《事故桉例分析》

1、.牵引变电所事故案例分析牵引变电所事故案例分析. 一、时间一、时间: 2007年5月30日 二、地点二、地点: 花园变电所 三、概况：三、概况： 2007年5月30日12：29分花园变电所1011GK自动分闸，GK触头拉弧，造成B、C相弧光短路，顶跳地方电源。当时所内为1L1B供电状态，由于2L于29日20：24分电力局停电检修（至30日17：17分送电），故全所停电。12：32分电调远动分101、2011、2021。12：36分远动合1011、 2011、2021 、101失败。12：42当地摇合1011，2011、2021，101合闸，恢复供电。全所停电13分钟。.10211022B2YH

2、10222ZB2LH4BL203120412BL110KV 姚牵线2113211121121B21232122004200222222212112212221B121211BR272227216YH4YH1AT21142AT2124214321422B21332132142213222B121314AT21443AT2134221221110111011B1ZB1LH3BL201120211012TMFMTTFT2DRK1DRK2BRLGJ-185100210011YH1BL2003200121415BLT5BLF1FD6BLF6BLT2FD8BLT8BLF7BLT7BLF271127123Y

3、H5YHLGJ-240三汊埠上行三汊埠下行广水下行广水上行110KV 北牵线F TT FF TT F.四、现场调查：1、当日16时安全科检查组何祝新赶到所内，在故障排查中，发现1011GK分闸接触器仍在受电状态，直流盘显示电缆绝缘情况不良，怀1011GK分闸回路绝缘不良，短接后造成1011GK自动分闸。2、31日安全科、技术科、检修车间、孝感供电车间共同在花园变电所召开分析会并对现场进行调查。经查1011GK分闸脉冲控制回路49线无电压，绝缘摇测为低电阻接地状态，正电源38线有电压，绝缘摇测为低电阻接地状态。.五、原因分析：五、原因分析： 经现场查看，从事故后1011GK分闸接触器仍在受电状态

4、及现场检测1011GK分闸脉冲控制回路49线无电压，绝缘摇测为低电阻接地，正电源38线有电压，绝缘摇测为低电阻接地的现象，原因分析为，正是由于1011GK的分闸控制49线与其它回路的正电源38线绝缘老化，在雨天受潮后短接，误发分闸信号，致使1011GK自动分闸。同时造成1011拒合。.六、整改措施：六、整改措施：1、5月30日花园变电所1011GK自动分闸停电事故发生后，31日18时采用机构箱空余芯线将1011GK分闸脉冲控制回路49线更换，临时恢复1011GK正常状态。鉴于所亭电缆设备均已达超大修期（信郑段91年、信武段92年开通，直流电源装置大修期限810年），且大部分所亭存在多点绝缘接地

5、现象，尤其在雨季时更为突出。为防范类似事故发生，要求技术科、检修车间对全段各所亭直流系统对地绝缘情况进行一次排查，并向路局相关部门专题报告申请进行大修。在大修前，由检修车间进行预防性检查，重点对控制回路绝缘的检查检修，对于绝缘不良的及时进行更换，确保设备安全。2、技术科、检修车间要指定专人负责一次侧保护回路进行检测，确保保护装置在故障及误发信号等情况下能可靠保护电气设备。3、各车间应组织检查电缆沟，抓好所亭排水工作，认真落实防鼠针对性措施，确保电缆的稳定性和可靠性。 .一、时间一、时间: 2004年10月23日二、地点二、地点:官塘变电所官塘变电所三、概况：三、概况： 2004年年10月月23

6、日日19：38分分官塘变电所进行主变倒官塘变电所进行主变倒闸作业，由闸作业，由1#进线代进线代2#B运行倒闸为运行倒闸为1#进线代进线代1#B运行。运行。倒闸过程中因倒闸过程中因201B断路器故障未能成功，断路器故障未能成功，19：51分分官塘官塘变电所运行方式重新倒为变电所运行方式重新倒为1#进线代进线代2#B运行。中断供电运行。中断供电13分钟。分钟。.四、原因分析 事情发生后，供电技术科与变电检修车间技术、检修人员立即赶到官塘变电所，对故障进行处理和原因调查。在现场通过对201B断路器的检查发现断路器本体闭锁杆下部的行程开关损坏，行程开关内部弹簧脱落将合闸正电源引入分闸回路，接通了201

7、B断路器跳闸回路，当201B断路器合闸后立即接通了分闸回路引起201B断路器分闸，发生合、分合、分现象，致使主变倒闸失败。 . 电调在主变倒闸失败后，下令将1#B系统的电源分合一次，又对201B断路器进行了一次合闸操作，201B断路器因故障未解除，再次发生合、分合、分现象。电调下令将所内1#B系统的电源断开，并将201B断路器小车拉至试验位，远动合1001GK成功，因101DL、201A断路器、201B断路器TWJ继电器闭锁102DL合闸回路，致使102DL合闸失败，官变当班值班员将1#B系统的电源合上，操作102DL、202A、202B断路器合闸成功。官塘变电所运行方式重新倒为1#进线代2#

8、B运行。 经分析，此故障为断路器状态不良所造成。.五、整改措施1、立即对管内所亭断路器进行全面的检查，发现问题及时处理。2、加强变电所亭的设备巡视和日常保养、维修。3、所亭倒主变，变电车间应提前对相关设备（断路器）进行检查，确保倒闸设备状态良好。4、变电所亭倒主变、变电车间要派业务能力强，认真负责的人员到所这专职负责，遇到突发故障，及进予以排除。5、完善抢修机制。针对各所亭设备运行状况和特点，制定出有个性的抢修预案及应急处理措施。.一一、时间: 2005年11月1日二、地点:丁营变电所三、概况： 2005年11月1日4时42分，丁营变电所1YH发生爆炸、101DL跳闸全所失压。值班员立即对所内

9、设备进行巡视、发现1YH设备附近起火，立即向电调汇报同时采取紧急灭火措施。由于火势较大值班人员连续使用3台灭火器将大火扑灭，灭火结束后，发现1YH爆炸，绝缘子全部成为碎片，碎片飞溅得所内到处都是。值班人员担心其他设备受到损坏，又逐个巡视有关的室外设备，发现1BL、1012GK、1YHB相绝缘子损坏，其他设备正常；. 回到控制室巡视二次系统，16点微机显示交直流异常自动装置动作、线路失压、自投闭锁，222DL、221DL低电压，1号进线失压掉黄牌、1号进线电压120/0kv. T:73/20. M62/10. 主变电流A 150A、B 120A、C 180A，最大功率14MW .1KX：390A

10、. 2KX：240A.并补电流T座70、M座70A。设备具备由2#系统送电条件，遂将情况向电调和段生产调度汇报。. 5时03分电调倒2号进线2号变运行，在倒闸过程中2011GK分闸不到位，1021Gk合闸不到位。值班人员立即进行相应处理。于5时08分，102DL合闸成功，恢复供电。共计停电26分钟。. 四、设备破坏情况四、设备破坏情况 1YHC相爆炸绝缘子破碎 ，1BLC相破损坠地，1012GkC相坠地绝缘子破损，1YH B相绝缘子破损严重，1012GKA相、B相绝缘子破损严重。. 五、原因分析：五、原因分析： 丁营变电所1YH为瑞典ABB公司1989年生产1995 年5月投入运营。，车间检修

11、组于 2005年 5月对1YH进年度小修试验。1YH C相介损微量超标，因该设备为密封免维护产品，仅要求加强巡视。10月31值班人员夜间巡视时设备运行正常，事故发生后局供电科领导同供电段技术人员对1YH 与端子排连接电缆对地绝缘进行检测未发现异常，对1YH 内部检查发现导电棒上、下端分别有电流烧伤的痕迹、有接地现象。初步断定为1YHC 相内部故障，短路放电，内部压力增大导致绝缘子爆炸。. 六、教训及措施：六、教训及措施： 11月1日丁营变电所电压互感器爆炸后段立即召开了安全分析会、认真吸取此次事故教训，坚决杜绝此类事故的再次发生。 1、各班组接到11月1日丁营变电所事故通报后，要尽快组织职工进

12、行记名式学习，扩大分析，眼睛向内，举一反三，查找本班组安全生产中存在的问题，制定相应的整改措施。 2、严格执行设备巡视制度，加强对一次设备的巡视和检查。 3、车间对进口免维护设备的管理存在漏洞。对预防性试验参数超标的设备没有制定有效的措施。车间对近年来的设备试验报告要进行一次全面审查、清理。对有问题的设备制定相应安全运行办法，同时积极向路局申报大修、更新报告。. 4、车间对设备的检修、试验管理混乱。班组试验报告不全、试验报告的填写不及时、检修和试验出现的问题没有及时上报、车间干部没有及时对试验报告进行审核等等，从而造成设备状态监控失控。车间要根据逐级负责办法，强化设备运行、检修试验的管理。 5

13、、车间近期组织人员对管内的电压互感器进行一次全面检查。对近年试验超标的设备，立即组织重新试验，摸清设备运行状况。 .一、时间: 2008年3月14日二、地点:确山分区亭三、故障： 08年3月14日早7：55分检修车间技术员接到确山分区亭值班员电话，说直流盘蓄电池有2块冒烟，有几块鼓肚，由于情况紧急，技术员便用电话联系值班员切断直流盘交流供电和蓄电池的供电开关。确认后，技术员便于电调和生产调度汇报处理情况，并建议确山分区亭开环运行。而后，便带领检修人员以及备用电源于当日11：30分赶到现场。. 此时，所亭值班员和供电车间技术人员已对直流盘进行初步检查，发现2组电池中有1组烧损，另1组没有问题。便

14、将烧损的1组电池退出，投入另1组电池恢复了供电。检修车间检修人员进行了确认，为防止投入蓄电池再发生问题，检修人员将从信阳拉去的备用电源安装好，以作备用，并安排人员在所值班，等待厂家来人。.四、原因分析：1、3月15日厂家和技术科技术人员赶到确山分区亭，在直流盘触摸屏输入密码进入监控系统后发现系统已恢复出厂设置，即充电电压为DC220V,而确山分区亭用的充电电压为110V,认定故障原因为高电压，持续大电流造成蓄电池损坏。.2、车间技术人员对新更换的直流免维护装置，存在业务学习不到位，对关键设备的重视不够，检修安全盯控不死。3、故障处理时未能认真贯彻标准化作业制度，技术交流和问题反馈存在死角，故障

15、现场记录以及故障信息保留存在遗漏。. 四、采取措施： 1、车间认真吸取教训，眼睛向内，仔细分析本次故障的原因，举一反三，对管内同类型装置进行全面检查，发现问题及时反馈，并与段技术科及相关厂家联系拿出长效措施，保证关键设备运行安全。 2、强化新设备的业务学习，熟悉新安装设备的操作规程及检修时的相关安全规定，杜绝误操作。 3、强化标准化作业制度，认真贯彻执行“三定”、“四化”、记名检修制度。.一、时间：一、时间：20072007年年1 1月月1010日日二、地点：汉阳开闭所二、地点：汉阳开闭所三、概况：三、概况： 2007年1月10日，计划实施汉阳武南间的下行“V”停天窗作业，因铁通通道问题，远动

16、无法操作。13：33分电调向汉阳开闭所发布445号命令：当地断开231、2311，并断开2311GK本体电机电源，撤除232DL重合闸。. 值班员高XX接令后，助理值班员陈XX在控制盘上拨动231断路器转换开关至分位，由于操作不到位断路器并未分开，两人当时都未确认231指示灯位置，臆测231已经分开，撤除了232重合闸，但未断开2311GK的本体电机电源，就向电调消令。导致13：43分武昌站改施工队在武昌站下行作业验电接地时，造成231DL跳闸并重合成功。. 231DL跳闸后，汉阳开闭所助理值班员陈XX未确认就向电调汇报232DL跳闸重合成功。13：44电调询问汉阳开闭所231断路器开合状态，

17、回答为合位。当13：45电调再次询问汉阳开闭所231断路器开合状值班员才发现错误，回答为分位。此时值班员忙乱中未向电调申请倒闸命令，私自断开了231、2311并断开了2311电机电源。14：22分在电调命令下投入232重合闸，合231、2311。. 四、原因分析：四、原因分析： 事故发生后，段领导及相关科室车间组织召开了事故分析会，经过现场勘查和事故分析，认定这是一起因值班人员未执行标准化作业程序，擅自简化作业过程，工作责任心不强和严重违章而造成的人身事故危机，性质严重。.事故原因为： 1、违反标准化作业程序，在倒闸操作前，值班员、助理值班员没有进行模拟操作。 2、违反安规第29条：“倒闸作业

18、必须由助理值班员操作，值班员监护。”的规定，没有执行一人操作，一人监护的倒闸制度，助理值班员操作不到位未分开断路器，值班员又未监护，操作设备后两人都没有确认控制盘上信号显示。. 3、简化作业程序。违反安规第66条：“对停电作业的设备，必须从可能来电的各方向切断电源，并有明显的断开点。断路器和隔离开关断开后，及时断开其操作电源。”的规定，电调命令断开2311本体电机电源，但值班员为图方便擅自简化作业程序，没有到室外将2311本体电机电源断开，更没有确认设备位置状态、断开点。 4、发现错误不及时上报，两人在231跳闸后未向上级及电调及时汇报情况。而又擅自断开231、2311和2311本体电机电源。

19、致使再次违章。 5、职工安全作业思想淡薄，业务素质不高，责任心不强，工作时间短，对设备不熟悉，工作状态不佳.一、时间：一、时间：20032003年年7 7月月2929日日二、地点：二、地点：李家寨变电所李家寨变电所三、概况：三、概况： 2003年7月29日原信阳供电段李家寨变电所执行717号工作票，处理4ATT相测温片变色，处理过程中发现T相瓷柱上渗油；李XX在故障处理完撤除了2144GK上的地线，结束717号工作票。稍后他对处理的故障不放心，巡视是否还渗油。当时2144GK地线已经撤除，2144GK已经合上，4AT爬梯上的警示牌已经挂上，但见214DL（2141GK）未合闸，思想上认为还没有

20、送电，于是在没有同任何人打招呼的情况下，爬上了4AT，被从下行环绕过来的电将胳膊灼伤。.10211022B2YH10222ZB2LH4BL203120412BL110KV 姚牵线2113211121121B21232122004200222222212112212221B121211BR272227216YH4YH1AT21142AT2124214321422B21332132142213222B121314AT21443AT2134221221110111011B1ZB1LH3BL201120211012TMFMTTFT2DRK1DRK2BRLGJ-185100210011YH1BL2003

21、200121415BLT5BLF1FD6BLF6BLT2FD8BLT8BLF7BLT7BLF271127123YH5YHLGJ-240三汊埠上行三汊埠下行广水下行广水上行110KV 北牵线F TT FF TT F.四、原因分析及教训：四、原因分析及教训：1、李家寨变电所李XX在作业结束、安全措施恢复后，违章作业、武断蛮干，擅自攀登带电设备造成本人被电弧击伤。2、李家寨变电所李XX在无工作领导人、作业组成员不齐的情况下，强行执行工作票违章作业是造成事故的直接原因。3、在工作票结束、安全措施已恢复的情况下，李XX擅自攀登带电设备，严重缺乏基本安全意识及自我保护意识。4、值班员在无工作领导人、作业组

22、成员不齐的情况下，虽然提醒了李XX，但未能坚持规章拒绝办理工作票。.一、时间：一、时间：20092009年年8 8月月1717日日二、地点：二、地点：江岸西江岸西-汉阳下行汉阳下行三、概况三、概况: 2009年8月17日7：00分，江岸西变电所213DL跳闸，重合闸失败，阻抗I段保护动作，显示电流1500A,电压48KV，故标显示K1190+650M。7：08分，电调远动合213DL，远动成功。7：18分，213DL跳闸，重合闸失败，阻抗I段保护动作，显示电流1500A,电压20KV，故标显示K1188+241M。调度立即通知江岸西网工区江岸西变电所至汉阳开闭所下行供电臂跳闸，要求立即出动抢修

23、。江岸西接触网工班立即组织进行抢修，7：27分，抢修人员到达现场发现江岸西场供电04柱供电线断线，7:55分电调批准抢修，抢修人员对断线进行连接，8：13分抢修完毕消令，8：18分，江岸西变电所至汉阳开闭所下行供电臂送电。抢修用时18分钟，此次故障造成接触网停电60分钟。. 四、原因分析四、原因分析 经现场分析原因有二个： 1. 经现场调查发现，江岸西变电所T相馈出线并沟线夹上没有贴测温片，且线夹腐蚀严重，设备失修漏修，经过大电流多次冲击，最终导致线索烧断。 2.江岸西变电所汉阳下行供电线至开通以来（92年送电）一直未进行大修（线径185mm），线材老化。由于2008年汉口站改造，将汉口客机折

24、返段、整备所直馈线和汉口站上行设备并入江岸西变电所至汉阳开闭所下行供电臂，造成此条供电臂负荷加大，是供电线并沟连接处烧损的又一原因。.一一、时间：、时间：20062006年年1212月月3030日日二、地点：二、地点：江岸西江岸西-汉阳下行汉阳下行三、概况三、概况: 2006年12月30日，凌晨3：00，花园变电所发直流异常报警信号。值班员黄诗良，按下信号解除按钮，查看是否为瞬时故障，但未能解除，仍然显示直流异常，与此同时又发出交流异常信号，在观察交流盘的过程中，发现直流室门缝里在冒烟。黄诗良立即让助理值班人员吴利霞通知所长徐志友，同时迅速切断交流馈入馈出电源开关ZK1、ZK2、ZK3、ZK4

25、，随后，向电调、生调、车间汇报。此时全所处于停电状态，但直流室仍然听得见噼噼啪啪电器爆炸声和火焰燃烧声。. 黄诗良向上级汇报情况，徐志友捂住湿毛巾，起灭火器进直流室灭火，吴利霞将所有的窗户打开。3：12分设备火焰被扑灭，清理现场，检查设备损害情况，1#、2#直流盘被烧损，交流系统正常，恢复室内照明。试图利用蓄电池对设备保护监控供电，但未能成功。. 段调度及时指挥调动检修车间、技术科相关人员并组织必要的交通工具、检修材料、设备进行抢修。因当时花园地区为雨雪恶劣天气，为防止短路造成扩大事故，段向电调申请将花园变电所运行的1#B退出运行，并强烈向电调要求争取越区供电的应急方案。4：04分开始组织接触

26、网越区供电，4：19越区供电成功。5：39车间抢修人员张强、罗军、邹春梁赶到花园变电所，在检查确认直流盘状态后，甩开直流盘受损部分，将蓄电池直接引接到母排供电，临时恢复直流系统供电。. 7：41撤除越区供电。8：20，车间技术员张建组织检修人员朱绪伟、陈全贵、施浩、胡利钢连夜将放置于江岸西变电所的移动直流盘运送至花园变电所，9：40车间抢修人员将移动直流盘投入运行，由移动直流盘向各直流馈出回路供电，临时恢复了正常。2007年1月1日开始对损坏的1#、2#直流盘进行更换，至16：23所内直流系统恢复正常供电。. 在撤除越区供电的过程中，广水分区亭电动隔开2002拒合，值班人员王永梅在4：09分至

27、4：14手动合闸成功；三汊埠分区亭电动隔开2002拒分，电调7：29分通知值班人员杨拥军手动分2002，由于杨拥军业务水平差，对设备不熟悉，处理故障经验不足，未能执行命令，后在段值班干部的指导下，在7：39分才手动将2002分开成功，倒闸时间达10分钟。. 四、原因分析：四、原因分析： 事故发生后，段、局机务处分别组织召开了分析会。段、局通过分析会，认定这起变电大事故，定责于武汉奥斯特科技有限公司。 1、经变电检修人员现场检查，此次直流盘起火造成充电柜及馈电柜内中央信号控制器，交流电源监测模块、接触器、端子排、触摸屏等元件烧损，根据柜内烧损的现象分析起火点应位于充电柜交流电源监测模块附近，该处

28、烧损最为严重，且使用线材线径非常细. 初步分析主要起火原因有： 厂家选用线材线径细，阻燃性能差。接线端子有问题，未采用线鼻子螺丝固定方式，而是采用了插接式，并存在同孔异径接线现象，造成接触不良发热燃烧。 不排除模块质量问题导致燃烧，由厂家分析查找具体模块。. 2、花园变电所直流系统设备属武汉奥斯特科技有限公司生产，于2005年12月投入使用，至今曾多次发现故障，状态一直不稳定。 3、在越区供电过程中，三汊埠值班员杨拥军业务水平差，设备不熟悉，在GK拒动时，不会在本体操作，不知手动摇把存放位置，不能及时分开 ，却又未及时向上级汇报，导致倒闸延时。 4、在越区供电过程中，出现2台GK拒动，暴露出所

29、亭设备检修不到位。. 三、教训与措施：三、教训与措施： 本次事故原因为厂家设备质量问题，事故发生后，段所亭、调度、安全、技术、检修车间等相关部门应急方案得当，措施果断，避免了火势蔓延、越级跳闸、烧损主变设备、所亭解列等一系列可怕后果。首先是花园变电所值班员在发现火情后处理措施果断，扑救及时，防止了火势的进一步蔓延扩大。其次是安全、技术、调度、检修车间等部门的指挥调动及时有效，同时，安全科、检修车间主任张强在事故处理应对上，在关键的方案决策时判断准确、措施果断，如：正确采用越区供电、撤除主变、蓄电池临时供电、连夜投入移动直流盘等措施方案。 . 下一步防范措施如下： 1、检修车间、所亭对新投入的设备要重点监控，增加巡视次数，及时发现隐患，将事故消灭在萌芽状态。验收室、技术科参与新设备的验收交接。 2、对目前使用的所有武汉奥斯特科技有限公司生产的同类型设备进行一次全面检查整治，由技术科、检修车间联系厂家共同对存在缺陷进行逐台查找排除，并做相关实验，确保合格方能使用。否则禁止使用，要求厂家整改，并向局机务处书面报告。此项工作争取在春运前完成，并侧重于京广线提速区段及主要变电所。. 3、加强设备事故处理演练，提高职工事故应急处理能力。组织消防知识学习，加强消防演练。保卫科考虑为变电所亭配置简易防毒面具的可行性。 4、加强设备检修，消除设备拒动，确保设备状态良好。