复方丹参滴丸培训课件

1、复方丹参滴丸培训课件冠心病篇冠心病篇抗血小板活化篇抗血小板活化篇血管内皮保护篇血管内皮保护篇缺血再灌注损伤防护篇缺血再灌注损伤防护篇糖尿病并发症篇糖尿病并发症篇内容内容冠心病基础知识冠心病基础知识 我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，患病年龄也趋于年轻化。 20世纪50年代 住院患者 6.78% 20世纪80年代 住院患者 26.80% 冠心病发病率及危害冠心病发病率及危害 我国目前冠心病发病率约为我国目前冠心病发病率约为3%3%。 心脏位于胸的中央,两肺之间。 心脏大小约与本人拳头一致,重量450克左右。 心脏由特殊的肌肉构成，不断地收缩与舒张,它分为左、右两侧。 左侧心脏将有氧血液(

2、动脉血)泵出心脏流经血管，输送到身体各部位，为身体活的细胞和组织供氧和营养成份。心脏的结构和功能心脏的结构和功能 右侧心脏接受摄取完氧分的血液(静脉血)，然后将这些含氧量低的血液泵到肺部进行气体交换使血液的含氧量增高而成为动脉血，再由肺静脉送回左侧心脏，以心脏为中心形成全身与肺脏的血液循环。心脏的结构和功能心脏的结构和功能 心脏是向全身输送血液的泵，要维持这台重要的泵本身的工作，它自己也需要血液提供能量。供应心脏本身的动脉因其形态像帽子而被称作冠状动脉。什么是冠心病什么是冠心病? ? 冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease)

3、冠状动脉供应心脏自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 什么是冠心病什么是冠心病? ?冠状动脉冠状动脉器质性狭窄或动力性阻塞器质性狭窄或动力性阻塞( (动脉粥样硬化或动力性血管痉挛动脉粥样硬化或动力性血管痉挛) )心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心绞痛心绞痛心肌坏死心肌坏死心肌梗塞心肌梗塞动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis ASatherosclerosis AS） 平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动

4、脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。动脉粥样硬化发生机制动脉粥样硬化发生机制高血压、高血压、高血脂等高血脂等内皮损伤内皮损伤过氧化物增加过氧化物增加、白细胞粘附、白细胞粘附、血小板粘附活化等血小板粘附活化等单核细胞移向内皮下间隙，单核细胞移向内皮下间隙，转化为巨噬细胞。转化为巨噬细胞。巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬OX-LDLOX-LDL, ,成为成为泡沫细胞泡沫细胞。内皮损伤学说：泡沫细胞泡沫细胞血小板血小板释放活性因子释放活性因子平滑肌细胞增殖、平滑肌细胞增殖、向内迁移，向内迁移，摄取摄取OX-LDLOX-LDL。

5、泡沫细胞的泡沫细胞的脂质累积，脂质累积，形成形成脂质条纹脂质条纹累积形成脂质池，累积形成脂质池，池内成粥样。池内成粥样。外面形成纤维帽，外面形成纤维帽，逐渐有钙沉积而硬化。逐渐有钙沉积而硬化。脂蛋白与动脉粥样硬化进展脂蛋白与动脉粥样硬化进展血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运HDLHDL抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达泡沫细胞脂质条纹粥样斑块纤维化斑块撕裂/并发症的病变内皮功能异常内皮功能异常青少年中青年壮年老年Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

6、动脉粥样硬化的发展过程动脉粥样硬化的发展过程1 1动脉粥样硬化横段面观，血管管腔狭窄LumenLipidCoreFibrous capShoulderIntimaMediaElasticLaminaInternalExternal动脉粥样硬化斑块的结构动脉粥样硬化斑块的结构动脉硬化斑块的病理影响动脉硬化斑块的病理影响使血管狭窄，血流减慢管腔狭窄（达75%以上），易发生痉挛软斑块易发生破裂，诱使血栓迅速形成斑块钙化使血管壁的弹性下降CVDCVCV危险性与动脉粥样硬化危险性与动脉粥样硬化内皮功能紊乱内皮功能紊乱Modified from Ross R. N Engl J Med. 1999;340

7、:115-126氧化应激反应和炎症氧化应激反应和炎症Modified from Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126巨噬细胞堆积巨噬细胞堆积坏疽核心坏疽核心稳定性粥样硬化斑块稳定性粥样硬化斑块心肌的氧供和氧耗心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand冠状动脉病变冠状动脉病变药物治疗药物治疗血运重建血运重建急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性斑块与冠脉事件不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤维薄而破裂的纤维帽和

8、帽和血栓形成血栓形成巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润Boyle et al. 1997Davies ve Ho 1998Platelet Adherence损伤损伤Platelet AggregationThrombin GenerationThrombin Activity冠心病患病的危险因素冠心病患病的危险因素年龄性别遗传因素体重高脂血症高血压吸烟糖尿病久坐的生活方式冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛型心肌梗死型猝死型心力衰竭型和心律失常型无症状性心肌缺血型（隐性冠心病） 心绞痛的定义心绞痛的定义 心绞痛是因心肌缺血缺氧而引起的发作性心前区憋闷、疼痛，常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱发。

9、 心绞痛类型心绞痛类型 l劳力性心绞痛初发劳力性稳定劳力性恶化劳力性l自发性心绞痛l混合性心绞痛心绞痛类型心绞痛类型 稳定型心绞痛： 即稳定型劳力性心绞痛，病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素，如情绪激动、体力活动所诱发。造成心肌供氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄，致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。 心绞痛类型心绞痛类型 不稳定型心绞痛，此型主要包括: 初发劳力型心绞痛，是指既往从未发生过心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛； 恶化劳力型心绞痛，是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作

10、，且服用硝酸甘油也不易绶解； 自发性心绞痛，这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，其发生机理主要是因为冠状动脉痉挛。某些自发性心绞痛患者发作心绞痛时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异性心绞痛。 急冠综合征急冠综合征（ACS）无无STST的抬高的抬高STST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UA)NQMIQ波波MI心肌梗死心肌梗死NSTEMI the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000急性心肌梗塞急性心肌梗塞 急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或冠状动脉持续痉挛，使冠状动

11、脉或分枝闭塞，导致心肌因持久缺血缺氧而发生坏死。 急性心肌梗塞发作特点急性心肌梗塞发作特点发作频繁、持续时间长（在至1个小时以上，可持续数小时）。疼痛程度重，常表现为突然的持续严重的心绞痛，硝酸甘油治疗不缓解。可伴有胸闷、憋气、大汗淋漓、甚至有濒死感；心率增快和血压降低；可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气，尤其是下壁心梗会伴有胃肠道症状；可从发病第二天起体温升高（约38度左右，很少超过39度）；出汗、头晕、乏力等现象。部分老年患者心梗临床表现不典型；另外大约有42%的糖尿病病人无胸痛表现，可能与糖尿病并发神经病变后痛觉和传导发生障碍有关。多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起多数心肌梗死由轻度狭窄斑块

12、引起Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.(Adapted from Falk et al.)Falk E et al, Circulation, 1995.冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块病变和广泛存在的不稳定斑块 冠心病的现代治疗冠心病的现代治疗l药物药物 改善心肌缺血改善心肌缺血 减少心肌耗氧减少心肌耗氧 扩张冠脉扩张冠脉 抗血小板聚

13、集抗血小板聚集 病因的治疗病因的治疗（调脂药物，（调脂药物，ACEI,ACEI,胰岛素增敏剂？）胰岛素增敏剂？）l介入介入l冠脉搭桥术冠脉搭桥术l干细胞、基因治疗干细胞、基因治疗 冠心病的药物治疗原则冠心病的药物治疗原则扩张冠状动脉改善心功能抗血小板聚集，抗血栓保护缺血心肌病因的治疗治疗冠心病的西药治疗冠心病的西药抗血小板制剂：阿司匹林受体阻滞剂：倍他乐克血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利降脂药物：舒降之硝酸酯类药物：消心痛钙拮抗剂：合心爽硝酸酯硝酸酯钙拮抗剂钙拮抗剂阻滞剂阻滞剂ACEI心血管事件链心血管事件链冠心病冠心病高血压高血压高血脂高血脂微量蛋白尿微量蛋白尿等危险因素等危险因素动脉粥样动

14、脉粥样硬化硬化心肌缺血心肌缺血冠状动脉冠状动脉血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死左室功能左室功能不全不全重构重构心室扩张心室扩张心衰心衰终末期终末期心脏病心脏病冠心病药物治疗的主要靶点冠心病药物治疗的主要靶点阻滞剂阻滞剂抗血小板抗血小板ACEI他汀类他汀类西药治疗冠心病的利弊西药治疗冠心病的利弊利端利端1) 属化学合成药物，成份简单2) 作用机理明确3) 显效迅速弊端弊端1) 作用的靶点单一2) 有肝肾毒性3) 副反应多4) 不宜长期服用5) 有停药后反弹现象例如例如受体阻滞剂易引起血脂升高、血压下降等副作用消心痛可引发头痛、头晕等不适症状，长期用药效果明显下降ACEI类制剂会升高血钾浓度、引起

15、咳嗽等副反应钙拮抗剂-引起水肿或较强的负性肌力和负性频率作用冠心病冠心病抗血栓抗血栓扩冠药扩冠药保护保护心肌药心肌药钙拮抗剂钙拮抗剂西西 药药 治治 疗疗复方丹参滴丸复方丹参滴丸稳定和消除动脉硬化斑块稳定和消除动脉硬化斑块调脂调脂抑制血栓抑制血栓形成形成保护缺血心肌保护缺血心肌多靶点作用多靶点作用全面保护心脏全面保护心脏经济性最佳经济性最佳慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗 目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡积极处理危险因素减轻症状、改善缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 缓解、预防心绞

16、痛急性发作长期缓解 心绞痛症状症状不能控制症状不能控制 加用长效钙拮抗剂加用长效钙拮抗剂或长效硝酸酯药长效硝酸酯药短效硝酸甘油使用受体阻滞剂 证据强度BA BB不能耐受不能耐受钙拮抗剂钙拮抗剂长效硝酸酯药长效硝酸酯药尼可地尔尼可地尔中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007年年3 3月第月第3535卷第三期卷第三期复方丹参滴丸多靶点药理作用复方丹参滴丸多靶点药理作用针对血管：针对血管： 扩张冠脉血管，抑制血管痉挛，改善冠脉血流类似于硝酸甘油等扩管剂的作用；针对心肌针对心肌： 降低心肌耗氧，改善能量代谢，保护心肌细胞类似于受体阻滞剂、钙拮抗剂等改善心功能的作用。心脏介入和搭桥治疗心脏介入和

17、搭桥治疗心脏介入是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法。心脏搭桥是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（桥），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。 几个常见概念几个常见概念PCI：经皮腔内冠状动脉介入治疗PTCA：经皮冠状动脉腔内成形术 CABG：冠状动脉旁路移植术 缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤。 ischemia reperfusion injur

18、y（IRI） 术后并发症：缺血术后并发症：缺血-再灌注损伤再灌注损伤PCIPCI术后无复流发生机制术后无复流发生机制自由基生成钙超载微血管损伤和白细胞的作用复方丹参滴丸对缺血再灌注损伤作用机制复方丹参滴丸对缺血再灌注损伤作用机制产品知识产品知识复方丹参滴丸心脏保护作用靶点复方丹参滴丸心脏保护作用靶点心肌保护心肌保护血管保护血管保护血流变学改善血流变学改善多靶点药理作用多靶点药理作用扩张冠脉血管，抑制血管痉挛，改善冠脉血流；降低心肌耗氧，改善能量代谢，保护心肌细胞；抗氧化，抗炎，保护血管内皮细胞损伤，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；抑制血小板聚集，抗凝、促进纤溶，防止血栓形成；改善微血管循环53

19、具有多靶点心脏保护作用的现代中药具有多靶点心脏保护作用的现代中药复方丹参滴丸对心肌的保护复方丹参滴丸对心肌的保护保护心肌细胞保护心肌细胞 抑制钙离子超载，改善心肌能量代谢，对缺血心肌有保护作用改善心肌耗氧改善心肌耗氧 在不减少心输出量的同时降低心肌耗氧量，缩小缺血区面积55时间时间组分组分靶点靶点作用作用（min）丹参酮类丹参酮类血管细胞血管细胞抗血栓形成抗血栓形成抗炎抗炎丹酚酸类丹酚酸类血血 管管扩张冠脉扩张冠脉抗氧化抗氧化三七总皂苷三七总皂苷细细 胞胞 保护心肌保护心肌 改善功能改善功能中枢调节中枢调节下丘脑下丘脑龙龙 脑脑复方丹参滴丸复方丹参滴丸 药效物质和作用机理药效物质和作用机理国家

20、973基础研究项目56滴丸的剂型优势滴丸的剂型优势滴丸制剂属于固态分子分散体系，药物呈分子状态分散，其能达到最快地溶出速率，克服了传统中药起效速度慢的不足。在质量控制方面，采用了高效液相色谱法测定复方丹参滴丸中丹酚酸类和三七总皂甙的含量，用气相色谱法测定冰片的含量，从而有效地控制了药品的质量。 57素丸和薄膜衣丸的崩解时间仅为5分钟左右，分别低于素丸、薄膜衣规格的药典标准6倍、12倍；低于片剂6倍；并可以舌下含服，发挥作用快；疗效比本药片剂提高一倍以上，而且剂量减少，基本没有胃肠道的刺激症状。滴丸与普通片剂比较优势滴丸与普通片剂比较优势58药效学毒理实验证明药效学毒理实验证明复方丹参滴丸安全无

21、毒性复方丹参滴丸安全无毒性 急性毒性实验证实产品无毒性（1992年） -天津药物研究院/天津市新药安全评价研究中心 致突变毒理实验证实产品无毒性（01年3月01年9月） -北京军事医学科学院毒物药物研究所/国家北京新药安全评价研究中心 冰片毒理学及三致实验证实无毒性（2002年） -天津中医药大学中医药研究中心 长期毒性实验证实产品无毒性（07年1月08年2月） -天津药物研究院/天津市新药安全评价研究中心 59冰片为常用中药，使用超过1000多年的历史1995年德国药申局将冰片列入到了德国常用植物药范围，明确规定用于食欲不振、消化不良、胃肠痉挛性疼痛及胃肠胀气比利时法律规定香樟都按食品在市场

22、上销售，作为民间传统药的植物制品使用如芬兰出售冰片制剂作为OTC药治疗冠心病心绞痛中国国内大约有60余种中成药含有冰片冰片概况冰片概况6061冰片口服给药，经肠粘膜吸收迅速，给药5分钟后即可透过血脑屏障，肾脏排泄迅速；单次静脉给药，分布半衰期为分钟，进入人体后很快分布到器官和组织；消除半衰期为小时，24小时后在肝、肾中的蓄积量仅占总检测量的12%和9.6%，肝肾蓄积中毒的可能性很小。冰片药代动力学研究冰片药代动力学研究62复方丹参滴丸对稳定性心绞痛复方丹参滴丸对稳定性心绞痛临床有效性及安全性回顾性研究临床有效性及安全性回顾性研究63 20个随机试验研究结果分析表明FDD能显著缓解心绞痛症状，3

23、.55, p141159mmHg，舒张压）；5、所有患者均未服用任何药物；不伴有其它心、脑、肾、内分泌疾病。 检查方法：检查方法：采用美国Acuson公司Sequeoia-512型彩色电脑声像仪。 服药方法：服药方法：每次服复方丹参滴丸20粒，早晚各1次，连续服用3个月。 对象和方法对象和方法141内皮功能不全病人反应性充血及内皮功能不全病人反应性充血及含服硝酸甘油后肱动脉参数比较含服硝酸甘油后肱动脉参数比较 参 数 服药前 服药后 t值 P值安静时肱动脉的内径（mm） 4.310.62 4.580.65 0.672 0.05 反应性充血时肱动脉的内径（mm) 4.460.65 5.060.7

24、1 0.687 0.05 含服硝酸甘油后肱动脉内径（mm） 5.170.60 5.540.78 0.703 0.05 血管内皮依赖性舒张功能（%） 3.501.28 10.383.04a 6.826 0.05反应性充血肱动脉血流量增长百分比（%）203.2134 369.6247.1b 15.31 0.01与服药前比较aP0.01 与服药前比较bP复方丹参滴丸明显改善内皮功能不全复方丹参滴丸明显改善内皮功能不全病人血管内皮依赖性舒张功能病人血管内皮依赖性舒张功能%和治疗前比较 结结 果果 内皮功能障碍患者服药后肱动脉基础内径要稍大于服药前，但无统计学差异（） 服用复方丹参滴丸3个月后，由血流介

25、导引起的肱动脉的舒张，血流增长百分率得到明显提高（） 144复方丹参滴丸对动脉硬化粥样斑复方丹参滴丸对动脉硬化粥样斑块及颈动脉血流的影响块及颈动脉血流的影响中医药学刊 2004年11月杭州市中医院资料和方法资料和方法 行B超检查确诊有颈动脉粥样硬化斑块形成的患者97例,随机分为两组:治疗组：治疗组：复方丹参滴丸组复方丹参滴丸组49例，口服复方丹参滴丸10粒，一天三次对照组：对照组：肠溶阿斯匹林组肠溶阿斯匹林组48例，口服肠溶阿斯匹林100mg,每晚一次连续服药6个月 在治疗前及治疗后6个月，测量： 颈动脉内膜厚度（IMT） 颈动脉斑块发生率 rouse 积分 颈动脉血流参数 颈动脉C反应蛋白（

26、CRP) 氧化修饰低密度脂蛋白(OX-LDL) 检测指标检测指标 复方丹参滴丸明显降低颈动脉复方丹参滴丸明显降低颈动脉IMTIMT、Crouse Crouse 积分积分 组别组别 例数例数 IMT CrouseIMT Crouse 治疗前治疗前 49 0.9649 0.960.11 3.420.11 3.423.133.13治疗组治疗组 治疗后治疗后 49 49 0.810.810.130.13* * 1.82 1.821.48 1.48 * * 治疗前治疗前 48 0.9848 0.980.12 3.480.12 3.483.053.05对照组对照组 治疗后治疗后 48 0.9348 0.9

27、30.10 3.150.10 3.152.842.84 注:与本组治疗前比较,* P0.05;与对照组比较， 复方丹参滴丸可以明显复方丹参滴丸可以明显改善颈动脉血流参数改善颈动脉血流参数组组 别别 例数例数 SV DV RISV DV RI 治疗前治疗前 49 0.6949 0.690.25 0.150.25 0.150.11 79.50.11 79.54.8 4.8 治疗组治疗组 治疗后治疗后 49 49 0.810.810.270.27* * 0.19 0.190.070.07* * 74.7 * * 治疗前治疗前 48 0.7148 0.710.22 0.140.22

28、 0.140.09 78.80.09 对照组对照组 治疗后治疗后 48 0.7548 0.750.26 0.160.26 0.160.08 78.50.08 注:与本组治疗前比较,* P0.05;与对照组比较， 复方丹参滴丸可以复方丹参滴丸可以明显降低明显降低CRPCRP和和OX-LDLOX-LDL注：与本组治疗前比较，* P0.05, * * P0.01, 与对照组比较， 组别组别 例数例数 CRP OX-LDL CRP OX-LDL 治疗前治疗前 49 25.449 25.49.7 12419.7 1241431431治疗组治疗组 治疗后治疗后 49

29、 49 17.6* * * * 618618343343* * * * 治疗前治疗前 48 24.948 24.910.1 119210.1 1192427427对照组对照组 治疗后治疗后 48 48 11.8 * * 981 981351 351 * * 结结 果果复方丹参滴丸治疗后能抑制颈动脉内膜硬化的发展，对粥样斑块有一定的消退作用；复方丹参滴丸治疗后对血清CRP和OX-LDL的下降作用优于阿司匹林。151具有动脉粥样硬化危险因素患者血管内皮依赖性舒张功能损伤是可逆性的；复方丹参滴丸可以明显改善损伤的血管内皮功能；复方丹参滴丸还具有一定的消退

30、动脉粥样硬化斑块的作用，而且与常规西药治疗相比有显著性差异。小小 结结152复方丹参滴丸中丹参素作用复方丹参滴丸中丹参素作用 扩张血管、抑制PLT聚集、抑制血栓形成; 降血脂，减少低密度脂蛋白形成; 清除自由基，双向调节NO水平; 减少炎症反应; 保护血管内皮。153复方丹参滴丸对心肌缺血再复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注损伤的影响灌注损伤的影响心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位 17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 2020年预计动脉粥样

31、硬化疾病死亡增加50，达 2500万/年,1900万发生在发展中国家中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206154冠心病的现代治疗冠心病的现代治疗l药物 改善心肌缺血改善心肌缺血 减少心肌耗氧（改善症状的治疗）减少心肌耗氧（改善症状的治疗） 扩张冠脉扩张冠脉 抗血小板聚集抗血小板聚集 病因和改善预后的治疗病因和改善预后的治疗 调脂药物，调脂药物，ACEI, CCB, BACEI, CCB, B受体阻滞剂受体阻滞剂l介入l冠脉搭桥术l干细胞、基因治疗Persistent Angina Despite

32、Current Drug TherapyPersistent Angina Despite Current Drug Therapy Despite use of traditional anti-anginal agents (-blockers, CCBs, and nitrates), patients still reported an average of 2 anginal attacks/week A significant percentage of patients have relative intolerance to full doses of -blockers, C

33、CBs, and nitrates -blockers and many CCBs have similar depressive effects on BP, HR and/or AV nodal conductionPepine, 1994.156经血流动力学药物治疗的经血流动力学药物治疗的慢性稳定性心绞痛人群的生活质量研究慢性稳定性心绞痛人群的生活质量研究Pepine CJ et al. Am J Cardiol. 1994;74:226-231.157全世界每年大约有1700万人因心血管病而死亡 3005042中国美国意大利溶栓、PTCA、 冠脉搭桥、瓣膜置换术心脏微循环障碍和心肌损伤

34、心肌缺血/再灌注损伤（CIRI）158血运重建后心绞痛的发生率血运重建后心绞痛的发生率051015202530354045501年2 年5 年PTCACABGfrom BARI, CABRI, RITA, EAST 159COURAGE TrialCOURAGE Trial50 Hospitals2,287 patients enrolled between 160Boden WE et al. N Engl J Med 2007; available at: http:/.COURAGE: Cumulative event ratesCOURAGE: Cumulative event rat

35、es* *At a median of 4.6 years161 对药物涂层心脏支架的质疑对药物涂层心脏支架的质疑 p裸支架裸支架 自然成长的血管内皮细胞会覆盖裸支架， 阻止血小板在支架表面凝集。p药物涂层支架药物涂层支架 缓慢释放的药物阻止血管内膜增生， 但同时可能会抑制血管内皮细胞的自然生长 从而增加支架内血栓形成的风险。抗血小板治疗不够充分是个问题,尤其在中国162163 缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤ischemia reperfusion injury（IRI） 缺血缺血- -再灌注损伤的概念及发生机制再灌注损伤的概念及发生机制发生机制：自由

36、基生成钙超载微血管损伤和白细胞的作用 1955年，Sewell报道，结扎狗冠脉后，如突然解除结扎恢复血流，部分动物立即发生室颤而死亡。1960年 Jennings第一次提出了 MIR概念1968年 Ames率先报道了 脑IRI1972年 Flore 肾IRI1978年 Modry 肺IRI1981年 Greenberg 肠IRIIRIIRI的研究概况的研究概况The First Coronary Angioplasty for Stable CAD; 1977First coronary angioplasty lesion (circles) two days before (A),imme

37、diately after (B), and one month after (C) balloon dilation复方丹参滴丸对缺血再灌注损伤作用机制复方丹参滴丸对缺血再灌注损伤作用机制168复方丹参滴丸对心肌缺血再灌复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注损伤保护作用基础研究回顾注损伤保护作用基础研究回顾中国老年学杂志2006年9月复方丹参滴丸减少球囊损伤后兔的复方丹参滴丸减少球囊损伤后兔的MMP-2MMP-2、MMP-9MMP-9与模型组比较 P0.05, 复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注大鼠冠脉微循环复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注大鼠冠脉微循环的影响的影响心室各层毛细血管数比较心室各层毛细血管数比较与

38、模型组比较 ，吉林大学一附院心内科心室各层毛细血管数比较心室各层毛细血管数比较 假手术组：毛细血管墨汁 MIR组：毛细血管墨汁灌流 复方丹参滴丸组：毛细血管灌流正常（200倍） 明显减少 （200倍） 墨汁灌流明显增加（200倍） 吉林大学一附院心内科3 3组大鼠生化及放射免疫指标比较（组大鼠生化及放射免疫指标比较（X XS S） 组别 n SOD MDA NO ET (U/ ml) (mol/L) (mol/L) (pg / ml)假手术组 8 419.6829.71 4.121.05 40.96 15.01 114.7414.45MIR模型组 复方丹参 8 400.2729.00 5.10

39、0.89 31.867.00 123.2013.13滴丸组与MIR模型组比较，P0.01 ， 172复方丹参滴丸对心肌缺血再灌复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注损伤保护作用临床研究回顾注损伤保护作用临床研究回顾 曲美他嗪伍复方丹参滴丸对曲美他嗪伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗疗效观察冠心病介入治疗疗效观察 广西壮族自治区人民医院 心内科174 为探讨曲美他嗪（Trimetazidine，TMZ）伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注的预防性干预作用。研究目的研究目的一般资料一般资料 1999年4月至2002年8月住院行PTCA治疗的冠心病病例，分组如下：l 接受TMZ（TMZ组

40、）治疗的33例l TMZ伍复方丹参滴丸（配伍组）治疗的15例l 随机抽取接受PTCA，但未接受上述药物治疗的30例冠心病病例 病程5h至20年，合并高血压43例，糖尿病13例，高脂血症25例，其中11例急诊PTCA病例接受上述药物治疗时间短（仅12h）一般情况一般情况全部78例均接受了硝酸酶类药物、-受体阻滞剂、阿斯匹林、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板、调脂药物治疗不允许使用干扰ST段变化的药物，如胺碘酮、单胺氧化酶抑制剂、吗多明及潘生丁等合并用药情况合并用药情况 全程同步记录PTCA过程ICECG，以每次球囊扩张期记录的ST段抬高的最大值（mV）判定 心绞痛缓解情况心绞痛缓解情况

41、观察终点为PTCA后30d心绞痛发作持续时间以观察期内最严重心绞痛发作持续时间（min）判定体表ECG (SnEcG)ST段抬高值以观察期内体表心电图ST段抬高最大 值（mV）判定 冠状动脉内成形术的全程心电图（ICECG） ST段抬高值临床疗效评价指标及判定基准临床疗效评价指标及判定基准 TMZ伍复方丹参滴丸对各型冠心病PTCA临床疗效的影响( xs) 分型 组别 n ST段抬高值（mV） 心绞痛持续时间 ST段抬高值 心律失常 EF(%) 第1次扩张 第2次扩张 （min） (mV) 稳定型 TMZ组 92.27500.35 1.76250.2250 3.33335.0 0.00.0 6

42、62.52.7386 配伍组 0一般治疗组 53.62.0075 3.16671.893 7.013.0384 0.00.0 3 69.02.6458 不稳定型 TMZ组 191.23571.1441* 0.81431.1950 3.33333.5355 0.6970.8522 866.16.3136 配伍组 90.400.3279* 0.11110.2205* 0.31581.1572# 0.3880.4167 653.018.8225 一般治疗组 183.0251.74 2.55631.7011 1.17222.2528 0.4720.0214 661.49.2075 急性心梗 TMZ组

43、50.5 0.2 01.71.4405 450.04.125 配伍组 60.83330.8162 0.43330.4810 01.581.0206 555.08.7178 一般治疗组 72.11671.3497 1.71.2570 1.66674.0825 1.211.0746 655.06.3640 注：*与一般治疗组比，*与一般治疗组比，#与TMZ组比 分层比较结果表分层比较结果表1 1显示显示 不稳定型心绞痛病例PTCA时ICECG ST段抬高值，TMZ组显著低于一般治疗组（），配伍组非常显著低于一般治疗组（）； 配伍组PTCA后心绞痛发作持续时间显著低于TMZ组（）。 目前认为PTCA

44、时ICECG ST段抬高是透壁型心外膜心肌缺血的主要心电图表现，能反映心肌缺血的变化，比S-ECG敏感、明显； PTCA时球囊扩张引起瞬时心肌缺血； 本研究表明TMZ有提高心肌对缺血缺氧耐受作用，伍用复方丹参滴丸具有在心肌缺血时保护线粒体呼吸链功能，清除氧自由基，降低氧耗量，提高机体对缺氧的耐受力。二者伍用可能具有协同作用而增加疗效。讨讨 论论研究结果表明TMZ伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛接受PTCA治疗病例，可以改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性；对PTCA治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注有预防性干预作用。 结结 论论复方丹参滴丸对急性心肌梗塞复方丹参滴丸对急性心肌梗塞(AST

45、EMI)(ASTEMI)直接直接PCIPCI术和临床过程影响的观察术和临床过程影响的观察（第一阶段研究）（第一阶段研究）牵头单位：天津医科大学第二医院牵头单位：天津医科大学第二医院多中心研究的分中心名单（排名不分先后）多中心研究的分中心名单（排名不分先后）天津市第一中心医院 天津市人民医院天津市第三中心医院 天津市第四中心医院 天津市第五中心医院 武警医学院附属医院天津市天和医院 天津市南开医院 天津市胸科医院 天津医科大学第二医院184研究目的研究目的 观察复方丹参滴丸对ST段抬高的急性心肌梗塞（ASTEMI）直接冠脉介入治疗（直接PCI）术和临床过程的影响。 病例选择病例选择 随机、多中心

46、单盲法连续入选首次发作的ASTEMI并进行直接PCI的20至75岁患者236例，性别不限。 分组研究方案分组研究方案在明确ASTEMI诊断后将患者随机分为两组：复方丹参滴丸组和对照组（多中心、随机、单盲对照研究）；复方丹参滴丸组在决定行诊断性冠状动脉造影前，立即口服复方丹参滴丸20粒，对照组不给予口服复方丹参滴丸的处理。随后复方丹参组每日口服复方丹参滴丸10丸，Tid，30天。观测指标观测指标观察住院期间心律失常、心力衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死、心脏性死亡和全因死亡；发生ASTEMI后30天内的心律失常、心力衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死、心脏性死亡和全因死亡；PCI术后住院期内观察CK-

47、MB和TnT/TnI峰值；ASTEMI后5-14天进行二维超声心动图检查。冠状动脉造影和无复流现象的分析冠状动脉造影和无复流现象的分析复方丹参滴丸对急性心肌梗塞复方丹参滴丸对急性心肌梗塞(ASTEMI)(ASTEMI)直接直接PCIPCI术和临床过程影响的观察术和临床过程影响的观察 复方丹参滴丸组 对照组休克与心衰 2 4CK-MB峰值 UCG-LVD 4TIMI II-III血流 126 109 TIMI 0-I血流 1 3组间比较复方丹参滴丸辅助治疗复方丹参滴丸辅助治疗心肌梗塞的病理学基础心肌梗塞的病理学基础 缓解急性缺血性心脏病症状，局限心肌梗塞范围，使实验动物存活时间延长 增强心肌梗塞

48、区吞噬细胞对坏死心肌碎片的清除 促进成纤维细胞的功能，加速间质增生有利于修复 复方丹参滴丸与复方丹参滴丸与MSCsMSCs联合应用对联合应用对AMIAMI大鼠的影响大鼠的影响 The Effection of Fufangdanshen and mesenchymal stem cells transplatation on AMI rats BackgroundBackground 因缺血而坏死的心肌导致瘢痕形成和并发的心肌功能降低，导致心室重构和心力衰竭的发生。中药诱导骨髓干细胞分化的现况中药诱导骨髓干细胞分化的现况 心肌细胞心肌细胞：黄芪甲苷、三七皂甙 、三七总皂苷 、人参总皂甙、双龙方

49、 神经细胞神经细胞：黄芩苷、栀子苷、三七总皂苷、麝香多肽、绞股蓝总皂苷、丹参、丹参注射液、香丹注射液、脑溢安、参芪液 成骨细胞成骨细胞：龟板、右归饮 红系、粒系细胞红系、粒系细胞：三七皂苷、人参皂苷复方丹参滴丸复方丹参滴丸药物组成：药物组成：丹参、三七、冰片功效主治：功效主治：活血化瘀，理气止痛前期研究：前期研究： 扩张冠状血管，增加冠脉血流量，抑制血小板聚集，降低血脂，调节血液粘稠度，改善微循环，显著改善血液流变学，改善心肌缺血缺氧的作用。实验分组及干预方法实验分组及干预方法 复方丹参滴丸，50mg/Kg ，1次/日，连用28天；G-CSF（克隆刺激因子）组：皮下注射G-CSF，20g/kg

50、, 1次/日，连用5天 ；MSC（骨髓间质干细胞）移植：经CM-DIL标记的MSC 5105 （100l）注入梗死区边缘。超声心动图观测超声心动图观测测量参数：测量参数： LVDd，LVDs IVDd，IVDs LVPWd，LVPWs EF对对AMIAMI大鼠心肌梗死面积的影响大鼠心肌梗死面积的影响结结 论论本实验应用结扎冠状动脉前降支的方法建立急性心肌梗死大鼠模型，将体外培养的MSCs经流式细胞术鉴定后，确定其纯化一致性，是同种异体MSCs移植的前提和实验基础复方丹参滴丸与MSC复合干预，可通过多靶点诱导急性心肌梗死后移植干细胞在心肌中的存活、分化，使梗死大鼠心脏结构和功能明显改善，为中药复

51、方联合干细胞移植治疗急性心肌梗死提供客观依据复方丹参滴丸对心肌梗死复方丹参滴丸对心肌梗死治疗作用临床研究回顾治疗作用临床研究回顾复方丹参滴丸降低复方丹参滴丸降低AMIAMI不同发病时间血清不同发病时间血清TnTTnT浓度浓度注：对照组为西药常规治疗，治疗组为在常规治疗的基础上加用复方丹参滴丸表1 两组不同时点血清TnT浓度值时珍国医国药.1999,10(2):90200复方丹参滴丸降低复方丹参滴丸降低AMIAMI血清血清TnTTnT峰值峰值*时珍国医国药.1999,10(2):90201组间比较* ；*202复方丹参滴丸对心肌梗死后复方丹参滴丸对心肌梗死后患者的抗心肌缺血作用患者的抗心肌缺血作

52、用实用新医学 2003年第3卷，第8期203与对照组比较，治疗前后治疗前后TIBTIB的比较的比较实用新医学 2003年第3卷，第8期TIB:ST段压低的最大幅度及连续压低持续时 间的乘积的总和。204结结 论论 心肌梗塞后患者应用复方丹参滴丸能明显降低其缺血相关事件，这种作用在出院半年后更加明显。糖尿病篇糖尿病篇内容内容糖尿病并发症基础知识复方丹参滴丸对糖尿病大血管并发症的防治复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变的防治复方丹参滴丸对糖尿病周围神经病变的防治糖尿病糖尿病 糖尿病发病率糖尿病发病率糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来Diabetes Atlas committee. D

53、iabetes Atlas, second edition. 2003北美1、2千3百万 (8)2、3千6百万 (10)非洲1、7 百万 (2.5)2、1千5百万 (3)欧洲1、4千8百万 (8)2、5千9百万 (9)西太平洋1、4千3百万 (3)2、7千6百万 (4)中东1、1千9百万 (7)2、3千9百万 (8)南美1、1千4 百万 (5.5)2、2千6百万 (7)东南亚1、3千9百万 (5.5)2、8千2 百万 (7.5)1: 2003年发病率 (%)2: 2025年发病率 (%)总数1、1亿9千4百万 (5)2、3亿3千3百万 (6)中国的糖尿病人群逐年增加中国的糖尿病人群逐年增加中国

54、糖尿病2003 2千3百万 (3%)2025 4千6百50万(4%)糖尿病前期2003 3千3百万 (4%)2025 5千4百万 (5%)Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖糖尿尿病病人人数数 （百万）（百万）WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L) 75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L) 糖尿病诊

55、断的三个步骤糖尿病诊断的三个步骤一、判断有无糖尿病；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症19991999年年WHOWHO糖尿病分型标准（病因分型）糖尿病分型标准（病因分型）1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵 抗为主要致病机制）其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（GDM） 如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再会是一个重大的公共健康难题 -第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士 2 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍

56、倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西，占西方国家方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.肥胖高血压血脂异常高血糖高凝血状态高尿酸血症其他AS心、脑、肾、下肢等2 2型糖尿病病程进展三步曲型糖尿病病程进展三步曲 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高 心血管疾病心血管疾病脑血管疾病脑血管疾病下肢血管病变下肢血管病变神经病变神经病

57、变肾脏病变肾脏病变眼睛病变眼睛病变 微血管病变 大血管病变糖尿病足糖尿病足皮肤病变皮肤病变2 2型糖尿病大血管并发症型糖尿病大血管并发症干预措施与控制模式研究干预措施与控制模式研究糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病糖尿病使患者患冠心病的危险性增加2-42-4倍；倍；非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率3.5%3.5%糖尿病患者为20%20%；非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8%18.8%，糖尿病患者为45%45%。糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每100病人年随访

58、随访7年心血管发病率年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.03.545.020.2P0.001P0.001心肌梗死糖尿病糖尿病&心肌梗死01020304050Antonio Ceriello ,ATVB. 2004;24:816高血糖通过氧化应激造成危害高血糖通过氧化应激造成危害细胞内葡萄糖细胞内葡萄糖和和FFA超载超载线粒体内线粒体内 氧化应激氧化应激内皮细胞内皮细胞受损受损肌肉、脂肪组织肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗胰岛素抵抗2型糖尿病型糖尿病(DM)细

59、胞细胞胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少代谢综合征代谢综合征心血管事件心血管事件 糖耐量低减糖耐量低减(IGT)营养过量摄入营养过量摄入缺乏运动缺乏运动动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖促使高血糖促使IMTIMT增厚增厚Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 227 - 232* 与健康对照组和NGT组相比， 达到显著统计学意义*与健康对照组、NGT组和IGT组相比 达到显著统计学意义健康对照组IGT2型糖尿病NGTN=100N=152N=109N=68RIAD研究（分析不同糖代谢对动脉内中膜的影响）研究（分析不

60、同糖代谢对动脉内中膜的影响）IMT min(mm)IMT max(mm)00.811.2*专家建议专家建议 对于2型DM大血管并发症的预防研究：观察时间要够长：10-15年1. 应进行多危险因素的综合干预控制的研究国家十五科技攻关课题项目国家十五科技攻关课题项目国家科技部“十五”攻关课题2型糖尿病及其并发症预警干预的研究协作组临床工作人员名单：卫生部北京医院：汪耀，迟家敏，郭立新，周迎生，孙明晓；北京大学第一医院：郭晓蕙；北京协和医院：向红丁；复旦大学中山医院：高鑫；解放军第二军医大学长海医院：邹大进；中南大学湘雅二院：周智广；中山大学孙逸仙纪念医院：程桦；西安医科大学附属第二医院：