2016年护理不良事件讨论分析

1、2016 年护理不良事件分析报告会为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不 良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制 度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年护理不良事件汇总2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。表1：2016年度护理不良事件分类表事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例27.06%病房分娩1例1.18%跌倒/坠床22例25.88%漏取针1例1.18%用药错误13例15.29%违反操作规程1例1.18%标本米集错误9例10.59%镜子损坏1例

2、1.18%烫伤8例9.41%器械使用不当1例1.18%器械功能损坏2例2.35%透析器凝血1例1.18%输液外渗1例1.18%器械清点错误1例1.18%合计85例100%图1：2016年度护理不良事件分类图直子损坏.it械使用爪当.1烫伤，9.43%須取計.LIE%用药错15.25标本采隼崔误.10.59満外S. 1.18%违反操作规程.1.18%表2:2016年度护理不良事件各科室分布表上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科1416.47%内二科1011.76%内三科1112.94%夕卜一科78.24%夕卜二科33.53%外三科67.06%妇产科1214.12%儿科33.53%急

3、诊科11.18%血诱室33.53%康复科89.41%手术室33.53%门诊11.18%供应室33.53%图2:2016年度护理不良事件各科室分布图图3:2016年度护理不良事件类型分布图57605040243020/ _4_10AMi隐患事件未造成后果事件不良后果事件二、护理不良事件来源及后果：2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生 率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良 后果，但也影响了医院护理安全。三、主要不良事件分析：1、非计划性拔管1）住院患者非计划性拔管原因分析2）患者发生非计划性拔管改进措施1责任护士熟知各留置管的型号与

4、种类并选择正确；2责任护士掌握各留置管正确位置的方法；3有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和 配合；4对意识状态有评估，并进行有效的镇静；5对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；6能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、 鼻胃管等）外露刻度；7敷料松脱及时更换；8各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；9管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵 拉脱出。患者院内非计划性拔管护十认知因童患者|护士行再因棄|苴帼因素2、跌倒1）住院患者跌倒原因分析2）患者发生跌倒改进措施1护士需评估病人容易

5、跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视；2对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容；3指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助；4注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏；5帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴；6提供

6、足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。四、护理工作中的安全隐患1、护士的法律意识淡薄?护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；患者院内跌倒原因分析疾病因隶脸者魅裤不合身护士主动服铸意谋不憋药牺団素瞥辱檢直不對傥缺少揣助设缺少安全書示标示披少斑险管翟垢训病人长期时床，肢体乏力地面閒湿潰艇明过暗、人员恐集年龄大，身儒虚弱，肠体功能障碍僻位丿头晕 目我能力评洁不足尹士未囲巡观病房对豈若病11评诂不足 P、 健康直歸效性久缺 年资低 工作经验不足环境护士患者?只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。2、违反护理技术操作规程?未严格执行护理操作规程；?未严格

7、落实各项护理核心制度；?违反消毒隔离、无菌技术操作规程；?特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。3、护理病历书写不规范?住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观；?告知疾病相关知识无针对性；?护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉；?医护记录不相符的现象；?无资质护士或实习生单独执业的现象。4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练?抢救危重患者时应急能力差；?静脉输液时不能一针见血；?对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。5、缺乏责任感，工作中粗心大意?护理人员未能按规定主动巡视病房；?观察病情不细致，忽视操作中的病情观察；?未能准确及时执

8、行医嘱。6、未能给患者提供良好的住院环境?病人出院后床单位未做终末消毒处理；?病房加床严重，房间拥挤；?病房卫生清理不及时。五、预防措施1、加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理 工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养“慎独” 精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完 成工作。2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率50%来自服务性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰当地运用沟 通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，解答患者提

9、出的问题， 对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容，尽可能满足他们的需求，取 得他们的理解和信任。4、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识 和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未 然。5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理 论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工 作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治 疗，从而减少纠纷的发生。6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、 勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人 员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全 隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝， 确保护理工作安全。结语： 护理安全是病人的基本要求！是医院生存的根本！是患者择医的标准之 一！因此我们必须认清