冠心病介入术的护理ppt课件

1、冠心病介入治疗护理冠心病介入治疗护理Nursing of percutaneous coronary intervention1;.心肌心肌心肌血氧供应心肌血氧供应暂时减少或暂时减少或持续减少持续减少1小时以上小时以上心绞痛心绞痛/心肌梗死心肌梗死2;.1 1、心脏猝死、心脏猝死80%80%为冠心病为冠心病2 2、发病率、发病率: :欧美极为常见，我国急剧欧美极为常见，我国急剧3 3、死亡率高、死亡率高“第一杀手第一杀手”, ,美国占人口美国占人口1/3-1/21/3-1/24 4、我国北方地区人群（、我国北方地区人群（25642564岁）冠心病事件的发病率为岁）冠心病事件的发病率为30-10

2、030-100例例/10/10万，南方地区为万，南方地区为3-103-10例例/10/10万，死亡率北方地区为万，死亡率北方地区为20-7020-70例例1010万，南方为万，南方为2-62-6例例1010万万5 5、我国城市发病率：、我国城市发病率：53.5%53.5%； 农村发病率：农村发病率：40.4%40.4%6 6、性别差异大：男女、性别差异大：男女 7 7、可防可控、可防可控冠心病特性冠心病特性Characteristics of coronary heart disease3;.1、 年龄年龄50岁；脑力劳动者多见岁；脑力劳动者多见 * age2、 性别：男女性别：男女 * ma

3、le sex3、 血脂异常血脂异常 * blood fat4、 血压升高血压升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格型性格 *7、 遗传遗传 *8、 吸烟吸烟 * smoking9、 酗酒酗酒 * drinking冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors4;.职业职业( (劳累劳累) )肥胖肥胖5;.临床临床分型分型2 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病） latent coronary heart diseaseclinical spectrum6;. 临床临

4、床 分型分型4 缺血性心肌病型缺血性心肌病型ischemic cardiomyopathy猝死型猝死型sudden cardiac deathclinical spectrum7;.2.心脏超声检查心脏超声检查 Echocardiography3.运动试验运动试验 Exercise Test4.冠脉造影冠脉造影 CAG1.心电图心电图 ECG冠心病相关检查冠心病相关检查diagnostic tests8;.1.1.药物治疗药物治疗Drug treatment硝酸酯类硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等异舒吉、鲁南新康等他汀类药物他汀类药物statins阿乐、立普妥等阿乐、立普妥等血管紧张

5、素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等依苏、洛汀新等 抗凝药物抗凝药物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林、氯吡格雷等。受体阻滞剂受体阻滞剂-block倍他乐克等倍他乐克等营养心肌类：磷酸肌酸钠、营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等万爽力等9;.3.3.冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术: :Coronary artery bypass grafting（CABG） 2. 2.冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗Percutaneous coronary intervention（PCI）10;.经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经导管（介入）途

6、径减轻冠脉狭窄的技术，包括定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCAPTCA，StentsStents，旋切，旋，旋切，旋磨，激光血管成形术等。磨，激光血管成形术等。PCIPCI术成功的判断：影像、技术、临床术成功的判断：影像、技术、临床影像：残余狭窄影像：残余狭窄20%20%，TIMITIMI血流血流3 3级级技术：住院期间无主要临床并发症发生技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续长期：持续6 6个月以上。个月以上。11;.介入治疗介入治疗PTCAPTCA旋

7、切术旋切术斑块旋磨术斑块旋磨术血栓抽吸术血栓抽吸术激光打孔术激光打孔术冠脉支架植入术冠脉支架植入术 12;.评定冠状动脉血流和狭窄程度评定冠状动脉血流和狭窄程度 TIMITIMI血流血流 0 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 I I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影 IIII级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢 IIIIII级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除，级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除， 为正常冠状动脉血流为正常冠状动脉血流13;.v稳

8、定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明确稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明确v有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著v介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人v急性心肌梗死：急诊急性心肌梗死：急诊PCIPCI、补救性、补救性PCIPCI、溶栓后、溶栓后PCIPCIvCABGCABG术后复发心绞痛的病人术后复发心绞痛的病人v不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定PCIPCI适应证适应证14;.不稳定性心绞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的

9、心梗溶栓治疗介入治疗保守治疗外科搭桥稳定性心绞痛15;.临床因素：临床因素： 高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHFCHF、糖尿病及多支血管病变、肾功能不、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全全 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险低风险PCIPCI危险因素危险因素16;. PCI PCI成功成功/ /并发症的预测因子（并发症的预测因子（AHA/ACC)AHA/ACC) 解剖因素：危险分层解剖因素：危险分层 低危低危 中等危险中等危险 高危高危局限（长度局限（长度10mm)中心性中心

10、性容易到达容易到达非成角病变（非成角病变（45)管壁光滑管壁光滑无或有轻度钙化无或有轻度钙化未完全闭塞未完全闭塞非开口病变非开口病变未累及大分支未累及大分支无血栓无血栓管状狭窄（长度管状狭窄（长度10-20mm)偏心性偏心性近端血管中等迂曲近端血管中等迂曲中度成角病变（中度成角病变（45，90)管壁不规则管壁不规则中、重度钙化中、重度钙化完全闭塞（完全闭塞（3个月）个月）开口处病变开口处病变分叉处病变，需导丝保护分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓冠脉内血栓弥漫性（长度弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲近端血管重度迂曲严重成角病变（严重成角病变（90)完全闭塞完全闭塞3月和月和/或桥状侧或桥状

11、侧支支有重要分支不能保护有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变易碎的退化静脉桥病变17;.PCIPCI治疗的基本机制治疗的基本机制1、血管塑形（血管塑形（remodleingremodleing）：球囊成形术）：球囊成形术及支架等，及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。裂，冠脉管腔的形态发生改变。2 2、去除斑块（、去除斑块（removing)removing)：旋切及旋磨等，：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。大的目的。18;.球囊成形术球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；

12、偏心病变无病变血管壁机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微 压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离19;.狭窄程度判断狭窄程度判断v轻度狭窄：管腔（直径）狭窄轻度狭窄：管腔（直径）狭窄50%50%v中度狭窄：管腔（直径）狭窄中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70%50-70%v重度狭窄：管腔（直径）狭窄重度狭窄：管腔（直径）狭窄70%70%v冠脉管腔冠脉管腔70%70%以上狭窄或左主干以上狭窄或左主干50%50%狭窄需进一步治疗狭窄需进一步治疗计算机辅助诊断（计算机辅助诊断（QCA

13、)QCA)血管内超声诊断血管内超声诊断(IVUS)(IVUS)：测量面积狭窄，明确板块性质：测量面积狭窄，明确板块性质冠脉血流储备（冠脉血流储备（FFRFFR）: :病变远端血管平均压病变远端血管平均压/ /近端主动脉血管压力，比值近端主动脉血管压力，比值0.80.8不需处理不需处理血管内窥镜：斑块性质血管内窥镜：斑块性质20;.左冠状动脉左冠状动脉left coronary artery左回旋支左回旋支left circumflex 左前降支左前降支left anterior decending artery右冠状动脉右冠状动脉right coronary artery冠状动脉解剖部位冠状动

14、脉解剖部位21;.Posterior View 后面观后面观 Coronary Sinus 冠状窦冠状窦Right Coronary Artery 右冠状动脉右冠状动脉Posterior Descending Artery 后降支后降支Coronary Arteries冠状动脉冠状动脉22;.右右桡桡A血管径路及方法血管径路及方法主动脉弓主动脉弓升主动脉根部升主动脉根部左右冠状动脉入口左右冠状动脉入口肱肱A腋腋A右锁骨下右锁骨下A头臂干头臂干A23;.左桡左桡A血管径路及方法血管径路及方法升主动脉根部升主动脉根部左右冠状动脉入口左右冠状动脉入口肱肱A腋腋A左锁骨下左锁骨下A主动脉弓主动脉弓24

15、;.股股A血管径路及方法血管径路及方法升主动脉根部升主动脉根部左右冠状动脉入口左右冠状动脉入口髂外髂外A髂总髂总A腹主腹主A胸主胸主A降主降主A25;.12PTCA 单纯球囊扩张单纯球囊扩张 再狭窄率再狭窄率 30-50%PCI 金属支架金属支架 再狭窄率再狭窄率 20%-30%介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段3 药物洗脱支架药物洗脱支架 减少了术后再狭窄减少了术后再狭窄 雷帕霉素药物洗脱支架雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率再狭窄率 5-9% 紫杉醇药物洗脱支架紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率再狭窄率10%26;.术后再狭窄术后再狭窄弹性回缩（弹性回缩（elastic coilelast

16、ic coil）内膜增生（内膜增生（neointimal neointimal hyperplasiahyperplasia）27;.再狭窄的预防再狭窄的预防临床特征：女性、糖尿病临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放手术技巧：支架选择、充分释放药物涂层支架（见图）：药物涂层支架（见图）：Cypher Cypher （雷帕霉素）（雷帕霉素）TAXUSTAXUS（紫杉醇）（紫杉醇）革命性的革命性的进展进展药物：药物：安体舒通、安体舒通

17、、ACEIACEI、降脂（他汀类药物）、降脂（他汀类药物）28;.29;.1 12导联心电图、心脏彩超导联心电图、心脏彩超 、 血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶酶 、术前谈话、签手术同意书。、术前谈话、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习，及排便练习，评估手术径路行评估手术径路行Allen试验试验23备皮备皮a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以

18、便一侧插管困难时更换对侧。括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。 b. 桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮处，汗毛稀疏者可不必备皮 30;.遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）45不需禁食，术前一餐不需禁食，术前一餐5-7成饱成饱6左上肢置静脉留置针左上肢置静脉留置针7给予心理护理，消除不良情绪给予心理护理，消除不良情绪8术前术前30分肌肉注射安定分肌肉注射安定10mg以稳定情绪以稳定情绪31;.9 术前术前35天服阿司匹林天服阿司匹林300mg 1次次/日，氯吡

19、格雷日，氯吡格雷75mg 1次次/日日急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹小时嚼服阿司匹林林300mg，氯吡格雷，氯吡格雷 300mg1032;.Allen试验试验l目的：目的：TRITRI之前需进行之前需进行AllenAllen试验，试验，检查手部的血液供应检查手部的血液供应，桡动脉和尺动脉之间的，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。l具体方法：具体方法：双手同时压迫桡动脉和尺动脉双手同时压迫桡动脉和尺动脉反复握拳与松开反复握拳与松开5-75-7次至手掌发白次至手掌发白放松对尺动脉的压

20、迫，手掌颜色放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s10s内由白变红或恢复正常内由白变红或恢复正常-阳性阳性 33;.34;.术后评估术后评估CAGCAG结果、治疗方法（目标血管）结果、治疗方法（目标血管）术中有无心律失常、低血压、出血、心衰等危急情况发生，术中特殊用药（硝酸术中有无心律失常、低血压、出血、心衰等危急情况发生，术中特殊用药（硝酸甘油？）甘油？）血管再通及置入支架情况血管再通及置入支架情况术中肝素用量，是否使用欣维宁术中肝素用量，是否使用欣维宁造影剂使用量和排尿情况造影剂使用量和排尿情况了解手术时间，穿刺是否顺利了解手术时间，穿刺是否顺利评估穿刺部位情况评估穿刺部位情况风险评估风险评估

21、35;.1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小小 时、时、PTCA及及PCI术术后后24小时）沙袋压迫包扎伤口小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。小时。 桡动脉路径则纱布加桡动脉路径则纱布加压包扎即可压包扎即可心电监护心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化小时，观察生命体征及心电图变化23观察伤口渗血情况观察伤口渗血情况术后护理常规术后护理常规36;.4股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。 5 6避

22、免造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏，术后避免造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏，术后3小时要饮水小时要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄以促进造影剂的排泄使用压迫器的护理：术后使用压迫器的护理：术后1-2小时放松弹力带，术后小时放松弹力带，术后6-8小时取下小时取下37;.7术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向做好心理护理，帮助消除不良情绪做好心理护理，帮助消除不良情绪89做好基础护理做好基础护理38;.10饮食和排便指导饮食和排便指导用药：用药：PCI术后至少服用阿司匹林术后至少服用阿司匹林300mg 1次次/日日*1月，后改为月，后改为100mg/日终日终

23、身服用，氯吡格雷身服用，氯吡格雷 75mg 1次次/日日 至少至少12 个月个月1139;.介入治疗并发症介入治疗并发症40;.u1.皮下血肿、出血皮下血肿、出血 Subcutaneous hematoma, bleeding 此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。 其原因为其原因为: 冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出 拔管后压迫股动脉不当，血液外漏拔管后压迫股动脉不当，血液外漏 穿刺位置不当压迫止血困难穿刺位置不当压迫止血困难 术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位

24、 血压过高血压过高41;.v2.假性动脉瘤假性动脉瘤 Pseudoaneurysm手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。导致假性动脉瘤的形成。v3.动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞 Arterialthromboembolism其原因为其原因为:穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞导致血栓栓塞压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓42;. 4.

25、迷走神经反射迷走神经反射 Vagus reflex各种刺激因素各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。剧下降，心率迅速减慢。v5.尿潴留尿潴留 Urinary retention术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而引起。术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而引起。43;. TRITRI局部血管并发症局部血管并发症 桡动脉闭塞桡动脉闭塞桡动脉痉

26、挛桡动脉痉挛假性动脉瘤假性动脉瘤前臂血肿前臂血肿动静脉瘘动静脉瘘44;.桡动脉闭塞桡动脉闭塞l发生率：早期发生率：早期2%-10%2%-10%，近年来明显减少，近年来明显减少. .l原因：原因：桡动脉细小桡动脉细小穿刺损伤穿刺损伤术后压迫过久术后压迫过久45;.桡动脉痉挛桡动脉痉挛l发生率：发生率：10%10%，是，是TRITRI特有的，最常见的并发症特有的，最常见的并发症. .l原因：原因：桡动脉口径较细桡动脉口径较细桡动脉平滑肌细胞对儿茶酚胺敏感桡动脉平滑肌细胞对儿茶酚胺敏感术中紧张，交感兴奋术中紧张，交感兴奋1.导丝进入血管细小分支导丝进入血管细小分支46;.前臂血肿前臂血肿l发生率：发

27、生率：1%1%l原因：原因：v反复穿刺引起局部渗血反复穿刺引起局部渗血 / / 动静脉损伤；动静脉损伤；v延迟拔除鞘管者延迟拔除鞘管者v拔管时压迫不当或压迫时间过短拔管时压迫不当或压迫时间过短v过早活动手腕关节；过早活动手腕关节；47;.护理措施护理措施l严密观察穿刺点，皮肤温度，颜色和张力，动脉严密观察穿刺点，皮肤温度，颜色和张力，动脉 搏动情况，及时发现血肿搏动情况，及时发现血肿l小血肿自行吸收，逐渐增大者，加压包扎，抬高术肢小血肿自行吸收，逐渐增大者，加压包扎，抬高术肢30-4530-45度，制动度，制动6-7h;6-7h;严重肿胀者，严重肿胀者，血压计袖带绑扎前臂，充气与放气轮流进行，

28、充气压力、持续时间与放松时间视血肿血压计袖带绑扎前臂，充气与放气轮流进行，充气压力、持续时间与放松时间视血肿情况、患者耐受程度而定情况、患者耐受程度而定l避免过早活动避免过早活动l健康宣教健康宣教48;.骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 骨筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因骨筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。 骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常发生于四肢（如尺桡骨、胫腓骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常发生于四肢

29、（如尺桡骨、胫腓骨）骨折后骨）骨折后412h412h内，由于筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、神内，由于筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、神经干与肌肉发生进行性坏死。经干与肌肉发生进行性坏死。49;.骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症病因：病因： 由于筋膜间隔内压力增高所致，常见原因有：由于筋膜间隔内压力增高所致，常见原因有：v筋膜间隔容积骤减：筋膜间隔容积骤减：v敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧；敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧；v严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。v肌膜间隔内容物体积

30、骤增：肌膜间隔内容物体积骤增：v缺血后水肿；缺血后水肿；v软组织严重挫伤、烧伤；软组织严重挫伤、烧伤；v小腿的剧烈运动；小腿的剧烈运动；v出血：发生于筋膜间隔内的出血。出血：发生于筋膜间隔内的出血。50;.骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症临床表现：临床表现：症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、进行性加剧，为本症最早症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、进行性加剧，为本症最早期的症状；期的症状；体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是其重要体征，触诊可感到室内张力增高，远侧体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是其重要体征，触诊可感到室内张力增高，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常脉搏和毛细血管充盈时间正常主要临床表现可归纳为五个主要临床表现可归纳为五个“P”P”字：疼痛字：疼痛(pain)(pain)；苍白（；苍白（pallorpallor）或发绀、大理石）或发绀、大理石花纹等；感觉异常（花纹等；感觉异常（paresthesiaparesthesia）；肌肉瘫痪（）；肌肉瘫痪（parelysisparelysis）无脉搏）无脉搏（p