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文档简介
1、糖尿病病案分析病案病案(bng n)分析分析(3)内科内科(nik)教研室教研室韩兴全韩兴全第一页,共九页。糖尿病病案分析 患者,男性,患者,男性,65岁,退休干部。因岁,退休干部。因“口干、多饮、口干、多饮、多尿、消瘦多尿、消瘦2年余,加重伴呕吐、意识模糊年余,加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。入院。患者患者2年前无明显年前无明显(mngxin)诱因开始出现口干、多饮、诱因开始出现口干、多饮、多尿、消瘦,无明显多尿、消瘦,无明显(mngxin)视物模糊、四肢麻木,查视物模糊、四肢麻木,查空腹血糖明显空腹血糖明显(mngxin)升高(具体不详),曾于外院诊升高(具体不详),曾于外院诊断为糖尿病,
2、间断服用消渴丸降糖治疗,断为糖尿病,间断服用消渴丸降糖治疗,2d前,患者前,患者因受凉感冒后出现上腹部不适,伴发热、恶心、呕吐、因受凉感冒后出现上腹部不适,伴发热、恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物,并有头痛、烦躁、意识模糊,遂呕吐物为胃内容物,并有头痛、烦躁、意识模糊,遂来我院门诊,门诊以来我院门诊,门诊以“意识模糊原因待查意识模糊原因待查”收入院。收入院。患者自发病以来,精神、体力差,食欲尚可,睡眠正患者自发病以来,精神、体力差,食欲尚可,睡眠正常,大便正常,小便多,体重明显常,大便正常,小便多,体重明显(mngxin)减轻。减轻。 既往史:否认有肝炎、结核病史。既往史:否认有肝炎、结核病史。第
3、二页,共九页。糖尿病病案分析 体检体检(tjin): T 38.9 , P 90次次/min, R 28次次/min,BP 140/80mmHg,意识模糊,意识模糊,呼吸深大,舌质干,皮肤弹性差,巩膜无明呼吸深大,舌质干,皮肤弹性差,巩膜无明显黄染,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,颈显黄染,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,软,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,HR 90次次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,分,律齐,心音有力,未闻及杂音,心界不大,腹软,肝、脾肋下未及,双下肢心界不大,腹软,肝、脾肋下未及,双下肢无明显水肿,病理征阴性。无明显水肿,病理征阴性。第三页,共
4、九页。糖尿病病案分析血常规:血常规:WBC 13.5109 9/L/L,N 86%,L 14%, Hb 8.0g/L,PLT 220109 9/L/L;尿常规;尿常规;GLU(+),),KET(+)大便常规;无特殊异常大便常规;无特殊异常血电解质、肝肾血电解质、肝肾(n shn)(n shn)功能:功能: GPT30U/L, K 3.59mmol/L,Na 138.6mmol/L, BUN 6.54mmol/L,Cr 55.6mol/L, GLU 20.8 mmol/L,ECG 窦性心律,心电图正常范围;窦性心律,心电图正常范围;胸片;心肺正常;胸片;心肺正常;血气:血气:PH 7.34,Pa
5、COaCO2 2 39.6mmHg 39.6mmHg,PaOaO2 2 70.5mmHg 70.5mmHg。第四页,共九页。糖尿病病案分析1.诊断诊断(zhndun):(:(5分)分)(1)2型糖尿病。型糖尿病。 (2分)分)(2)糖尿病酮症酸中毒。()糖尿病酮症酸中毒。(3分)分)第五页,共九页。糖尿病病案分析2.诊断依据(诊断依据(5分)分)(1)2型糖尿病:型糖尿病: 中年、有中年、有“三多一少三多一少” (1分)分) 曾诊断糖尿病,按糖尿病治疗(非正规)曾诊断糖尿病,按糖尿病治疗(非正规) (1分)分)(2)糖尿病酮症酸中毒:)糖尿病酮症酸中毒: 糖尿病糖尿病 + 诱因(感染诱因(感染
6、(gnrn)、呕吐)、呕吐) (1分)分) 意识障碍意识障碍+脱水征(脱水征(+) (1分)分) 血血GLU 20.8 mmol/L、 尿尿GLU(+),),KET(+) (1分)分)第六页,共九页。糖尿病病案分析3.鉴别诊断:(鉴别诊断:(4分)分) 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷 乳酸乳酸(r sun)性酸中毒性酸中毒 脑血管意外脑血管意外 尿毒症尿毒症第七页,共九页。糖尿病病案分析4.治疗原则治疗原则(6分)分)(1)大量)大量(dling)补液;补液; (2分)分)(2)小剂量胰岛素治疗;)小剂量胰岛素治疗; (2分)分)(3)纠正酸中毒;)纠正酸中毒; (1分)分)(4)抗感染;)抗感染; (0.5分)分)(5)防治并发症。)防治并发症。 (0.5分)分)第八页,共九页。糖尿病病案分析内容(nirng)总结病案分析(3)。患者,男性,65岁,退休干部。因“口干、多饮、多尿、消瘦2年余,加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。患者自发病以来,精神(jngshn)、体力差,食欲尚可,
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