营养支持病人的护理

1、营养支持病人的护理 概概 述述 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 第一部分第一部分 概述概述一、外科病人的代谢变化 饥饿（禁食）、创伤（手术）和感染等是引起外科病人代谢改变的常见因素，这些因素可以引起机体的神经-内分泌调节而出现一系列的病理生理变化，包括物质代谢和能量代谢的变化，在进行外科营养支持治疗时，应适应这些变化。 1.饥饿时的代谢变化 2.创伤（手术）、感染等应激时的代谢变化二、营养状态的评定与营养风险筛查 营养评定（nutritional assesssment）是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。目的是判断病人有无营养不良及营养不良的类型与程度，也是评估营

2、养支持治疗效果的客观指标。临床上常用的营养状态评估方法包括健康史、人体测量、实验室检测及生理功能方面的评价。人体测量人体测量 1体重（body weight，BW） 体重是临床最常用的营养状况判定指标，但短期内的体重变化受体内水钠潴留的情况、体腔大量积液、脱水因素的影响，因而往往不能准确地反映病人的实际体重，体重测量时过程中应考虑到快速的液体平衡改变对其的影响，应用中可参考理想体重。标准体重计算公式：男性标准体重（kg）=身高（cm）105；女性标准体重（kg）=身高（cm）。当实测体重比标准体重降低10%以上时，提示营养不良。 2体质指数（body mass index，BMI） 体质指数的

3、计算公式：BMI体重（kg）/身高2（m2）。BMI的正常参考值为2025kg/m2，BMI30kg/m2为肥胖。3肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF） 反映机体脂肪储存的指标，可应用卡尺或千分卡尺测量。测量部位选择肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处，左右臂均可，上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，以卡尺进行测量。正常参考值男性为，女性为。达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%中度降低，60%为重度降低。然而，对于存在水肿的病人来说，其体内脂肪贮存量的判断则非常困难。4上臂中点肌肉周径（midarm circu

4、mference，AMC)反映骨骼肌储存的情况，上臂中点肌肉周径指肩峰和尺骨鹰嘴中点的臂围，测量简单。与TSF结合，可对机体肌肉和脂肪的比例进行初步分析。其计算公式为： AMC上臂中点周径AC（cm）（cm） 正常参考值男性为，女性为，达到90%以上为正常，80%90%为轻度低，60%80%中度降低，60%为重度降低。以上测量均应测量3次，取其平均值以减少测量误差。实验室检测实验室检测1内脏蛋白测定2氮平衡3肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）功能测量功能测量 1握力 与机体营养状况相关，反应肌肉体积与功能（肌力）的有效且实用指标，也反应疾病的状态。 2肌电刺

5、激检测：客观评价肌肉功能。 3呼吸功能测定：通过呼吸肌功能的指标反应病人肌肉功能状态。 4免疫功能测定：淋巴细胞计数（1.5109/L）、外周血T淋巴细胞计数、延迟型皮肤超敏反应实验等。【营养不良分类】 1消瘦型营养不良（marasmus） 由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗所致，又称能量缺乏型。表现为体重下降，人体测量值下降，但内脏蛋白指标基本正常。 2低蛋白型营养不良（kwashiorkor） 由于疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致，又称为蛋白质缺乏或水肿型。表现为血清白蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。由于人体测量数值测量基本正常而

6、易被忽视。 3混合型营养不良（marasmic kwashiorkor） 由于长期慢性营养不良发展所致，兼有上述2中类型的表现，可导致器官功能损害、感染等并发症。此类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代谢应激状态的病人。营养筛查工具 营养筛查工具（nutritional screening tools）是循证应用肠外肠内营养支持与适应症有关的重要工具。常用的有以下4种： 营养风险筛查工具（营养风险筛查工具（NRS2002） 主观全面评定法（主观全面评定法（subjective global assessment，SGA） 营养不良通用筛查工具（营养不良通用筛查工具（malnutrition un

7、iversal screening tools，MUST） 微型营养评定法（微型营养评定法（mini nutritional assessment，MNA） 营养物质的需要 1能量需求量基础能量消耗 静息能量消耗 实际能量消耗 简易估算 2蛋白质需求量 第二部分第二部分 肠内营养肠内营养 肠内营养（肠内营养（enteralnutrition，EN）：）：是经胃肠道提供代谢需要的人体代谢所需的各种营养素的营养支持方式。 肠内营养的途径有口服和经导管输入（即管饲饮食）两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。其优点有：营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，

8、整个过程符合生理过程；可以维持肠道黏膜细胞的正常结构保护肠道屏障功能；促进胃肠道运动，刺激消化液分泌，胃泌素分泌，促进胆囊收缩，减少胆道并发症的发生；无严重代谢并发症，安全、经济、方便。因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养。【适应证和禁忌证】1适应证适应证（1）胃肠道功能正常 不能正常经口进食者：如意识障碍及口腔、咽喉、食管疾病；处于高分解状态者：如严重感染、大面积烧伤、复杂大手术后、危重病人（非胃肠道疾病）；处于慢性消耗状态者:如结核、肿瘤等；肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者。（2）胃肠道功能不良 如消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等经肠外营养至病情稳定时，可逐步增加

9、或过渡到肠内营养。2禁忌证禁忌证 肠梗阻；消化道活动性出血；腹腔或肠道感染；严重呕吐、腹泻或吸收不良；短肠综合症或高流量肠瘘；严重感染、创伤等应激状态早期或休克状态。 【肠内营养制剂】根据制剂的成分分为3大类： 完全膳食 2不完全膳食 3特殊需要膳食 【肠内营养给予途径】 肠内营养投给途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸能可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种。 1鼻饲管 管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。 2空肠造口 可在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行

10、。 3胃造口 可通过剖腹探查术、腹腔镜手术完成，也可行经皮胃镜下造口术。 【护理评估】 1健康史 了解病人的年龄；近期饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变等；既往健康状况及导致营养不良的原因，如手术、创伤、严重感染、慢性消耗性疾病等。 2身体状况和辅助检查 检查病人全身及局部身体状况；根据人体测量和实验室检测指标，判别病人的营养状况，有无肠内营养的适应证和禁忌证。所评估的结果可以作为肠内营养效果观察的客观指标。 3其他相关因素 评估是否因为检查和治疗需要禁食及禁食的天数，有无额外丢失，有无消化道梗阻、出血，有无严重呕吐、腹泻，或因腹部手术不能经过胃肠道进食的疾病或因素。 4心理-社会状况 了解病

11、人及家属对肠内营养支持重要性和必要性的认知程度，对肠内营养的接受程度，家庭经济状况及对肠内营养费用的承受能力等。【护理诊断【护理诊断/问题】问题】 1营养失调：低于机体需要量 与饮食摄入不足、疾病消耗过多或高分解代谢等致机体营养代谢异常有关。 2有黏膜、皮肤受损的危险 与长期留置喂养管对黏膜、皮肤的刺激有关。 3有胃肠道动力失调的危险 与不能进口进食、管饲、病人不耐受有关。 4潜在并发症：误吸、营养管并发症（堵塞、滑脱），胃肠道并发症（恶心、呕吐、腹胀、腹泻），代谢性并发症（高血糖症和低血糖症、电解质紊乱、再进食综合征），感染性并发症（吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染）等。【护理目标】 1病人

12、营养不良得到改善，表现为体重增加、水肿消退、低蛋白血症纠正。 2黏膜、皮肤保持完好无损。 3肠内营养期间胃肠道动力正常，未出现腹胀和腹泻，维持正常的排便形态和规律。 4潜在并发症能被及时发现，并得到有效处理。肠内营养液的配制肠内营养液的配制 肠内营养制剂有混悬液和粉剂两种。混悬液无需配制，可直接应用。粉剂则需加水配制成一定浓度的溶液，配制时应严格遵守操作规程，清洗消毒配制器皿。先取一定量的粉剂放入有刻度的容器中，用50左右温开水先调成糊状，然后边加温开水边搅拌到需要容量。滤去凝块，装于清洁容器中备用。肠内营养液的输注肠内营养液的输注 肠内营养制剂是高渗液体，应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总

13、用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉途径补充。常用的输液方法有两种：1分次输液 适用于胃内喂养及胃肠功能良好者。 2连续滴注 适用于十二指肠或空肠内喂养及胃肠功能和耐受性较差的病人。连续滴注是利用重力或营养泵将全天的营养液在24小时内均匀输注，为目前常用的方法。3循环输注 介于分次输注和连续输注之间。是利用重力或营养泵将全天的营养液在1216小时内连续输注，每日在固定时间应用。 （三）喂养管的护理（三）喂养管的护理 1妥善固定妥善固定 采用妥善的方法固定喂养管，以防导管移位和脱出；每天采用妥善的方法固定喂养管，以防导管移位和脱出；每天检查面颊部、鼻部的固定胶布或造瘘口处的缝线，如有松动应立即

14、更检查面颊部、鼻部的固定胶布或造瘘口处的缝线，如有松动应立即更换胶布或通知医生重新缝合固定。换胶布或通知医生重新缝合固定。 2保持通畅保持通畅 所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的悬混液制剂所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的悬混液制剂较乳剂型制剂更容易发生堵管。较乳剂型制剂更容易发生堵管。 （四）避免皮肤、黏膜损伤（四）避免皮肤、黏膜损伤 长期留置鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管长期留置鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管的病人，鼻咽部黏膜因长时间受压可产生的病人，鼻咽部黏膜因长时间受压可产生溃疡，应每日用油膏涂试润滑鼻腔粘膜；溃疡，应每日用油膏涂试润滑鼻腔粘膜；胃、空肠造口的病人，保持造瘘口周

15、围皮胃、空肠造口的病人，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，定时更换敷料，如有消化肤清洁、干燥，定时更换敷料，如有消化液溢出，可以使用氧化锌软膏保护皮肤。液溢出，可以使用氧化锌软膏保护皮肤。目前出现的一些新型皮肤敷料在保护造瘘目前出现的一些新型皮肤敷料在保护造瘘口皮肤方面有较好的效果。口皮肤方面有较好的效果。 （四）避免皮肤、黏膜损伤（四）避免皮肤、黏膜损伤 （五）预防和处理并发症（五）预防和处理并发症 1误吸误吸 （1）管道护理（2）取合适体（3）及时评估残胃量（4）加强观察。 2胃肠道并发症胃肠道并发症 （1）加强观察（2）输注环节的控制 （3）防止营养液污染 （4）支持治疗 3代谢性并发症代谢

16、性并发症 （1）高血糖症和低血糖症 （2）电解质平衡失调 （3）再进食综合征（refeeding syndrome，RS） 4感染性并发症感染性并发症 （1）吸入性肺炎 （2）急性腹膜炎 （3）肠道感染。 第三部分第三部分 肠外营养肠外营养 肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）是通过通过静脉途径将维系人体代谢所需的营养素提供给病人的一种方式。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。在肠道功能有障碍时,特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠

17、外营养成为主要的供能途径。【适应证和禁忌证】【适应证和禁忌证】 1适应证 凡不能或不宜经口摄食超过57日的病人都是肠外营养的适应证。不能从胃肠道进食者，如高流量消化瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等；消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎和Crohn病)、长期腹泻等；处于高分解代谢状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后；需要改善营养状况者，如营养不良者的术前应用、放射治疗和化学治疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者。2禁忌证 严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克。【肠外营养液的输注途径】【肠外营养液的输注途径】 肠外营养液的输注可经周围静脉或中心静脉途径给予。 1经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutri