为0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。，比大一些的原始粒细胞偏高。 2、型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其他类型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其他类似似型细胞。但核型细胞。但核/浆比例偏低，核仍在中央。浆比例偏低，核仍在中央。二、原始粒细胞形状多样化二、原始粒细胞形状多样化/不典型：不典型： 1.胞体大小不一，外形不规那么或呈小原粒型似胞体大小不一，外形不规那么或呈小原粒型似淋巴样，淋巴样， 称之为粒淋不分景象等付形变往往被忽视。称之为

10、粒淋不分景象等付形变往往被忽视。 2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规那么等。核染核畸形：凹陷、分叶、双核、不规那么等。核染色质丰色质丰 富、富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多无或多 见，大小不一。见，大小不一。 3.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红深与原红 之浆有类似之处称之为粒红不分景象。之浆有类似之处称之为粒红不分景象。 4.原始细胞原始细胞“簇景象：簇景象：3个以上原始细胞聚集成个以上原始细胞聚集成“簇分布。簇分布。 此景象在此景象在RAEB、RAEB-t多见。多见。三、三、MD

11、S的的Auer氏小体氏小体+： MDS的原始细胞有的原始细胞有Auer小体规定：小体规定：FAB1982规定规定MDS有有Auer小体时，原小体时，原始细胞为始细胞为520%就可提升为就可提升为RAEB-t，提示在短期内进展为提示在短期内进展为AML。据我们临床。据我们临床察看，以出现察看，以出现Auer小体在诊断类型晋级理小体在诊断类型晋级理由缺乏，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，由缺乏，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无并注明有无Auer小体。小体。四粒系形状异常常以幼稚及成熟粒细胞四粒系形状异常常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突出：尤为突出： 1.胞体：胞体： 大小不等或巨型变，成熟妨碍大

12、小不等或巨型变，成熟妨碍 (中、晚中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞比例明显偏低，极少病例类似细胞比例明显偏低，极少病例类似“慢粒样慢粒样 改动。改动。 2.核形核形: 不规那么、畸形或呈退形性变，另有双核、不规那么、畸形或呈退形性变，另有双核、 多核、核不对称形改动原始粒细胞多核、核不对称形改动原始粒细胞杆状核杆状核 粒细胞各阶段均可见。核染色质发育缓慢或粒细胞各阶段均可见。核染色质发育缓慢或 浓缩不均，核叶分化不良，核呈浓缩不均，核叶分化不良，核呈PelgerHuet 样畸变或不分叶，亦有宏大、多分叶粒细胞。样畸变或不分叶，亦有宏

13、大、多分叶粒细胞。 核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。仍可见核仁。3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小呈呈“黄沙土样颗粒。上述颗粒可单一或混黄沙土样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。五粒系数量异常：少数MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有原始粒细胞增多， 其它各系、各阶段形状及数量均无 异常改动。 三、单核系：单核三、单核系：单核/幼单数量

14、增多是幼单数量增多是MDS-CMML的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断意义，意义，FAB规定外周血中单核细胞绝对值规定外周血中单核细胞绝对值1X109/L是诊断是诊断CMML条件之一。实践上条件之一。实践上MDS患患者无论外周血者无论外周血/骨髓中都有单核细胞增多趋势和骨髓中都有单核细胞增多趋势和形状异常改动大小不一、核畸形、浆多或少、形状异常改动大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多，甚至有的与粒细胞形颗粒少或无、空泡增多，甚至有的与粒细胞形状难以区分。状难以区分。 MDS 患者骨髓巨核细胞生成非常复杂，大患者骨髓巨核细胞生成非常复

15、杂，大 多数多数MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示示MDS巨核系生成妨碍仍是巨核系生成妨碍仍是MDS不可忽略的不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、 多变性及双核、多核病变。目前尚无一致形多变性及双核、多核病变。目前尚无一致形 态划分规范，但可参照正常巨核细胞发育标态划分规范，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。准加以划分发育阶段。 1、病态微型淋巴样小巨核：微型相当于中晚、病态微型淋巴样小巨核：微型相当于中晚 幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至成熟红细胞大幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至成熟红细胞大 小，

16、约小，约68um。少叶或单圆核巨核细胞。少叶或单圆核巨核细胞 在在MDS骨髓和外周血中出现更具病理意义；骨髓和外周血中出现更具病理意义； 2、 病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中 晚幼粒细胞大小，约晚幼粒细胞大小，约1015um；3、病态宏大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于、病态宏大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于 正常成熟巨核细胞正常成熟巨核细胞210倍以上，倍以上，6、7个甚至个甚至 10余个之多叶状；余个之多叶状；4、巨型及异形血小板：在有病态巨核细胞存在、巨型及异形血小板：在有病态巨核细胞存在 时，由于病态巨核细胞浆内血小板分界膜系时，由于病态

17、巨核细胞浆内血小板分界膜系 统不健全，故易构成巨型及异形血小板，血统不健全，故易构成巨型及异形血小板，血 小板体积可明显增大，有的可大至小板体积可明显增大，有的可大至12um以上，以上， 也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血 小板等。该血小板核疏松，树突消逝，呈球状。小板等。该血小板核疏松，树突消逝，呈球状。5、病态及正常巨核细胞计数方法：、病态及正常巨核细胞计数方法：1全骨髓有核细胞分类计数全骨髓有核细胞分类计数ANC中见到各种病态巨中见到各种病态巨核细胞及病态宏大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低。核细胞及病态宏大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇

18、低。2计数一张涂片涂膜面积一切巨核细胞，主要为正常巨计数一张涂片涂膜面积一切巨核细胞，主要为正常巨核及病态宏大型巨核细胞核及病态宏大型巨核细胞/片面积，用低倍镜顺序寻片面积，用低倍镜顺序寻觅，再用油镜下识别分类计数；觅，再用油镜下识别分类计数；3计数计数1000个骨髓有核细胞多在涂片偏尾部中所见个骨髓有核细胞多在涂片偏尾部中所见各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较适用。各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较适用。 以上计数方法各有利敝，我们以为更重要的应是仔细阅片，以上计数方法各有利敝，我们以为更重要的应是仔细阅片，仔细识别病态巨核细胞。仔细识别病态巨核细胞。 MDS具有不同

19、程度的病态造血、细胞形状学异常，可作为诊断的重要根据。但是病态造血细胞并非MDS所特有，也可见于其它疾病：骨髓增殖性疾病：PV、ET、MF、CML；急性髓性白血病；溶血、营养性贫血、AA、PNH；本身免疫系统疾病：SLE、AIDS等；肝病、肾病、肿瘤等；白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。 所以必需严密结合临床及其它检查综合分析判别才有意义。 原始粒细胞是独立的诊断与预后相关规范； 血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要； Auers小体意义不大，不宜作为晋级规范； 病态造血并非单纯指细胞形状，亦包括细胞比例； 分型需多次计数取其平均值普通计数400个以上细胞； 应多部位多次穿刺，不能凭一次骨髓和血象

20、诊断，但一次异常重要，一次不异常不重要； FAB分型各型之间不是一条界限，而是一个延续的过渡阶段，同时是可逆的。韩兆云 男 54岁2003-1-15：延续无规律发热1月余，脾大。当地疑为“恶性组织细胞增多症或“斑疹伤寒。 血常规结果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。2003-2-27：血常规结果： Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。诊断结论：MDS-RA 杨小玲 女 59岁 皮肤黄染50年，伴肝脾大30年，巩膜黄染，血色素降低20年。 血常规： RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。 诊断结论：MDS-RA 程克新 女 34岁 诊断结论：MDS-RAS 江萍 女 46岁 血常规： RBC：2.451012/L，Hb：95g/L， WBC：3.8310