系统性血管炎诊治进展-梅长林课件

1、系统性血管炎诊治进展-梅长林梅梅 长长 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科第一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类(fn li)v临床表现与诊治临床表现与诊治第二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v血管炎（血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱

2、引起的以血管是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管(xugun)(xugun)炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病第七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v血管炎可导致血管血管炎可导致血管局部形成血管瘤，局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞或狭窄甚至闭塞(bs)(bs)，从而导致血管供血从而导致血管供血区供血不足，出血区供血不足，出血或梗死。或梗死。第八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v流行病学调查的资料主要流行病学调查的资料主要(zhyo)来源于欧洲来源于欧洲v总体年发病率为总体年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人口 v最常

3、见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 第九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林名称构成比（%）巨细胞动脉炎21.4结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）11.8过敏性紫癜9.3韦格纳肉芽肿8.5白细胞碎裂性血管炎8.5多发性大动脉炎6.3川崎病5.2变应性肉芽肿性血管炎2.0其它27.0第十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性(nxng)(nxng)多见外，其他疾病均为男性略多于女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性(nxng)(nxng)，或

4、无明显性别差异。或无明显性别差异。 v5050岁以上患者：岁以上患者：5050岁以下患者岁以下患者55：1 1 第十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林vPANPAN、WGWG等发病高峰期在等发病高峰期在5050多岁多岁v川崎病发生于儿童期川崎病发生于儿童期v多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，4040岁以上很少发病岁以上很少发病v过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 47 7岁的儿童岁的儿童(r tng)(r tng)v巨细胞动脉炎发生于巨细胞动脉炎发生于6060岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，加

5、，8080岁以上发病率是岁以上发病率是6060岁的岁的6 63030倍。倍。 第十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类(fn li)v临床表现与诊治临床表现与诊治第十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v遗传因素遗传因素v环境因素环境因素病原体：细菌病原体：细菌(xjn)、病毒、立克次体等、病毒、立克次体等药物：药物：D-D-盐酸青霉胺盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等三烯拮抗剂等第十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v血管直接血管直接(zhji)(zhji)感感染染奈瑟菌感染奈瑟

6、菌感染结核结核梅毒梅毒疱疹病毒性血管疱疹病毒性血管炎炎第十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v免疫损伤免疫损伤(snshng)(snshng)免疫复合物介导免疫复合物介导过敏性紫癜过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎第十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v免疫免疫(miny)损伤损伤抗体介导抗体介导Goodpastures综合征综合征Kawasaki病病第十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v免疫损伤免疫损伤(snshng)(s

7、nshng)ANCAANCA相关相关WGWGCSSCSSMPAMPA第十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林抗中性抗中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)第二十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林与与ANCAANCA相关相关(xinggun)(xinggun)的血管炎的血管炎第二十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第二十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v溶酶体相关溶酶体相关(xinggun)膜蛋白膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2

8、, LAMP-2 ），又称），又称CD107bv激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面v作用尚不明确作用尚不明确第二十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林vKain等提出分子拟态是等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫阳性的寡免疫(miny)复合物性复合物性FNGN患者发患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是，而是LAMP2.v在寡免疫复合物性在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗患者体内，抗LAM

9、P-2抗体水平抗体水平 升高升高.Kain R, et al. J Exp Med. 1995第二十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v大鼠静脉注射大鼠静脉注射(jn mi zh sh)兔抗人兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变Kain R, et al. Nat.Med . 2008第二十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v

10、免疫免疫(miny)损伤损伤T细胞介导细胞介导TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease第二十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v机制机制(jzh)(jzh)不明不明巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎第二十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant cell arteritisTakayasus a

11、rteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitisa HBV相关时相关时第二十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类(fn li)v临床表现与诊治临床表现与诊治第二十九页

12、，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第三十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v大血管大血管巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎v中血管中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki Kawasaki 病病v小血管小血管韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WGWegeners granulomatosis, WG）显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPAMicroscopic p

13、olyangiitis, MPA）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSSChurg-Strauss syndrome, CSS）过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤皮肤(p f)(p f)白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192第三十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第三十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林J. C Jennette et al. NEJM 1997第三十三页

14、，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物v绝大多数新月绝大多数新月(xnyu)(xnyu)体性肾炎及成人寡免疫复合物性体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与系统性小血管炎均与ANCAANCA相关。相关。第三十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v概述概述v病因病因(bngyn)与发病机与发病机制制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治第三十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v多见于儿童和青少年，多见于儿童和青少年，2 2岁以下儿童罕见岁以下儿童罕见v发病率约发病率约101020/1020/

15、10万万v男男: :女女 = 21= 21v病变主要病变主要(zhyo)(zhyo)累及毛细血管壁累及毛细血管壁第三十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v病因病因感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞(xbo)肺癌等肺癌等第三十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病机制发病机制免疫复合物多聚免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过沉

16、积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤IL-1通过自分泌或旁分泌的形成通过自分泌或旁分泌的形成(xngchng)影响肾小球系膜影响肾小球系膜细胞的功能细胞的功能血管内凝血机制，血栓形成参与血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病的发病第三十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v肾外表现肾外表现皮疹皮疹关节肿痛：关节肿痛：1/21/22/32/3患者可出现，膝关节、踝关节多见患者可出现，膝关节、踝关节多见胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)(zhngzhung)：1/31/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐病人出现阵发性腹

17、部绞痛，脐周为主周为主神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作发作心血管系统：心肌炎心血管系统：心肌炎第三十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v肾脏表现：约肾脏表现：约30%30%患者出现患者出现(chxin)(chxin)血尿血尿蛋白尿：程度不等，多为中等量蛋白尿：程度不等，多为中等量浮肿浮肿高血压高血压肾功能异常肾功能异常第四十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第四十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v根据光镜分为以下根据光镜分为以下6 6型型 微小病变微小病变 单纯性系膜增生，不伴毛

18、细血管襻局灶性改变单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变(gibin)(gibin)及及新月体新月体aa：局灶节段性系膜增生：局灶节段性系膜增生bb：弥漫性系膜增生：弥漫性系膜增生 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%75%75%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，75%75%新月体新月体 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎第四十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林 初发年龄20岁 皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻

19、组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润符合上述符合上述4 4条中条中2 2条或条或2 2条以上者可诊断本病，敏感性为条以上者可诊断本病，敏感性为87.1%87.1%，特异性为，特异性为87.7%87.7%缺憾缺憾(quhn)(quhn)：未提及肾损害表现：未提及肾损害表现第四十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v一般治疗一般治疗消除致病因素消除致病因素控制感染控制感染必要时给予抗组胺药物必要时给予抗组胺药物Vit CVit C及及Vit PVit P改善毛细血管脆性改善毛细血管脆性(cuxng)(cuxng)抗凝治疗：肝素抗凝治疗：肝素 100100200U/kgd200U

20、/kgd第四十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v抑制抑制(yzh)(yzh)免疫治疗免疫治疗激素激素 泼尼松泼尼松 1 12.5mg/kgd2.5mg/kgd，1 14 weeks4 weeksCTX 0.5CTX 0.51.0g/m1.0g/m2 2，隔月，隔月1 1次次AZA 50mg tidAZA 50mg tidCysACysA第四十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第四十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第四十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v预后预后预后大多良好，病程一般预后大多良好，病程一般3 36 6个月个月只

21、有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长显者病程较长并发并发(bngf)(bngf)肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发变并发(bngf)(bngf)脑出血者预后严重脑出血者预后严重第四十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)特征为全呼吸道特征为全呼吸道的肉芽肿性病变，伴有累及的肉芽肿性病变，伴有累及(lij)中等血管及小血管的坏死性血中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。管炎和肾小球肾炎。 第四十九页，共一百四十

22、二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病高峰为发病高峰为30305050岁岁 v男男 : : 女女3 : 23 : 2v典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏及肾的病变，无肾脏(shnzng)(shnzng)受累者被称为局限性韦受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿格纳肉芽肿第五十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v病因病因病因尚未明确病因尚未明确(mngqu)，由于冬春季多发，可能与微生，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关物感染有关HLA-DRI和和HLA-DQw7阳性的患者中阳性的患者中WG有较高的有较高的发生率发

23、生率第五十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病发病(f bng)机制机制 c-ANCA高度相关（高度相关（7080%）第五十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）周身型周身型呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎皮肤：约皮肤：约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退神经系统：约神经系统：约1/3

24、的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等五官：约五官：约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎其它：消化系统、心脏受累其它：消化系统、心脏受累(shu li)、关节受累、关节受累(shu li)等等第五十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）局限型局限型型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害(snhi)型：以鼻咽、口腔或眼病变为主型：以鼻咽、口腔或眼

25、病变为主型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状发症状第五十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第五十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第五十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第五十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林 第五十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v一般治疗一般治疗控制控制(kngzh)感染：甲氧苄啶感染：甲氧苄啶加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等红外线等对症支持对

26、症支持第五十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v免疫抑制治疗免疫抑制治疗激素激素(j s)：泼尼松：泼尼松 12mg/kgd 46周；周；1015mg/d 维维持持CTX：23mg/kgd 口服；口服；0.5-1.0g/m2 静滴静滴AZA：1.52mg/kgd联合用药联合用药Pred + CTX 诱导缓解，诱导缓解， AZA维持治疗维持治疗AZA 200mg/d + Cys A 0.5mg/d第六十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v其它治疗其它治疗丙种球蛋白：丙种球蛋白：0.5 gm/kg0.5 gm/kgd dTNF-拮抗剂：拮抗剂：Etanercept（W

27、GET研究研究(ynji)(ynji)，20052005）、）、Infliximab（类克）、（类克）、Adalimumab 抗抗B B细胞抗体：细胞抗体：Rituximab 375mg 375mg/m2/week vd vd第六十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究vEtanercept vs 对照药物对照药物(yow)v所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强 1.0 g/d 3d 冲击治疗冲击治疗第六十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第六十三页，共一百四十二页

28、。系统性血管炎诊治进展-梅长林v结论结论缓解率：缓解率： Etanercept组与对照组区别不大（组与对照组区别不大（70% vs 75%）复发率：复发率： Etanercept组与对照组相同（均为组与对照组相同（均为57%）不良不良(bling)事件发生率：事件发生率： Etanercept组与对照组区别不大（组与对照组区别不大（56% vs 57%）第六十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v预后预后联合应用联合应用(yngyng)糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，以上，4年存活率为年存活率为85%多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯多

29、死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯 血血第六十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v主要累及小血管主要累及小血管v任何任何(rnh)(rnh)年龄均可发病，以年龄均可发病，以40405050岁最常见岁最常见v发病率为发病率为1/101/10万万3/103/10万人万人v男女比为男女比为1 11.811.81第六十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v病因病因(bngyn)(bngyn)病因不明病因不明可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关第六十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病机制发病机制ANCA和中

30、性和中性(zhngxng)粒细胞介导的内皮细胞损伤粒细胞介导的内皮细胞损伤抗内皮细胞抗体的作用抗内皮细胞抗体的作用细胞免疫介导的内皮细胞损伤细胞免疫介导的内皮细胞损伤第六十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现临床表现全身症状：发热全身症状：发热(f r)(f r)、乏力、厌食、关节痛和体重减、乏力、厌食、关节痛和体重减轻轻皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肺部损害：约肺部损害：约1/21/2的的MPAMPA患者发生肺泡毛细血管炎，患者发生肺泡毛细血管

31、炎，12%12%29%29%的患者有弥漫性肺泡出血的患者有弥漫性肺泡出血第六十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现临床表现神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)：20%20%30%30%的的MPAMPA患者有神经系统患者有神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)损损害症状，其中约害症状，其中约57%57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%11%的患者可有的患者可有中枢神经系统中枢神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累，常表现为癫痫发作受累，常表现为癫痫发作消化系统

32、：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛消化系统：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等第七十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第七十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第七十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第七十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第七十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v一般治疗一般治疗控制感染控制感染加强加强(jiqing)(jiqing)营养营养改善微循环等改善微循环等第七十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治

33、进展-梅长林v免疫抑制治疗免疫抑制治疗诱导诱导(yudo)(yudo)治疗治疗激素冲击激素冲击维持治疗维持治疗激素激素+CTX+CTX（首选）（首选）硫唑嘌呤硫唑嘌呤+ +甲氨蝶呤甲氨蝶呤防止复发防止复发第七十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v诱导治疗诱导治疗(zhlio)(zhlio)甲泼尼龙甲泼尼龙 7mg/kg7mg/kgd d 3d3dv维持治疗维持治疗Pred 40Pred 4060mg/d60mg/dCTX 0.5CTX 0.51g/m1g/m2 2/ /月月 vdvd 0.2g iv qod 0.2g iv qod 0.1g p.o. qd 0.1g p.o.

34、qdAZA 1mg/kgAZA 1mg/kgd d，总量不超过，总量不超过2.5mg/kg2.5mg/kgd dMTX 10MTX 1025mg/w25mg/w第七十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v其它治疗其它治疗(zhlio)(zhlio)静脉静脉丙种球蛋白丙种球蛋白 400mg/kg400mg/kgd d 5 57d7d血浆置换血浆置换第七十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v预后预后经治疗，经治疗，90%90%能得到改善，能得到改善，75%75%能完全缓解，约能完全缓解，约30%30%在在1 12 2年后复发年后复发(f f)(f f)2 2年和年和5

35、 5年生存率大约为年生存率大约为75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累竭、继发感染以及肺脏受累ANCAANCA的滴度与病情活动相关性较差的滴度与病情活动相关性较差第七十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v分为分为9 9大类或系统（大类或系统（6363）全身非特异性表现全身非特异性表现(bioxin)(bioxin)（3 3）皮肤（皮肤（6 6）粘膜（粘膜（6 6）耳鼻喉（耳鼻喉（6 6）肺（肺（6 6）心血管（心血管（6 6）胃肠道（胃肠道（9 9）肾脏（肾脏（1212）神经系统（

36、神经系统（9 9）v耳鼻喉耳鼻喉无无0 0鼻分泌物鼻分泌物/ /鼻堵鼻堵2 2鼻窦炎鼻窦炎2 2鼻出血鼻出血4 4鼻痂鼻痂4 4外耳道溢液外耳道溢液 4 4中耳炎中耳炎4 4新发听力新发听力(tngl)(tngl)下降下降/ /耳聋耳聋6 6声嘶声嘶/ /喉炎喉炎2 2声门下受累声门下受累 6 6BVASBVAS达到达到2525即为高危即为高危第八十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林诱导(yudo)缓解长期保护(boh)肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解减少副作用第八十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林EUVAS-European Vasculitis

37、 Study Group vEUVAS-CYCLOPS研究CTX：口服(kuf)与静脉vEUVAS- CYCAZARAM研究CTX vs AZAvEUVAS-NORAM研究CTX vs MTX第八十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林vRCT非致命性小血管炎患者非致命性小血管炎患者(hunzh)（Scr 150500umol/L）诱导缓解治疗诱导缓解治疗静点静点CTX与口服与口服CTX比较比较v实验组（实验组（N=80）：）： 激素激素+ 间断静滴间断静滴CTXv对照组（对照组（N=80） ：激素：激素+ 每日口服每日口服CTX第八十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅

38、长林v避免口服环磷酰胺治疗避免口服环磷酰胺治疗v疗程不宜疗程不宜(by)过长过长v不推荐单独使用激素不推荐单独使用激素v可有效防止复发可有效防止复发第八十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林vRCT144名名WG或或MPA患者患者未使用未使用(shyng)过激素和细胞毒药物过激素和细胞毒药物CTX vs AZA第八十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第八十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v结论结论两者治疗两者治疗(zhlio)效果相当效果相当复发率相当（复发率相当（AZA：16%，CTX：14%）不良事件发生率相当（不良事件发生率相当（AZA：1

39、1%，CTX：10%）第八十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林vRCT95名名WG或或MPA患者（患者（Scr150umol/L）未使用过激素未使用过激素(j s)和细胞毒药物和细胞毒药物CTX vs MTX第八十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第八十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v结论结论6个月缓解率：两者相似个月缓解率：两者相似复发率：复发率：MTX （70%）CTX（47%）不良不良(bling)事件：事件：CTX 白细胞减少白细胞减少 MTX 肝功能异常肝功能异常第九十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v主要累及中、小

40、动脉主要累及中、小动脉v任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，30304040岁最常见，发病率随年龄增加而增加，岁最常见，发病率随年龄增加而增加，6060岁左右发病率最高，病因岁左右发病率最高，病因(bngyn)(bngyn)不明不明v发病率为发病率为0.40.42/1002/100万万v男男女女=21=21v约约50%50%患者发生肾脏病变患者发生肾脏病变第九十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病机制发病机制免疫免疫(miny)(miny)复合物介导的复合物介导的型变态反应型变态反应IgEIgE介导的介导的型变态反应型变态反应致敏致敏T T细胞介导的细胞介导的型变态反应型变

41、态反应 第九十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现临床表现前驱期前驱期 持续数年持续数年发热、呼吸道过敏症状发热、呼吸道过敏症状血管炎期血管炎期消瘦消瘦(xioshu)(xioshu)、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫癜、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫癜等等肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭血管炎后期血管炎后期类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变第九十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第九十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治

42、进展-梅长林第九十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林 第九十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v治疗治疗哮喘可用哮喘可用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用激素反应良好激素反应良好轻症患者轻症患者 泼尼松泼尼松 4060mg/d重症患者重症患者 甲泼尼龙甲泼尼龙 0.51.0g 35d 冲击冲击(chngj)治疗后口服泼尼松治疗后口服泼尼松细胞毒药物：单用激素效果不佳时细胞毒药物：单用激素效果不佳时CTXAZA血浆置换血浆置换TNF受体拮抗剂受体拮抗剂第九十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v预后预后(yhu)(yhu)存

43、活期为存活期为6个月个月15年，平均年，平均9年年1年存活率为年存活率为92%，5年存活率为年存活率为62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死多死于充血性心力衰竭和心肌梗死第九十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v累及中、小动脉累及中、小动脉 v可发生于任何种族和任何年龄可发生于任何种族和任何年龄(ninlng)(ninlng)，平均发病年龄，平均发病年龄(ninlng)(ninlng)为为50506060岁岁 v发病率为发病率为4.64.69/1009/100万，万，HBVHBV患者中发病率明显增高为患者中发病率明显增高为77/10077/100万万v男女发病率之比男女发病率之比

44、2121第九十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v病因病因大部分病因不明确大部分病因不明确1/31/3可能与可能与HBVHBV感染有关感染有关其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19B19等等也可由药物所致也可由药物所致(su zh)(su zh)高血压引起高血压引起第一百页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病机制发病机制细胞因子介导的内皮损伤细胞因子介导的内皮损伤(snshng)(snshng)抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤T T细胞介导的免疫损伤细胞介导的免疫损伤乙肝病毒抗原诱导

45、的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。第一百零一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现临床表现全身症状：发热、乏力、体重减轻等全身症状：发热、乏力、体重减轻等皮肤表现：约皮肤表现：约25%25%52%52%，表现为紫癜、网状青斑、坏死等，表现为紫癜、网状青斑、坏死等关节和肌肉表现：约关节和肌肉表现：约46%46%63%63%，表现为关节炎、肌肉痛，表现为关节炎、肌肉痛肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)表现：约表现：约45%45%83%83%，主要表现为血管性肾病，主要表现为血管性肾病，如梗死等，肾小球肾炎少见如梗死等，肾小球肾

46、炎少见肺脏表现：肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化肺脏表现：肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化第一百零二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现临床表现神经受累：约神经受累：约36%36%72%72%，周围神经多见，下肢上肢，表，周围神经多见，下肢上肢，表现现(bioxin)(bioxin)为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现(bioxin)(bioxin)为头痛、癫痫等为头痛、癫痫等消化系统：腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常消化系统：腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常心脏受累：主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律失常，心脏受累：主要是冠状

47、动脉炎引起的心绞痛、心律失常，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕见心包炎罕见第一百零三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百零四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百零五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林AneurysmInfarct第一百零六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百零七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百零八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林 第一百零九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v治疗治疗(zhlio)无无HBVHBV感染

48、感染激素首选激素首选 泼尼松泼尼松 1mg/kgd1mg/kgd 重症患者重症患者 甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击 15mg/kgd15mg/kgd3d3d 第一百一十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v无无HBV感染感染(gnrn)细胞毒药物细胞毒药物CTX 0.6g/mCTX 0.6g/m2 2/ /月月 vd vd 1212月月 第一百一十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v细胞毒药物细胞毒药物(yow)(yow)何时用？何时用？ 第一百一十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v治疗治疗有有HBVHBV感染感染抗病毒治疗：阿糖腺苷，抗病毒治疗：阿糖腺

49、苷，-干扰素干扰素血浆交换血浆交换(jiohun)(jiohun) 激素激素 只在控制重要脏器的病变时短期使用只在控制重要脏器的病变时短期使用第一百一十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林Lhote F, et al第一百一十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v预后预后预后取决于是否有内脏预后取决于是否有内脏(nizng)(nizng)和中枢神经系统的受累及病变和中枢神经系统的受累及病变及严重程度及严重程度未经治疗者未经治疗者5 5年生存率年生存率15%15%，单用激素治疗，单用激素治疗5 5年存活率为年存活率为48%48%57%57%，激素，激素+ +细胞毒药物

50、治疗细胞毒药物治疗5 5年存活率在年存活率在50%50%80%80%复发率为复发率为10%10%第一百一十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v体内任何较大动脉均可受累体内任何较大动脉均可受累v多发于老年人，平均发病年龄多发于老年人，平均发病年龄7070岁岁(50(509090岁岁) )。v男：女男：女 = 1= 1：2 2v病因未明，病因未明，GCAGCA的一级亲属的一级亲属(qnsh)(qnsh)中发病较多，且多中发病较多，且多为为HLA-DR4HLA-DR4和和CW3CW3，提示其基因易感性，提示其基因易感性第一百一十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病

51、机制发病机制(jzh)(jzh)在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以细胞以T T细胞为主，此外，标本中细胞为主，此外，标本中IL-2IL-2、IFN-mRNAIFN-mRNA水平水平升高，均提示发病中存在升高，均提示发病中存在T T细胞依赖的免疫病理反应细胞依赖的免疫病理反应 第一百一十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百一十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v临床表现临床表现头痛：头痛：最常见最常见，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性灼，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性

52、疼痛或浅表性灼痛痛(zhu tn)皮肤损害：受累头皮可因缺血而发炎肿胀皮肤损害：受累头皮可因缺血而发炎肿胀其他颅动脉供血不全症状其他颅动脉供血不全症状其他动脉受累表现其他动脉受累表现中枢神经系统：抑郁、记忆减退失眠中枢神经系统：抑郁、记忆减退失眠第一百一十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v明显的肾损害少见明显的肾损害少见vElling等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾衰竭及多肌等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾衰竭及多肌痛的痛的GCAvCanton等报道一例合并等报道一例合并(hbng)局灶坏死性肾小球肾炎的典型局灶坏死性肾小球肾炎的典型GCAvTru

53、ong等报道等报道GCA合并膜性肾病的病例合并膜性肾病的病例第一百二十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百二十一页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百二十二页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林 标准说明年龄50岁出现相关的症状或体征时的年龄 50岁新发头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛颞动脉异常颞动脉触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关血沉增快ESR 50mm/h（魏氏法）动脉活检异常动脉活检示动脉炎，以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，可见多核巨细胞第一百二十三页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v治疗治疗激素激素(j s)：泼尼松：泼

54、尼松 3050mg/d细胞毒药物细胞毒药物CTXAZAMTX雷公藤多甙雷公藤多甙NSAIDs第一百二十四页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v主要累及主动脉及其主要分支主要累及主动脉及其主要分支(fnzh)(fnzh)v年轻女性多见，男：女年轻女性多见，男：女 = 1= 1：3.23.21010第一百二十五页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v病因病因感染：梅毒、结核感染：梅毒、结核内分泌异常内分泌异常代谢代谢(dixi)(dixi)异常异常遗传：遗传：HLA-13HLA-13，DR7DR7第一百二十六页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v发病机制发病机制自

55、身免疫学说自身免疫学说内分泌异常：雌激素分泌过多内分泌异常：雌激素分泌过多在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及其主要在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及其主要(zhyo)(zhyo)分支产生类似大动脉炎的病理改变分支产生类似大动脉炎的病理改变遗传因素遗传因素第一百二十七页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v根据根据(gnj)(gnj)病变部位可分为以下病变部位可分为以下4 4型：型：臂动脉型臂动脉型( (主动脉弓综合征主动脉弓综合征) )胸腹主动脉型胸腹主动脉型混合型混合型肺动脉型肺动脉型第一百二十八页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林第一百二十九页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林 标准说明年龄40岁出现相关的症状或体征时的年龄40岁肢体间歇跛行活动时一个或多个肢体出现肌肉疲劳加重及不适，尤以上肢明显臂动脉搏动减弱一侧或双侧臂动脉搏动减弱两上臂收缩压差10mmHg(1.33kPa)动脉造影异常主动脉一级分支或上下肢近端大动脉局灶或节段性狭窄、闭锁，除外主动脉硬化、 纤维组织性及肌性的发育不良等血管杂音锁骨下动脉与主动脉区有血管杂音。单侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉可闻杂音第一百三十页，共一百四十二页。系统性血管炎诊治进展-梅长林v活动期治疗活动期治疗激素激素(j s)(j s)：泼