小儿麻醉管理

1、小儿麻醉管理小儿麻醉管理 昆明医科大学附属儿童医院昆明医科大学附属儿童医院 李超李超思考！思考！ 人类特性人类特性业务种类繁多 所有临床科室、临床疾病病人种类当下的环境：当下的环境：我们的态度：我们的态度： 倾述、倾述、 隐私、隐私、 付出付出 信任信任 ！ 医者仁心医者仁心 麻醉科医师必须麻醉科医师必须： 了解与熟悉小儿的解剖生理特点了解与熟悉小儿的解剖生理特点 根据不同年龄选用合适的器械设备根据不同年龄选用合适的器械设备 采取相应的管理措施采取相应的管理措施气气道管理道管理 气道管理气道管理氧合和通气生理氧合和通气生理20.00020.000例回顾：例回顾：婴儿麻醉主要为呼吸系统并发症婴儿

2、麻醉主要为呼吸系统并发症20%20%。 7% 7%由设备所致。由设备所致。 喉痉挛最常见喉痉挛最常见 心、脑、原发系统疾病心、脑、原发系统疾病. Neil PatersonNeil Paterson（EnglishEnglish） Pediatric AnesthesiaPediatric Anesthesia2010 . 82010 . 8 小儿麻醉相关性心跳骤停中小儿麻醉相关性心跳骤停中 占第一位的原因占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致，是由于通气问题导致缺氧所致， 因此而造成的麻醉死亡超过成人因此而造成的麻醉死亡超过成人一、解剖特点一、解剖特点1.1.大大: : 头、舌大、会厌头、

3、舌大、会厌（气管成角）（气管成角）2.2.短：短：颈、气管、喉头较高颈、气管、喉头较高3.3.小：小：鼻、口咽、环状软骨鼻、口咽、环状软骨喉上面观 纤维镜下喉 上面观正常像会厌室带梨状窝环后隙舌根会厌谷声带声门裂婴儿呼吸系统特征：婴儿呼吸系统特征：呼吸节律不规则呼吸节律不规则膈肌位置高，膈肌位置高，腹部膨隆，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，纵隔在胸腔所占位置大， 容易引起呼吸抑制容易引起呼吸抑制二、气道管理二、气道管理 无人工气道无人工气道 人工气道人工气道 其他其他. . 气道器具及使用方法气道器具及使用方法喉罩喉罩面罩面罩咽喉镜咽喉镜气管导管、切开气管导管、

4、切开口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道气道器具气道器具 （一）、无人工气道管理目标（一）、无人工气道管理目标 保证气道（上呼吸道）通畅 托下颌托下颌 O2 CO2避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等） 气道（上呼吸道）梗阻的常见原因气道（上呼吸道）梗阻的常见原因1 1、舌（根）后坠、舌（根）后坠 2 2、呕吐物、痰液、血液堵塞、呕吐物、痰液、血液堵塞 3 3、异物堵塞、异物堵塞 4 4、外伤导致的结构破坏、外伤导致的结构破坏易发生上呼吸道梗阻的危险人群易发生上呼吸道梗阻的危险人群心跳骤停、昏迷心跳骤停、昏迷 肥胖及儿童患者肥胖及儿童患者 麻醉术后、镇静剂（安定类）、麻醉

5、术后、镇静剂（安定类）、 止痛剂、麻醉泵。止痛剂、麻醉泵。 拔除人工气道后拔除人工气道后如何发现如何发现. . 看：看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼 听诊：喉部、肺部呼吸音听诊：喉部、肺部呼吸音 心率、血压的改变：快、慢、高、低心率、血压的改变：快、慢、高、低 血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症 家属向你报告：家属向你报告： （病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）！）上呼吸道梗阻的处理方法上呼吸道梗阻的处理

6、方法在梗阻解除前在梗阻解除前其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的 病人情况将快速恶化。病人情况将快速恶化。解除梗阻解除梗阻气道（气道（上呼吸道上呼吸道）梗阻的处理方法）梗阻的处理方法体位与手法体位与手法 面罩、口咽管面罩、口咽管/鼻咽管、喉罩鼻咽管、喉罩 建立人工气道建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）（口、鼻插管、气管切开） （一）、面罩 1、可罩住鼻梁、面颊、气垫密封圈， 备有不同规格，死腔量应小 2、使用方法：应选择合适的面罩避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、 颈部血管受压或颈动脉窦受刺激防止面罩边缘对眼睛产生损害；托面罩时可采取头侧位 便于

7、保持气道通畅和口腔分泌物外流面罩面罩（二）口咽通气道 面罩通气困难时可放入通气道 小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅。 保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。 应避免麻醉过浅置入口咽通气道。（三）鼻咽通气道（三）鼻咽通气道1 1、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，制成置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。制成置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。2 2、适应证：、适应证： 较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分较口咽通气

8、道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；气道梗阻或恢复时间较长时； 某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿； 在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/ /或吸入麻醉气或吸入麻醉气体；体； 用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时； 也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。 3 3、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病理性改变者、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病理性改变者（三）鼻咽通气道（

9、三）鼻咽通气道建立人工气道建立人工气道口插管口插管 鼻插管鼻插管 气管切开气管切开气管导管气管导管 选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了病人恶化了早期发现病人处于生命危险状态的重要早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性性、早期干预的重要性1 1 、人工气道建立方式、人工气道建立方式 鼻插管：鼻插管： 易耐受，放置较长的时间，口腔护理方便，易耐受，放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。插管相对较细，弯曲。口插管：口插管： 成功率高，病人不易耐受

10、，口腔护理不易成功率高，病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤但有一定的创伤2 2、导管选择、导管选择 小儿：小儿： 大于大于1岁：经口插管深度（岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄年龄+13 ； 经鼻插管深度（经鼻插管深度（cm）=1/2年龄年龄+15 。 小于小于1岁：经口（鼻）插管深度（岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重体重 + 8(9) （鼻孔、小拇指）（鼻孔、小拇指） 不是绝对的！不是绝对的！ 另外准备大

11、一号及小一号的导管各一条新生儿新生儿气管插管的型号即内径气管插管的型号即内径(mm)体重体重(kg)/22经口插入深度即门齿经口插入深度即门齿-管端管端(cm)体重体重(kg)6经鼻插入深度即鼻经鼻插入深度即鼻-管端管端(cm)体重体重(kg)26附：附：2-12岁岁气管插管的型号即内径气管插管的型号即内径(mm)年龄年龄(Y)/44经口插入深度即门齿经口插入深度即门齿-管端管端(cm)年龄年龄(Y) /212经鼻插入深度即鼻经鼻插入深度即鼻-管端管端(cm)年龄年龄(Y) /214人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管扭曲 气管插管位置不佳气管插管位置不佳 外部受压外部受压

12、痰痂形成痰痂形成 用于气道激光手术时，需选用经过适当材料用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性低易燃性。 某些情况下气管导管可能发生扭折或压扁， 应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管， 还可根据需要选择合适的异形管。气管导管的选择：如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的通气困难、血气恶化者皆需对于不明原因的通气困难、血气恶化者皆需 排除人工气道梗阻排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确

13、可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 防止人工气道对机体的直接损伤防止人工气道对机体的直接损伤1、气囊引起的气道损伤：压力、位置、气囊引起的气道损伤：压力、位置2、气管导管末端对气道的损伤、气管导管末端对气道的损伤3、气管导管应力对呼吸道的损伤、气管导管应力对呼吸道的损伤1、选择与病人气道内径相适的气管导管、选择与病人气道内径相适的气管导管2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖、畸形、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖、畸形.3、安全的气囊压力、安全的气囊压力4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时5、使用顺应性更佳的气管导管、使用顺应性更佳的气管导管预防人

14、工气道损伤对策：预防人工气道损伤对策：The use of cuffed endotracheal study of 2246 children from birth to 5 years of age undergoing general anesthesia, Weiss and colleagues(2009) noted that cuffed ETTs compared with uncuffed ETTs did not increase the risk of postextubation stridor (4.4% vs.4.7%) but did reduce the nee

15、d for ETT exchanges (2.1% vs. 30.8%). However, the role of cuffed ETTs in neonates and infants who require prolonged ventilation has yet to be determined.在一项多中心、随机、前瞻性研究中，对在一项多中心、随机、前瞻性研究中，对22462246名名5 5岁岁以内接受全麻的患儿进行观察，以内接受全麻的患儿进行观察，WeissWeiss和同事发现与和同事发现与不带套囊的导管相比，带套囊的导管并没有增加拔不带套囊的导管相比，带套囊的导管并没有增加拔管

16、后喘鸣的风险。（管后喘鸣的风险。（4.4%vs.4.7%4.4%vs.4.7%），却减少了换管），却减少了换管的概率（的概率（2.1vs.30.8%2.1vs.30.8%）。但是，在需要较长带管时）。但是，在需要较长带管时间的婴儿及新生儿中其有效性未知间的婴儿及新生儿中其有效性未知气囊压力的维持气囊压力的维持 气管插管内径合适是基础气管插管内径合适是基础气囊压力气囊压力20cmH2O-30cmH2O气囊压力不足将使气囊压力不足将使VAP的风险增加的风险增加46倍倍 气囊管理气囊管理20cmH2O20cmH2O气囊压力气囊压力35cmH2O9090者无法维持者无法维持SpOSpO2 29090以

17、上以上19871987年，美国年，美国MichigamMichigam大学麻醉系成立了气道困难诊所大学麻醉系成立了气道困难诊所服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难 术前评估门诊，咨询服务机构术前评估门诊，咨询服务机构 直接喉镜下插管直接喉镜下插管 经鼻盲探插管经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管纤维光导喉镜引导插管 逆行引导

18、插管逆行引导插管 喉罩引导插管喉罩引导插管 光索引导插管光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管盲探气管插管装置引导插管插管技术插管技术其它方法其它方法 CPB ECMO小儿镇静小儿镇静为什么要镇静？ 保护患儿安全和利益 尽力减少患儿躯体不适和疼痛 控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘 控制行为和控制行为和/或运动以完成诊断或运动以完成诊断/治疗操作治疗操作 使患儿安全脱离医疗监护观念更新！观念更新！操作医师操作医师控制行为和控制行为和/或运动以完成诊断或运动以完成诊断/治疗操作治疗操作-麻醉医师麻醉医师患儿家长患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包

19、括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平 最小镇静最小镇静程序镇静程序镇静/ /镇痛镇痛( (清醒镇静清醒镇静) )深度镇静深度镇静/ /镇痛镇痛全身麻醉全身麻醉反应反应语言指令反应语言指令反应正常正常对针对性的语言指令对针对性的语言指令或触觉刺激有反应或触觉刺激有反应对重复性的伤害对重复性的伤害性刺激有反

20、应性刺激有反应即使伤害性刺即使伤害性刺激也不易唤醒激也不易唤醒气道气道不受影响不受影响无需干预无需干预可能需干预可能需干预通常需干预通常需干预自主功能自主功能不受影响不受影响充足充足可能不足可能不足常常不足常常不足心血管功能心血管功能 不受影响不受影响通常可维持通常可维持通常可维持通常可维持可能受抑制可能受抑制Ramsay = 3Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998？SOAPMS (suction)O (oxygen)A (airway) 喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽

21、喉镜、气管导管等P (pharmacy)：急救药物M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E (equipment): 除颤仪急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查1. 设施准备1. 设施准备上呼吸道感染( upper respiratory illness, URI) 儿科最常见的延期手术原因 对20 000例手术患儿所作的临床研究显示术前有URI的患儿若行气管插管, 呼吸系统并发症发生率则升高11倍发生率与患儿的年龄有关: 15岁的患儿中等危险, 5岁以后危险性显著下降刚刚从URI康复的患儿,并发症的发生率将会增加如：氧饱和度下降支气管痉挛、 喉痉挛及呼吸衰竭。值得注意

22、的是值得注意的是, ,其中许多研究存在方法缺陷其中许多研究存在方法缺陷, ,如样本量小、如样本量小、URIURI的定义不明确以及回顾性资料等的定义不明确以及回顾性资料等TaitTait等对超过等对超过10001000例择期全麻下手术患儿的研究显示例择期全麻下手术患儿的研究显示患有或近期患过患有或近期患过UR IUR I的儿童的儿童屏气与去氧饱和屏气与去氧饱和( 90% )( 90% )的发生率明显增高的发生率明显增高, , 而且其他的呼吸系统疾病的发而且其他的呼吸系统疾病的发 生率也相对增加生率也相对增加TaitTait等认为导致呼吸系统并发症的危险因素有等认为导致呼吸系统并发症的危险因素有气

23、管内插管史、早产史、手术涉及气道、气管内插管史、早产史、手术涉及气道、 气道高反应性等气道高反应性等但所有并发症均未导致长期后遗症。但所有并发症均未导致长期后遗症。尽管尽管UR IUR I并发症的发生率增加并发症的发生率增加, ,但目前尚无任何有价值的但目前尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术小儿平均每年患小儿平均每年患URI 6 - 7 URI 6 - 7 次次, ,平均每次平均每次7 7 10d,10d,有证据显示有证据显示URIURI后至少后至少7 7周后气道反应性才会增高。一年周后气道反应性才会增高。一年5252周中周中, ,平均仅有平均仅有9 9周与周与URIURI无关无关, ,而且在患儿等待下一次手术安排期间更有可能再次罹患而且在患儿等待下一次手术安排期间更有可