讲解护理文件书写中容易出现的问题 (1)

1、什么是护理文件什么是护理文件-是指病历中所有有关护理文书的资料通称是指病历中所有有关护理文书的资料通称护理文件。护理文件。-是指护理人员在护理活动过程中所形成的是指护理人员在护理活动过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总称。文字、符号、图表等资料的总称。-是指患者在住院期间，护理人员对其进行是指患者在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病案的观察、治疗、护理的扼要记载，是病案的组成部分之一。组成部分之一。 护理文件有哪些？护理文件有哪些？ 包括：体温单、医嘱单（长期医包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清嘱单、临时医嘱单）、手术清点记录、病重（病危）病人护

2、点记录、病重（病危）病人护理记录单等。理记录单等。 一、体温单中容易出现的问题及对策一、体温单中容易出现的问题及对策一、体温单中容易出现的问题及对策一、体温单中容易出现的问题及对策（一）一般项目栏（一）一般项目栏 问题：问题： 1、转科后不写科别、病室、床号。、转科后不写科别、病室、床号。 2、外出或请假天数写错。、外出或请假天数写错。 3、出入院时间超格。、出入院时间超格。对策对策：如下图如下图问题一：问题一：体温体温 病员高热时物理降温后温度不变或者病员高热时物理降温后温度不变或者升高不知怎样在体温图纸上表示；升高不知怎样在体温图纸上表示； 病员一天的体温波动较大没有复查或病员一天的体温波

3、动较大没有复查或者复查后不知怎样在体温图纸上表示；者复查后不知怎样在体温图纸上表示； 体温不升不知如何在体温图纸上表示；体温不升不知如何在体温图纸上表示； 高热超过体温图纸所不能画的范围时不高热超过体温图纸所不能画的范围时不知如何表示。知如何表示。（二）体温、脉搏、呼吸描记栏出现的（二）体温、脉搏、呼吸描记栏出现的问题及对策问题及对策 问题二：问题二：脉搏脉搏 超过体温图纸所不能画的范超过体温图纸所不能画的范围时不知如何表示；围时不知如何表示； 脉搏短绌不知怎样表示；脉搏短绌不知怎样表示； 与体温呼吸重叠不知如何画。与体温呼吸重叠不知如何画。（二）体温、脉搏、呼吸描记栏出现的（二）体温、脉搏、

4、呼吸描记栏出现的问题及对策问题及对策 问题三：问题三： 呼吸呼吸 呼吸少于呼吸少于10次者及使用机械辅次者及使用机械辅助呼吸的病人的呼吸不知如何在体助呼吸的病人的呼吸不知如何在体温图纸上表示。温图纸上表示。 对策：对策：如下图如下图（二）体温、脉搏、呼吸描记栏出（二）体温、脉搏、呼吸描记栏出现的问题及对策现的问题及对策体温单体温单（三）特殊项目栏中容易出现的问题及对策（三）特殊项目栏中容易出现的问题及对策问题一：问题一：入院时体重有的写入院时体重有的写“背人背人”或或者者“卧床卧床”对策：对策： 按照护理文件书写规范中要求入按照护理文件书写规范中要求入院时及住院期间每周至少测一次体重。院时及住

5、院期间每周至少测一次体重。所以入院时不能测体重的是轮椅或者所以入院时不能测体重的是轮椅或者平车推进来的就写平车推进来的就写“轮椅轮椅”或者或者“平平车车”，住院期间不能测体重的写，住院期间不能测体重的写“卧卧床床”。问题问题 二：二：空白栏内写过敏情况时有过敏史及空白栏内写过敏情况时有过敏史及本次住院过敏的不知如何表示本次住院过敏的不知如何表示 对策：对策： 本次住院前就有药物或者食物等过敏本次住院前就有药物或者食物等过敏 的就写的就写“过敏史过敏史” ，然后再写具体名称，然后再写具体名称，本次住院过敏的就写本次住院过敏的就写“过敏过敏”，然后再写药，然后再写药物或者食物具体名称。物或者食物具

6、体名称。（三）特殊项目栏中容易出现的问题及对策（三）特殊项目栏中容易出现的问题及对策二、医嘱及医嘱执行单中容易出现医嘱及医嘱执行单中容易出现的问题及对策的问题及对策（一）长期医嘱单中容易出现的问题及（一）长期医嘱单中容易出现的问题及对策对策问题：问题： 1、个别医生把长期备用医嘱（PRN）开在临时医嘱单上 2、重整医嘱不知如何正确执行对策：对策： 开错的医嘱不执行，提醒医生重新开，并且每执行一次要医生在临时医嘱单上开医嘱。二、医嘱及医嘱执行单中容易出现医嘱及医嘱执行单中容易出现的问题及对策的问题及对策对策2、如图：问题问题:1、医嘱开的“st”总是执行错误，没有立即执行。 2、不能做到谁执行谁

7、签字，而是处理医嘱的人一签到底。 3、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：临时医嘱“地西泮10#交病人”。 （二）临时医嘱单中容易出现的问题及对策（二）临时医嘱单中容易出现的问题及对策对策：对策： 1、“st”是立即执行的医嘱，是立即执行的医嘱，需要立即执行，时间和医生开需要立即执行，时间和医生开医嘱时间基本上吻合。医嘱时间基本上吻合。 2、做到谁什么时间执行的，、做到谁什么时间执行的，谁就签字。谁就签字。 （二）临时医嘱单中容易出现的问题及对策（二）临时医嘱单中容易出现的问题及对策（二）临时医嘱单中容易出现的问题及（二）临时医嘱单中容易出现的问题及对策对策对策：对策：3、不执行错误的医嘱，

8、发现错误立即找医生、不执行错误的医嘱，发现错误立即找医生问清楚，需要重新开；一般情况下，护士问清楚，需要重新开；一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，经执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，经医生核实无误后执行，抢救结束后，医生医生核实无误后执行，抢救结束后，医生立即据实补记医嘱，护士据实补记执行时立即据实补记医嘱，护士据实补记执行时间并签名。间并签名。 案例案例1执行违规医嘱执行违规医嘱1、思诺斯：助眠常用剂量为10 mg，qn。一个医生开的医嘱：思若斯10mg2片t.i.d，持续用了三天，病人思睡，起床上厕所绊

9、倒（没有什么大问题，表皮擦伤），但病人家属不从，引发纠纷，要求医院给说法， 最后医院赔了6000元，当事人（医生护士各扣1500元）。案例案例2执行违规医嘱执行违规医嘱一老年病人因“脑梗死”而入院，合并糖尿病病史。治疗中医生开静脉输注5%葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，病人儿女不服，引发纠纷，结果病人住院费用全免，并赔赏5000元，医生赔赏3000元，护士赔赏2000元。案例案例3 不遵照医嘱执行不遵照医嘱执行 2008年3月16日晚，北京市80岁的王老太太因“呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚症状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推十分钟。2008年3月

10、17日凌晨两点零五分，一名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计25万余。三、临床护理记录单中容易出现的三、临床护理记录单中容易出现的问题及对策问题及对策临床护理记录单中容易出现的问题及对策临床护理记录单中容易出现的问题及对策问题一：问题一：书写不规范 错别字、漏字、字迹潦草无法辨认或涂改、不规范缩写、替别人签名等。案例4违反病历书写规范：修改病历与篡改病历违反病历书写规范：修改病历与篡改病

11、历 患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。法院认为：医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录（报告）表与原告所提交的复印件不一致。依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。案例案例5 天津孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被

12、诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提出医院对其原始病历进行篡改和伪造。在法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为是规范病历，不是伪造和篡改。法院认为：病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院未按照规范修改病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。对策：对策： 转变观念，增强法律意识 ， 一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整、规范地完成护理文书的书写，要求文字工整，字迹清晰，表述准确，如果书写错误时，用同

13、色笔双线横行划在错字(句)上，就近书写正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 问题问题二：资料不完整如缺项、记录不及时；未在规定时间内完成（抢救病人）对策：对策：护理文件必须按照规定的内容进行书写，楣栏项目齐全，由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨；实习、试用期护士书写的护理文件，由带教老师审阅、修改并签名；进修护士根据工作胜任能力决定书写护理文件，并由带教老师审阅、修改并签名；如因抢救急危病人，不能及时书写抢救记录时，当班护士在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。问题三：书写水平的问题问题三：书写水平的问题

14、关键点反应不详细、不及时或无记录；不使用医学术语，自造用语，文字描述不准确，记录流水账，记录内容与医嘱不一致，医护记录不一致，记录内容超出范围。问题三：书写水平的问题问题三：书写水平的问题对策：对策：加强专科知识培训，提高观察病情的能力；加强对护理人员书写能力的培训；各科室要组织护士学习；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施； 医护之间多沟通 ， 通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 问题四：给病人用特殊药物或处理后情况有问题四：给病人用特殊药物或处理后情况有无改善没有相应记录，没有一个连贯性的无改善没有相应记录，没有一个连

15、贯性的交代。交代。对策：对策：病人发生意外事件及处理经过必须记录,处理后情况有无改善也要有相应记录，如果病人请假或外出的目的地、批准人、返回时间及病情变化必须记录。病人擅自离院，不在病房住宿及拒绝接受检查、治疗与护理等情况必须记录，并注明报告医生的时间，一定要有一个连贯性的记录。问题五：记录的重点不突出，专科疾病问题五：记录的重点不突出，专科疾病观察内容少，护理记录不能体现护理观察内容少，护理记录不能体现护理动态过程动态过程对策：对策：进一步加强专科知识的培训，有针对性观察病情的变化，对发现的问题要及时进行记录，严禁主观臆断，注意前后呼应， 做你所写，写你所做。问题六：未按护理级别或根据患者病

16、情变化和需要的记录频次书写护理记录对策：对策：按照我院护理文件书写规范进行记录，危重病人必须严密观察病情者，日间2小时记录1次，夜间4小时记录1次，如果发生病情变化，随时记录，病情稳定后每班记录1次；一级护理病人入院当天每班记录1次，第2-3天每天记录1次，第4天开始，每3天记录1次，1月以上每周记录1次，如果发现病情变化，随时记录，根据病情变化决定记录意识、瞳孔、对光反射等。问题七：护理记录存在回忆性记录，问题七：护理记录存在回忆性记录，一般患者的护理记录不能做到有一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，描述了患者的表现

17、及处理措施，没有进行效果评价，没有采用没有进行效果评价，没有采用PIO即即“问题问题-处理处理-效果效果”三段式三段式的方法记录。的方法记录。对策：对策：及时巡视病房，观察病人病情变化，发现问题，及时报告，配合医生处理，且及时按照PIO即“问题-处理-效果”三段式的方法记录。做到有情况随时记录，保证记录的准确性，完整性，及时性 。问题八：没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写，有的存在提前记录。对策：认真执行我院相关的护理核心制度，养成良好的慎独精神，认真履职，认真观察病人病情变化，发现什么，记录什么，做你所写，写你所做，不能记没有发生的事情，做到准确性、及时性。临床护理记录

18、单中容易出现的问题及对策临床护理记录单中容易出现的问题及对策问题问题（九）没有转换语，在一般患者突然出现病情变化（危重），护理记录缺乏转换语，使得记录不连贯。对策：对策：先记录患者病情变化（危重）之前的表现，然后记录发病过程中的表现，及处理情况，效果如何等都要记录。护理记录到底记录什么内容呢？护理记录到底记录什么内容呢？1、首次护理记录内容：入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。护理记录到底记录什么内容呢？2、转科护理记录：生命体征、目前治疗、主诉、护理措施、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教。3

19、、出院护理记录：出院时间、护理指导、健康宣教。护理措施写些什么呢？护理措施写些什么呢？1、技术性的护理措施 2、生活照顾性的护理措施 3、心理护理措施 护理措施写些什么呢：4、记录教育措施 5、向患者交代的护理注意事项 6、健康教育执行情况 7、患者和家属对护理工作的要求。护理记录中的常见书面语言护理记录中的常见书面语言1、伤口疼痛：在记录中以“无”，“轻度”，“中度”，“重度”等文字来表示，特殊时在记录中描述出症状的详细情况。2、伤口敷料：以“干燥清洁”，“渗液”，“渗血”等描述。有渗液时，在记录中记录渗液的颜色，处理方法和效果。3、患肢皮温：用“温暖”，“偏高”，“凉”，“冰冷”等表示。护

20、理记录中的常见书面语言护理记录中的常见书面语言4、患肢颜色：用“正常”，“暗红”，“青紫”，“淤黑”，“苍白”，“浅灰色”，“花斑状”等表示。若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻，皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变浅或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。5、患肢感觉：用“正常”，“过敏”，“麻木”“减退”，“消失”等表示。6、患肢肿胀：用“轻度” “中度”“重度”表示。护理记录中的常见书面语言护理记录中的常见书面语言7、石膏固定：用“正常”，“异常”表示，特殊时在记录中详细说明情况。8、腹部症状：在记录中用“腹痛”，“腹胀”，“恶心”，“呕吐”，“腹泻”，“有/无排气”来表示，特殊时在记录中记录该症状，处理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以“干咳”，“白黏痰”