护理病历范文示例

1、护理病历 XX【病人资料】XX,男性，15岁，高一学生。咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛， 咳嗽，并流涕伴发热， 服用感冒通， 头砲拉定 （先 锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2 0,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿 色深 红，呈酱油样色， 尿量较平时也减少。 约 1000ML/d, 到医院检查， 发现血压 升高（尿 常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来， 常感乏力。近 2 日感恶心 , 头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既

2、往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:36.8CP:76次/minR:20次/分（），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形

3、，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规 Hbl2g/L, WBC6.0*109/L ；尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+;血沉：50MM/h:抗 0:l:500;C3:0.6g/L:C4:0? Ig/L;肾功能：BUN6.22mmol/L, Scrl30umol/L; 咽拭于培养 :溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML静滴, 每日一次。并于氢氯嚎嗪利尿及降压对症支持治疗后， 病人浮肿逐渐减 退。1 周后， 尿量达

4、 2500ML/d, 查尿常规：BBC2T/HP蛋白质阴性，抗0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0? 9g/L;肾功能：BUN9mmoI/L, Scr54.2umoI/L. 予出院门诊随访。护理诊断和护理目标】一）恐惧与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据主观资料： 紧张，担心疾病的愈后。客观资料：肉眼血尿。2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受（二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据（1） 主观资料： 病人主诉腰背部酸胀。（2） 客观资料： 尿检红细胞满视野。2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。（三）体液过多 与肾小

5、球滤过率降低，钠潴留增多有关。1 诊断依据（1）主观资料 ; 主诉尿量减少。（2）客观资料 :眼睑及双下肢浮肿。2 预期目标病人周内水肿消退。（四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。客观资料：血压2 预期目标病人天血压控制在正常范围（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。1 诊断依据（1） 主观资料：病人主诉咽痛 2 周。（2） 客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。2 预期目标病人天内咽部炎症消失。护理计划表】护理诊断恐惧护理措施1? 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；2?向病人介绍病房环境，主管医生和护士；3 ? 向病人讲解病情和诱发因素 及治

6、疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；4 ? 观察病人的人情绪反应1 卧床休息2 密切观察生命体征3 保持室内空气清新，注意保暖4 鼓励病人多饮水5 遵医嘱应用抗生素6 观察病人尿液的颜色，性状， 量的变化理论依据效果评估了解病人心理压力消除顾虑，正确认识疾病 , 积极 配合陌生感，尽快适应医院治疗环境使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持 气道通畅及时解决病人的心理问题减少活动，避免血尿加重预防可能出现的病情变 化 感冒可能秀发疾病加重促进排泄，避免出血引 起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 了解通气 / 血流改变程 度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能 1 周后恐惧

7、消除休息良好体温，脉搏正常泌尿通畅 1 周后尿检接 近 正常排尿异常气体交换受损 1 观察动脉血气的改变2 持续低流量吸氧3 卧床休息4 协助翻身， 观察体位改变对呼入院后动脉血气分析能维持在正常范围维持 气 道通畅吸的影响5 协助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽体液过多 1 指导病人进食低盐饮食 (23g/2 限制进水量3 准确记录出入量4 遵医嘱应用利尿剂1 卧床休息2 监测血压变化，每并记录3 予低盐饮食4 遵医嘱应用降压药，并注意观 察药物疗效的副作用1 按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食3 口腔护理每日 1 次，饭后漱口4 测体温1 加强皮肤护理，骨突出按摩每日 2 次。2 翻身 2hl 次3 加强病人营养4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班有利于通气 / 血流改善，缺氧纠正维持气道通畅，增加换 气量减少钠的摄入 减少水肿了解水肿消退和发展的情况由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状消炎，预防感染加重