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文档简介

1、母婴保健技术服务执业许可申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 法定代表人 （章）（主要负责人）申 请 日 期 连云港市卫生和计划生育委员会制（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法 定 代 表 人所 有 制 形 式机构类别登记号许可项目备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、证 件申 请 变 更登 记 理 由法定代表人签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上 级 主 管部 门 签 署意 见 （盖章） 年 月 日（三）受理、审查、核准母婴保健技术服务变更登记受 理人 员意 见签字： 年 月 日资 料审 查人

2、 员意 见 签字： 年 月 日现 场审 查（调 查、核 实）人 员意 见签字： 年 月 日主审人员意见签字： 年 月 日分管领导意见签字： 年 月 日批 准机 关（章）年 月 日（四）核准变更登记事项核 准 变 更 后 登 记 事 项机构名称地址法定代表人所有制形式机构类别登记号：许可项目备注：（五）核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况登记号核准日期联系地址电 话 登记文件、 证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注授 权 委 托 书兹授权委托 （身份证号码： ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。 委托

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