艾滋病抗病毒治疗时机

1、2022-4-171艾滋病抗病毒治疗时机、方案、疗艾滋病抗病毒治疗时机、方案、疗效判定和方案更改效判定和方案更改 2022-4-172HIV感染分期 WHO临床I期：无症状期 WHO临床2期：轻度疾病期 WHO临床3期：中度疾病期 WHO临床4期：严重疾病期2022-4-173WHO的临床分期WHO临床临床期：无症状期期：无症状期 无症状无症状 持续的全身浅表淋巴结肿大持续的全身浅表淋巴结肿大WHO临床临床期：轻度疾病期期：轻度疾病期 无原因中度体重下降（体重下降无原因中度体重下降（体重下降10%） 反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳

2、炎、咽炎）炎） 带状疱疹带状疱疹 口角炎口角炎 反复性口腔溃疡反复性口腔溃疡 脂溢性皮炎脂溢性皮炎 瘙痒性丘疹样皮炎（瘙痒性丘疹样皮炎（PPE） 真菌性甲炎真菌性甲炎 2022-4-174WHO临床临床期：中度疾病期期：中度疾病期WHO临床临床期：中度疾病期期：中度疾病期 无原因重度体重下降（体重下降无原因重度体重下降（体重下降10%） 无原因超过无原因超过1个月的慢性腹泻个月的慢性腹泻 无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过1个个月）月） 持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病 口腔毛状白斑口腔毛状白斑 严重的细

3、菌性感染（肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节严重的细菌性感染（肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎）感染，菌血症或脑膜炎） 肺结核肺结核 急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎 无原因的贫血（无原因的贫血（80g/L）、中性粒细胞减少（）、中性粒细胞减少（0.5109/L）或血小板减少（）或血小板减少（50109/L）2022-4-175WHO临床临床期：严重疾病期（艾滋病）期：严重疾病期（艾滋病）HIV消耗综合征消耗综合征肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎反复严重的细菌性肺炎反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染慢性单纯疱疹感染（超过（超过1个月的口腔

4、、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染）染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）肺外结核肺外结核卡波济肉瘤卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染）巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染）弓形虫脑病弓形虫脑病HIV脑病脑病肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）播散性非结核分枝杆菌感染播散性非结核分枝杆菌感染进展性多灶性脑白质病进展性多灶性脑白质病慢性隐球菌病慢性隐球菌病慢性等孢子虫病慢性等孢子虫病播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或

5、者球孢子菌病）播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病）复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤）细胞非霍奇金淋巴瘤）侵袭性宫颈癌侵袭性宫颈癌非典型播散性利什曼原虫病非典型播散性利什曼原虫病有症状的有症状的HIV相关性神经炎或者心肌炎相关性神经炎或者心肌炎2022-4-176入选标准之病人适宜性病人适宜性病人适宜性临床适宜性临床适宜性实验结果实验结果适宜性适宜性社会支持社会支持良好依从性良好依从性严重机会性严重机会性感染感染/慢性疾慢性疾病：先治疗病：先治疗排除禁忌症排除禁忌症有治疗意愿有治疗意

6、愿 + 确保高度依从确保高度依从家庭家庭/同伴支持同伴支持2022-4-177依从性7Courtesy of Paterson，6th CROI 依从性依从性%依从性依从性与抗病毒治疗与抗病毒治疗的的关系关系 病病毒毒学学成成的的病病人人%如依如依从从性性50%不不会成功会成功! 2022-4-178艾滋病抗病毒治疗时机艾滋病抗病毒治疗时机 临床标准 实验室标准 处理意见急性感染期急性感染期 任何任何CD4水平水平 治疗治疗WHO分期分期3、4期期 任何任何CD4水平水平 治疗治疗WHO分期任何分期分期任何分期 CD4500个个/ul 治疗，须保证依从性，治疗，须保证依从性， CD4350个个

7、/ul 优先优先WHO分期任何分期分期任何分期 任何任何CD4水平水平 活动结核、乙肝、活动结核、乙肝、HIV相关相关 肾病、妊娠、配偶或固定性肾病、妊娠、配偶或固定性 伴单阳（治疗意愿，伴单阳（治疗意愿，依从性依从性） 2022-4-179艾滋病抗病毒治疗时机艾滋病抗病毒治疗时机 年龄 处理意见 1 全部治疗 1-5 全部治疗（2岁或 WHO分分 期3、4期或CD4750个/ul或 CD425% 优先） 5- WHO分期3、4期或CD4500个/ul全部 治疗（ CD4350个/ul优先）2022-4-1710急性感染期 HIV进入人体内与CD4细胞融合。在2天后到达局部淋巴结，在5天内进入

8、血液循环，在周围血中查到HIV病毒，其结果是导致HIV全身播散。2022-4-1711急性感染期临床表现 感染后80-90%出现临床症状（报道数据不一） 潜伏期：2-4周。 症状：通常出现在血清阳转之前 发热（96%）且是自限的，经常持续1-3 周。一般是由细胞因子产生的免疫系统的高应答有关。 淋巴结肿大（74%） 咽炎（70%） 皮疹（70%）2022-4-1712急性感染期临床表现 口腔、食道溃疡（70%） 关节和肌肉痛（54%） 腹泻（32%） 头痛（32%） 恶心呕吐（27%） 肝脾肿大（14%） 鹅口疮（12%） 神经系统表现：脑炎（8%）、末梢神经炎（8%）2022-4-1713急

9、性感染期实验室检查特点 1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少数3-6个月。CD4在正常范围，CD4/CD8.淋巴细胞，CD8，CSF:WBC，蛋白 2、P24抗原阳性：可出现在抗HIV阳性前2-3个月，阳性率75%，和HIVRNA（2-3%假阳性），2W2M 3、CD4减少，很快回升。但是不能回到基线水平。主要是因为HIV在细胞内大量繁殖，导致细胞破坏或转移到淋巴组织中有关。CD8往往增加，从而导致比值下降。2022-4-1714抗病毒药物种类2022-4-1715我国免费抗病毒治疗药物国家免费药物国家免费药物核苷类核苷类反转录酶抑制剂反转录酶抑制剂非核苷类非核苷类反转录酶抑制

10、剂反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂齐多夫定齐多夫定 AZT司他夫定司他夫定 d4T（淘汰）（淘汰）拉夫米定拉夫米定 3TC替诺福韦替诺福韦TDF奈韦拉平奈韦拉平 NVP依非韦仑依非韦仑 EFV克力芝克力芝(LPV/r)2022-4-1716抗病毒治疗方案2022-4-1717抗病毒治疗方案 抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，主要方案为主要方案为2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特，此外特殊情况下还可使用殊情况下还可使用3NRTIs 抗病毒药物的作用机制为：抗病毒药物的作用机制为： NRTIs抑制反转录酶酶的活性抑制反转录酶酶的活性 NNRT

11、Is与反转录酶捆绑，抑制其功能与反转录酶捆绑，抑制其功能 PIs抑制蛋白酶的活性抑制蛋白酶的活性2022-4-1718抗病毒治疗监测2022-4-1719一线治疗方案19一线治疗方案1919抗病毒治疗疗效评估CD4淋淋巴巴细细胞胞计计数数/mm3增加了增加了150基线基线开始开始治疗治疗1年年开始开始治疗治疗30天天6个月个月治治疗疗成成功功增加了增加了25-50Copy/ml病病毒毒载载量量下降了下降了0.5-1.0 log10检测检测不到不到(50或或400)基线基线不成功不成功成功成功基线体重基线体重成成功功增加增加减轻减轻 (正常饮食摄入正常饮食摄入)2022-4-1720HIV感染的

12、自然史Pantaleo et al, NEJM, 1993WeeksCD4 T Cells/mm3Plasma Viremia Titer036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512Primary Infection Possible acute HIV syndrome Wide dissemination of virus Seeding of lymphoid organsClinical LatencyConstitutional

13、symptomsOpportunistic diseaseDeath2022-4-1721HIV感染的自然史2022-4-1722HIV感染分类的补充 一级：CD4500/ul CD4 29% 二级：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% 三级：CD4200/ul CD410000考虑换药考虑换药换药换药免疫学失败无法进行VL检测暂不换药密切随访暂不换药密切随访考虑换药换药2022-4-1730治疗失败和二线药物30国家免费二线治疗方案成人一线治疗方案成人二线治疗方案(淘汰淘汰)d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVTDF + 3TC + LPV/r30儿童一线治疗方案

14、儿童二线治疗方案d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVABC + 3TC + LPV/r2022-4-1731更换治疗方案考虑因素不要太快不要太快更换抗病更换抗病毒药物毒药物! 评估依从性评估依从性考虑疾病最考虑疾病最后阶段病人后阶段病人的生命质量的生命质量考虑耐药和考虑耐药和交叉耐药交叉耐药 至少至少2种新药种新药物，首选新物，首选新类型药物类型药物不要等不要等待太久待太久!否则否则 严重严重耐药耐药CD4下降下降VL增加增加 OIs和和死亡死亡治疗失败和二线药物31312022-4-1732不依从导致更换治疗方案耐耐药药依依从从性性治疗失败和二线药物32不依从导致治疗失败不依从导致

15、治疗失败更换抗病毒治疗方案更换抗病毒治疗方案必须先解决依从性问题必须先解决依从性问题2022-4-1733治疗失败和二线药物33药物毒性导致更换治疗方案33一线药物一线药物AZTd4TEFVNVP不良反应不良反应乳酸酸中毒乳酸酸中毒严重皮疹严重皮疹 持续严重持续严重CNS毒性毒性严重皮疹严重皮疹 肝炎肝炎* 超敏反应超敏反应更换药物更换药物TDF/(儿童儿童)ABCNVPEFV，无效，无效可换为可换为LPV/r2022-4-1734治疗失败和二线药物34严重药物毒性导致退出治疗34严重药物严重药物毒性毒性停止所有停止所有HIV药物药物毒性缓解毒性缓解更换药物更换药物过敏后，禁止过敏后，禁止重新使用重新使用