强直性脊柱炎

1、合理合理诊疗诊疗强直性脊柱炎强直性脊柱炎Dr. J Rogers800 B. C.p 个体差异大个体差异大p 早期阶段：自然缓解和加重交替早期阶段：自然缓解和加重交替p 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）p 预期寿命与正常人无明显差别预期寿命与正常人无明显差别AS的自然病程的自然病程强直性脊柱炎的临床表现强直性脊柱炎的临床表现p 骨关节表现骨关节表现p 骨关节外表现骨关节外表现 骨关节外表现骨关节外表现急性前色素膜炎急性前色素膜炎心脏瓣膜受损心脏瓣膜受损肺受损肺受损IgA

2、肾病肾病肠道病变肠道病变淀粉样变、马尾综合征等淀粉样变、马尾综合征等p 骨关节表现骨关节表现p 骨关节外表现骨关节外表现强直性脊柱炎的附着点炎强直性脊柱炎的附着点炎 Courtesy W Maksymowych 骨关节表现中轴关节中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节 (肩和髋关节炎肩和髋关节炎)外周关节（膝关节）外周关节（膝关节） 其它其它: 骨质疏松骨质疏松, 椎体骨折椎体骨折, 椎间盘炎椎间盘炎, 假关节形成等假关节形成等 骨关节表现骨关节表现中轴关节中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节 (

3、肩和髋关节炎肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎：滑膜炎附着点炎外周关节（膝外周关节（膝、踝、肘关节等、踝、肘关节等） 其它其它: 骨质疏松骨质疏松, 椎体骨折椎体骨折, 椎间盘炎椎间盘炎, 假关节形成等假关节形成等 骨关节表现骨关节表现中轴关节中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节 (肩和髋关节炎肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎：滑膜炎附着点炎外周关节（膝关节等）外周关节（膝关节等） 其它其它: 骨质疏松骨质疏松, 椎体骨折椎体骨折, 椎间盘炎椎间盘炎, 假关节形成等假关节形成等 骨关节表现骨关节表现中轴关节中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊

4、柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节 (肩和髋关节炎肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎：滑膜炎附着点炎外周关节（膝关节等）外周关节（膝关节等） 其它其它: 骨质疏松骨质疏松, 椎体骨折椎体骨折, 椎间盘炎椎间盘炎, 假关节形成等假关节形成等强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断(分类分类)标准标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（84年）p临床标准：临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不休息后不 消失消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常

5、人减小p肯定肯定AS： 至少至少1条临床标准条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关级骶髂关节炎节炎ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组2002)肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟）阳性家庭史阳性家庭史银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病, 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎关节炎前关节炎前1个月内有尿道炎个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎骶髂关节炎或或外周外周加上加上 以下条款中的一项以下条款中的一项:EULAR2009脊柱关节炎脊柱关节炎分类标准分类标准中轴性和外周性中轴性和外周性ASAS诊断中

6、轴诊断中轴SpA的标准（的标准（2009）腰背痛腰背痛3个月以上个月以上, 起病年龄起病年龄45岁岁影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据* + 1条条SpA特征特征或或 HLA-B27 + 2条其他条其他SpA特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 关节炎关节炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 银屑病皮疹银屑病皮疹n 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n 对对NSAIDs反应好反应好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高 敏感性敏感性83%，特异性，特异性84%， 影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身敏感性本

7、身敏感性66%， 特异性特异性97%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783确诊延迟确诊延迟57年年关于中轴关于中轴SpA的定义的定义X线期线期ASAS 2009新的定义新的定义ASAS 炎性背痛标准（炎性背痛标准（2009） 发病年龄发病年龄 40 40 岁岁 隐袭发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜间痛 ( (起床后改善起床后改善) )以上以上5项中满足项中满足4项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛临床特征临床特征定义定义炎性背痛炎性背痛 (IBP) 依据依据ASAS专家给出的专家给出的IBP定义定义: 至少应存在以下至少应存在以下

8、5项中的项中的4项项: （1）40岁前发病岁前发病（2）隐匿发病）隐匿发病（3）运动后改善）运动后改善（4）休息不能改善）休息不能改善（5）夜间痛（起床后改善）夜间痛（起床后改善）关节炎关节炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎家族史家族史 指一代或二代亲属有以下任一种疾病：指一代或二代亲属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病）银屑病（c）葡萄膜炎）葡萄膜炎（d）反应性关节炎）反应性关节炎（e）炎性肠病）炎性肠病银屑病银屑病 曾经或目前存在由医生确诊的银屑病曾经或目前存在由医生确诊的银屑病炎性肠病炎性肠病 曾经或目前存在由医生确诊的曾经或目前存在由医生确诊的Cr

9、ohns病或溃疡性结肠炎病或溃疡性结肠炎指（趾）炎指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎肌腱端炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛前葡萄膜炎前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎对对NSAIDs治疗反应好治疗反应好指使用足量指使用足量NSAIDs治疗后治疗后2448小时后背痛完全消失或明显改善小时后背痛完全消失或明显改善 ASAS的中轴的中轴SpA分类标准中参数说明分类标准中参数说明实验室或

10、影像学特征实验室或影像学特征定义定义HLA-B27 使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性CRP 升高升高CRP浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的升高的原因原因X线所示骶髂关节炎线所示骶髂关节炎双侧双侧24级或单侧级或单侧34级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准）MRI 所示骶髂关节炎所示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与骨炎，提示有与SpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 ASA

11、S的中轴的中轴SpA分类标准中参数说明分类标准中参数说明ASAS外周外周SpA的分类标准（的分类标准（2009） 1 SpA 临床特征临床特征葡萄膜炎葡萄膜炎银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病/结肠炎结肠炎既往感染史既往感染史HLA-B27影像学所示骶髂关节炎影像学所示骶髂关节炎关节炎或肌腱端炎或指炎关节炎或肌腱端炎或指炎加加 2 其他的其他的SpA 临床特征临床特征 关节炎关节炎 肌腱端炎肌腱端炎 指炎指炎 炎性背痛炎性背痛 (病史病史) SpA家族史家族史 敏感性敏感性75%, 特异性特异性82%常用的常用的AS疾病评价指数疾病评价指数IndexMetricBASFIDisability lev

12、elBASDAIDisease activity levelBASMISpinal mobilityASAS - ICComposite sum of disease activityBASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional IndexBASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity IndexASAS - IC = ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria强直性脊柱炎的传统治疗强直性脊柱炎的传统治疗p 非药物治

13、疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗p 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则p 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症p卫生教育卫生教育 疾病认识、就医指导疾病认识、就医指导p医疗教育医疗教育 维持胸廓活动度、保持维持胸廓活动度、保持 脊柱脊柱灵活性、灵活性、 端正姿势、肢体运端正姿势、肢体运动等。动等。p理疗理疗p 病人教育病人教育 身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改善焦虑善焦虑p 调整生活方式调整生活方式 戒烟：吸烟者预后差戒烟：吸烟者预后差 低淀粉饮食能减轻疼痛低淀粉饮食能减轻疼痛p 功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中功

14、能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中p 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能p 6项随机临床（项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显p 温泉温泉+理疗：对照研究发现，第理疗：对照研究发现，第4周、第周、第12周功能改善明显周功能改善明显p 非药物治疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗p 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则p 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症 NSAIDs: AS的一线治疗药的一线治疗药p目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。目的：缓解症状；同

15、时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用早期足量，通常需使用2个月左右。个月左右。p晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。NSAIDs治疗治疗AS (Good or Very Good)Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5.Evidence Level BNSAIDsContinuousDiscontinuousWanders et al.Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.NSAIDs: 减缓影像学进展减缓影像学进展1930s1

16、950s1960s1980s1990s2000s2010s注射金制剂注射金制剂羟氯喹，皮质激素羟氯喹，皮质激素D-青酶胺青酶胺 SASPMTX口服金制剂口服金制剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤环胞素环胞素 来福米特来福米特 Etanercept InfliximabAnakinra AdalimimabAbataceptRituximab DMARDs的发展的发展 DMARDs: 中轴关节不肯定中轴关节不肯定p 肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。p 可能有效：可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、 帕米磷酸盐、沙力度胺帕米磷酸盐、沙力度胺传统传统DMARDs治疗治疗A

17、S疗效不佳疗效不佳 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）p 美国美国FDA已经批准用于已经批准用于ASp 12个随机对照研究表明：个随机对照研究表明：外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定对眼炎有一定的预防与治疗作用对眼炎有一定的预防与治疗作用对银屑病的皮疹有效对银屑病的皮疹有效早期患者疗效明显早期患者疗效明显剂量：剂量：0.5-1.5，2/日；疗程：数年日；疗程：数年不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常 抑制精子活性，妊娠无明显影响抑制精子活性，妊娠无明显影响 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）p 外周关节肯定有效外周关节肯

18、定有效p 年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效p 剂量和疗程：同剂量和疗程：同RA 来氟米特（来氟米特（LEF）p 外周关节可能有效，中轴关节不肯定外周关节可能有效，中轴关节不肯定p 剂量和疗程不统一，参考剂量和疗程不统一，参考RA？ 帕米磷酸盐（帕米磷酸盐（Pamidronate）p 抑制破骨细胞，抗骨吸收作用抑制破骨细胞，抗骨吸收作用p 抑制促炎因子：如抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和和TNFap 帕米磷酸盐帕米磷酸盐60mg静输治疗对静输治疗对中轴关节有效中轴关节有效，口服制剂和其它二磷酸盐未验证口服制剂和其它二磷酸盐未验证p AS的骨质疏松有效的

19、骨质疏松有效沙利度胺沙利度胺(Thalidomide，反应停，反应停)p 抑制促炎因子：抑制促炎因子：IL-12、 TNFap 中轴关节有效中轴关节有效p 剂量和疗程：剂量和疗程：200mg/日，日，6-12个月个月p 不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、 恶心、卵巢功能抑制恶心、卵巢功能抑制糖皮质激素糖皮质激素p 不同于不同于RA的治疗：桥治疗，小的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗剂量维持治疗p AS椎体骨质疏松，长期使用导椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨折致椎体压缩性骨折p 病情严重活动，已有药物控制不理想：短期全身病情严重活动，已有药物控制不理想：短期全

20、身使用使用p 眼炎：球结膜后注射眼炎：球结膜后注射p 附着点炎：局部注射（跟键除外）附着点炎：局部注射（跟键除外）p 外周关节与骶髂关节：关节腔注射长效激素外周关节与骶髂关节：关节腔注射长效激素 中轴关节受损（除早期重症者外）中轴关节受损（除早期重症者外） 女性女性 晚发者晚发者功能锻炼功能锻炼NSAIDsNSAIDs合理使用二磷酸盐和沙力度安合理使用二磷酸盐和沙力度安 外周关节受损外周关节受损 早期、中重度中轴关节受损早期、中重度中轴关节受损 功能锻炼功能锻炼NSAIDsNSAIDsDMARDsDMARDsp 非药物治疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗p 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原

21、则p 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症脊柱后凸畸形眼睛不能平视髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%寰枢椎半脱位：较RA少见，融合术“Last joint”综合征p 止痛止痛p 固定固定p 疗效不佳者：融合术疗效不佳者：融合术强直性脊柱炎的生物治疗强直性脊柱炎的生物治疗 TNFa抑制剂抑制剂p 抑制炎症反应抑制炎症反应p 抑制骨破坏抑制骨破坏p 改善骨质疏松改善骨质疏松p延缓骨桥形成（早期！）延缓骨桥形成（早期！）BaselineWeek 12Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP003824周MR

22、I活动度评分改善情况102周时BMD改变的平均值2年内年内BMD改善情况改善情况Braun J, et al. EULAR 2007. Presentation #OP0044.DEXA BMD 改变平均值改变平均值(g/cm 2 )脊柱脊柱髋髋0,040,010,090,0200,050,10,150,2英夫利西英夫利西 5 mg/kg 安慰剂安慰剂 英夫利西英夫利西 5mg/kg Baraliakos et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46:14501453.Objective: 4 year x-ray data to evaluate radiogr

23、aphic progression in 33 AS patients treated with Infliximab in a German study (Braun et al.) as compared to historical control OASIS (Outcome in AS International Study) cohort; n=133Result: 10/33 showed progression from baseline at 4 yrs; mean change from baselinewas 1.6 vs 4.4 TNF抑制剂：减缓骨桥形成？P0.05 vs baselineASAS/EULAR推荐推荐AS治疗流程治疗流程 (2009)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组NSAIDs中轴疾病外周疾病DMARDs局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52 2006和和2009-ASAS指南的比较指南的比较2006 指南指南2009 指南指南诊断诊断患者满足AS纽约标准患者满足AS纽约标准或2009ASAS中轴脊柱关节病的标准疾病活动疾病活动疾病活动 4 周BASDAI 4 (0-10) 和专家意见肯定疾病活动 4 周BASDAI 4 (