安全生产事故案例分析研究

1、安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析事故定义、基本特性事故定义、基本特性l事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。l事故特性：事故特性：l因果性因果性l偶然性与必然性偶然性与必然性l潜伏性潜伏

2、性第一章第一章 安全生产事故预防的基本知识安全生产事故预防的基本知识l检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；l检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；l检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。 危险、危害、事故隐患危险、危害、事故隐患l危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。l危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。l危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。l危险因素（强调突发性和瞬间作用）l危害因素（强调在一定时间范围内的

3、积累作用）l事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。危险、危害因素的产生危险、危害因素的产生l能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的（能量、为害物质）。l失控（故障生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）危险、危害因素的类别危险、危害因素的类别l生产过程危险和危害因素分类与代码GB/T13816-1992(物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危险、危害因素)l参照GB6441-86企业职工伤

4、亡事故分类标准 16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸);(13)化学性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他伤害(冒顶

5、片帮、透水、扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等) 危害因素的辨识主要内容危害因素的辨识主要内容l厂址l厂区平面布局（总图、运输线路及码头）l建（构）筑物l生产工艺过程l生产设备、装置l粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等l工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度l管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识和分析方法l直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法）l系统安全分析方法（事件树、事故树）l规范反馈法法律、法规、标准对照分析l案例分析法根据发生事故案例l系统分类法按物理、化学特性；危害程序、形式进行系统分析危险因素辨识主要资料危险因素辨识主要资

6、料l化学物质资料、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质l工艺设计技术资料工艺流程图、化学反应、最大储存量、参数安全操作规程l机械设备资料事故预防对策的基本要求和原则事故预防对策的基本要求和原则l基本要求（预防预防包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危险危害因素、排除排除、处理处理和降低和降低、发生意外事故时的人员自救条件发生意外事故时的人员自救条件）l预防对策原则（1事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对策；2事故预防对策等级顺序消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告）l针对性、可操作性、经济合理性控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施l改进生产工艺过程，实现机械化、自动

7、化生产l设置安全装置l机械强度试验l电气安全对策l机器设备的维护保养和计划检修l工作地点的布置与整洁l个人防护用品应急预案的级别应急预案的级别l（企业）l（县、市/社区级）l（地区/市级）l（省级）l（区域级）l （国家级）应急预案的类型（）应急预案的类型（）l应急行动指南或检查表l应急响应预案l互助应急预案l应急管理预案（4逻辑步骤预防、预备、响应、恢复）应急预案的类型（）应急预案的类型（）l特定应急预案l行动应急预案l综合应急预案应急预案的基本要素应急预案的基本要素l组织机构及其职责l危害辨识与风险评价l通告程序和报警系统l应急设备与设施l能力与资源l保护措施程序l信息发布与公众教育l事故

8、后的恢复程序l培训与演练l应急预案的维护应急预案运作中心应急预案运作中心l指挥协调中心l现场处理中心（事故初始评估、危险物质的现场探察、事故控制区域的建立、实施应急行动、事故现场的净化和恢复）l支持保障中心l媒体中心l信息管理中心应急预案的文件体系应急预案的文件体系l一级文件总预案l二级文件程序l三级文件说明书l四级文件对应急行动的记录应急培训与演习应急培训与演习l应急预案培训的原则：加强重点、突出重点、逐步提高l应急培训与演习任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护和撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质

9、，有效降低事故危害，减少事故损失。l应急预案培训的范围：政府主管部门的培训；社区居民培训；企业全员培训；专业应急救援队伍培训l营救培训内容：报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训（初级意识水平、初级操作水平、危险物质专业水平、危险物质专家水平、事故指挥者水平）l训练和演习类型：基础训练、专业训练、战术训练、自选课目训练危险化学品事故应急救援预案名词解释（）危险化学品事故应急救援预案名词解释（）l危险化学品：1、是指物质本身具有某种危险特性，当受到摩擦、装机、震动、接触热源或火源、日光暴晒、遇水受潮、与性能相抵触物品等外界条件的作用，会导致燃烧、爆炸、中毒、灼伤及污染环境事故发生的化学品。

10、2、指属于爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品的化学品。l危险化学品事故：有一种或数种化学品或其能量以外释放造成的人身伤亡、财产损失或环境污染事故。l应急救援：事故发生时，采取的消除、减少事故危害和防止事故恶化，最大限度降低事故损失的措施。l重大危险源：长期或临时生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界量的单元。l危险目标：因危险性质、数量可能引起事故的危险化学品所在场所或设施l预案：根据预测危险源、危险目标可能发生事故的类别、危害程度，而制定的事故应急救援方案。l分类：只对因危险化学品

11、种类不同或同一种危险化学品引起事故的方式不同发生危险化学品事故而划分的类别。l分级：对同一类别危险化学品事故危害程度划分的级别。危险化学品事故应急救援预案名词解释（）危险化学品事故应急救援预案名词解释（）应急救援编制内容应急救援编制内容l基本情况基本情况l危险目标极其危险特性、对周围的影响危险目标极其危险特性、对周围的影响l危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布l应急救援组织机构、组成人员和职责划分应急救援组织机构、组成人员和职责划分l报警、通讯联络方式报警、通讯联络方式l事故发生后应采取的处理措施事故发生后应采

12、取的处理措施l人员紧急疏散、撤离人员紧急疏散、撤离l危险区的隔离危险区的隔离l检测、抢险、救援及控制措施检测、抢险、救援及控制措施l受伤人员现场救护、救治与医院救治受伤人员现场救护、救治与医院救治l现场保护与现场清洗消毒现场保护与现场清洗消毒l应急救援保障应急救援保障l预案分级响应条件预案分级响应条件l事故应急救援终止程序事故应急救援终止程序l应急培训计划应急培训计划l演练计划演练计划l附件附件应急预案编制步骤应急预案编制步骤l编制准备（成立预案编制小组、制定编制计划、收集资料、初始评估、危险辨识和风险评估、能力与资源评估）l编写预案l审定、实施l适时修订预案编写格式编写格式l封面（标题、单位

13、名称、预案编号、实施日期、签发人签字、公章）l目录l引言、概况l术语、符号和代号l预案内容l附录l附加说明应急预案编写基本要求应急预案编写基本要求l使用白色胶版纸（以上）l正文采用仿宋号字l打印文本第二章第二章 安全生产事故调查的执法程序安全生产事故调查的执法程序l基本要求：检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故报告等有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故调查的组织和技术手段的掌握程度。l第一节 事故统计与分类的基本知识l一、了解伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定；l二、掌握伤亡事故的分类。l第二节 事故调查的原则与程序l一、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序；l

14、二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。l第三节 事故调查的组织l一、熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；二、掌握事故调查常用技术和方法。伤亡事故统计伤亡事故统计l伤亡事故统计报表制度2003l伤亡事故统计范围：中华人民共和国邻域内从事生产经营活动的单位l统计内容：企业的基本情况；各类事故发生起数；伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。报表种类、填报单位报表种类、填报单位l基层表A1伤亡事故报表、A2伤亡事故伤亡人员报表发生伤亡事故的企业、A3从业人员、人口及国内生产总值各级安全生产监督管理部门、A4煤矿从业人员、产量及国内生产总值各级煤矿安全监察机构lB1-B

15、6伤亡事故情况各级安全生产监督管理机构、煤矿安全监察机构lC1-C3煤矿伤亡事故情况各级煤矿安全监察机构lD1消防火灾事故公安部消防局lD2道路交通事故公安部道路交通管理局lD3水上交通事故交通部海事局lD4铁路运输事故铁道部安监司lD5民航飞行事故民航总局安全办公室lD6农业机械事故农业部农机监理总站lD7渔业事故农业部渔政指挥中心l地区E1综合报表、行业E2综合报表各级安全生产监督管理部门报表的报送程序及时间报表的报送程序及时间l伤亡事故统计实行地区考核为主的制度l遵守统计法l省级安全生产监督管理机构，每月10日前报送上月事故统计报表（B1-B6表）l省级煤矿安全监察机构及未设煤矿安全监察

16、机构的省（市、区）安全生产监督管理机构，每月10日前报送上月事故统计报表l相关行业伤亡事故统计部门每月15前报送上月事故统计报表D1-D7伤亡事故经济损失统计标准伤亡事故经济损失统计标准l企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB/6721-1987）经济损失5个方面：用于伤亡者的费用；物资损失；生产成果的减少；因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；因事故引起的其他损失。l直接经济损失-因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值l间接经济损失-因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值经济损失统计范围经济损失统计范围l直接经济损失的统计范围：1人身伤亡后所支出的费用（

17、医疗费用含护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资）；2善后处理费用（处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用）；3财产损失价值（固定资产损失价值、流动资产损失价值）l间接经济损失的统计范围：1停产、减少损失价值，2工作损失价值，3资源损失价值，4处理环境污染的费用，5补充新职工的培训费用，6其他损失费用伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失计算方法l伤亡事故经济损失:E=Ed+Ei l工作损失价值计算公式:Vw=DLM/(SD)l固定资产损失：1损失价值=固定资产净值-固定资产残值； 2 损坏的固定资产=修复费用l流动资产损失价值：1=原材料、燃料、辅

18、助材料等帐面值-残值 2=成品、半成品、在制品实际成本-残值l千人经济损失率RS（）1000l百万元产值经济损失率R（）100l经济损失程度分级：一般损失事故万元； 万元较大损失事故万元；重大损失事故万元；特大损失事故万元伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失计算方法l千人死亡率l千人重伤率l伤害频率：百万工时伤害率伤害人数实际总工时（百万工时）l伤害严重率总损失工作日实际总工时（百万工时）l伤害平均严重率伤害严重率百万工时伤害率总损失工作日伤害人数l产量死亡率事故伤害损失工作日标准（事故伤害损失工作日标准（）机能部位 工 作 日 拇 指 食 指 中 指 无名指 小指 远端指骨 300 10

19、0 75 60 50 中间指骨 200 150 120 105 近端指骨 600 400 300 240 200 手 掌骨 900 600 500 450 400 腕部截肢 1300 拇 趾 二 趾 中 趾 无名趾 小 趾 远端趾骨 150 35 35 35 35 中间趾骨 75 75 75 75 近端趾骨 300 150 150 150 150 脚 骨 （包括舟骨、 距骨） 600 350 350 350 350 踝部 2400 肘部以上任一部位（包括肩关节） 4500 上肢 腕以上任一部位，且在肘关节或低于肘关节 3600 膝关节以上任一部位（包括髋关节） 4500 下肢 踝部以上，且在膝

20、关节或低于膝关节 3000 表表 截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表表表 骨折损失工作换算表骨折损失工作换算表 骨折部位 损失工作日 骨折部位 损失工作日 掌、指骨 60 肱骨外科颈 70 挠骨下端 80 锁 骨 70 尺、挠骨干 90 胸 骨 105 肱骨髁上 60 跖、趾 70 肱骨干 80 计算损失工作日考虑方面计算损失工作日考虑方面l肢体损伤l眼部损伤l鼻部损伤l耳部损伤l口腔颌面部损伤l头皮、颅脑损伤l颈部损伤l胸部损伤l腹部损伤l骨盆部损伤l脊柱损伤l其他损伤伤亡事故分类伤亡事故分类 p37-41l企业职工伤亡事故分类标准：轻伤事故、重伤事

21、故、死亡事故（重大死亡事故、企业职工伤亡事故分类标准：轻伤事故、重伤事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）特大死亡事故）l特别重大事故调查程序暂行规定：特别重大事故调查程序暂行规定：l企业职工伤亡事故报告和处理规定：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死企业职工伤亡事故报告和处理规定：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死亡事故；亡事故；l企业职工伤亡事故报告统计问题解答人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中企业职工伤亡事故报告统计问题解答人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中毒事故毒事故l火灾事故（严重程度）：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故火灾统计管理火灾事故（严重程度）：一般事故；重大

22、火灾事故；特大火灾事故火灾统计管理规定、规定、l航空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故航空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故l触电事故分类触电事故调查统计规程：特别重大事故、重大事故、一般事故触电事故分类触电事故调查统计规程：特别重大事故、重大事故、一般事故l道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大l水上交通事故：重大、大、一般、小事故水上交通事故：重大、大、一般、小事故l铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故事故调查程序事故调查程序 成

23、立事故调查组 进行事故调查 现场勘查 调查询问 物证搜集 人证材料搜集 事故事实材料收集、事故鉴定或模拟实验 人员材料环境、物材料 管理材料 事故过程材料 事故分析 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则l事故的现场处理l物证搜集l事故事实材料的搜集l证人材料搜集l向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，认真考证其真实程度l现场摄影l事故图绘制事故调查应遵循的原则事故调查应遵循的原则 事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。具体原则如下：l（1）事故是可以调查清楚的，这是

24、调查事故最基本的原则；l（2）调查事故应实事求是，以客观事实为根据； l（3）坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；l（4）事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。 事故调查组的权利事故调查组的权利l（1）调阅一切与事故有关的档案资料；l（2）向事故当事人及有关人员了解与事故有关的一切情况；l（3）事故现场处理必须经调查组许可；l（4）任何单位或个人不得干涉调查组工作 伤亡事故调查步骤伤亡事故调查步骤l事故的通报l事故调查小组的成立l事故现场处理l事故有关

25、物证收集l事故事实材料收集l事故人证材料收集记录l事故现场摄影及拍照l事故图（表）的绘制l事故原因的分析l事故调查报告编写l事故调查结案归档事故调查组的组成事故调查组的组成 事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。人员和有关专家参加

26、。事故调查组的职责事故调查组的职责l查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况l确定事故责任者l提出事故处理意见和防范措施的建议l写出事故调查报告事故调查组成员应遵循如下原则事故调查组成员应遵循如下原则l对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁l对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度l力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成员员l处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，

27、必须有事实证明。时刻记住处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）l调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况些不真实的情况l完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的l不要匆忙作出结论，特别是在调查的初期。不要匆忙作出结论，

28、特别是在调查的初期。l与其他单位参加调查的人员讨论问题要委婉和客观，当不同意他们观点要拿出证据，平静与其他单位参加调查的人员讨论问题要委婉和客观，当不同意他们观点要拿出证据，平静进行商讨进行商讨l凡是提出来商讨问题，自己首先要弄清楚凡是提出来商讨问题，自己首先要弄清楚事故调查报告的内容事故调查报告的内容l背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人）人员及证人）l事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济事故描述（事故发生顺序、破坏

29、程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）l事故原因（直接原因、间接原因）事故原因（直接原因、间接原因）l事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规划）规划）l事故责任人的处理建议事故责任人的处理建议l事故调查组成员名单事故调查组成员名单l其他需要说明事项其他需要说明事项事故调查常用技术方法（）事故调查常用技术方法（）事故树事故树l事故树分析（Fault Tree Anlaysis,缩写FTA）又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系

30、的分析法。这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面，称为顶上事件，按系统构成要素之间的关系，分析与灾害事故有关的原因。这些原因，可能是其他一些原因的结果，称为中间原因事件（或中间事件），继续往下分析，直到找出不能进一步往下分析的原因为止，这些原因称为基本原因事件（或基本事件）。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来，由此得到的图形象一棵倒置的树。事故树分析的目的事故树分析的目的l识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性l对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述l便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施

31、工和管理提供科学的依据l可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点事故树分析步骤事故树分析步骤l1、熟悉分析系统、熟悉分析系统首先要详细了解所要分析的对象，包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全首先要详细了解所要分析的对象，包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等。同时还可广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了装置等。同时还可广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含

32、有哪些内容，供编事故树时进行危险解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进行危险因素分析。因素分析。l2、确定分析对象系统和要分析的对象事件（顶上事件）、确定分析对象系统和要分析的对象事件（顶上事件）通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件（何时、何地、何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资件（何时、何地、何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资料（工艺、设备、操作、

33、环境、事故等方面的情况和资料）。料（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。l3、确定分析的边界、确定分析的边界在分析之前要明确分析的范围和边界，系统内包含哪些内容。特别是化工、石油化工生产过程都是在分析之前要明确分析的范围和边界，系统内包含哪些内容。特别是化工、石油化工生产过程都是连续化、大型化，各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很庞大。连续化、大型化，各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很庞大。l4、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。l5、调查原因事件、调查原因事件顶上事件确定之后，就要

34、分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来，作为事件树的原因环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来，作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。l6、确定不予考虑的事件、确定不予考虑的事件与事故有关的原因各种各样，但有些原因根本不

35、可能发生或发生机会很少，如导线故障、雷电、与事故有关的原因各种各样，但有些原因根本不可能发生或发生机会很少，如导线故障、雷电、飓风、龙卷风等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。飓风、龙卷风等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。l7、确定分析的深度、确定分析的深度在分析原因事件时，要分析到哪一层为止，需事先确定。分析得太浅，可能发生遗漏；分析得太深，在分析原因事件时，要分析到哪一层为止，需事先确定。分析得太浅，可能发生遗漏；分析得太深，则事故树就会过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。则事故树就会过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。l8、 编制事故树编制事故树从顶上事件起，一级一级

36、往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。每个顶上事件对应一株事故树。l9、定性分析、定性分析按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。l10、定量分析、定量分析找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。l11、结论、结论当事故发生概率

37、超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案，利用最小径集当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案，利用最小径集找出消除事故的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序；从而得出分析、评价的结找出消除事故的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序；从而得出分析、评价的结论。论。故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法l故障类型和影响分析，又名失效模式与影响分析（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）分析设备故障（或操作不当）发生的方式

38、，简称为失效模式，以及这些失效模式对工艺过程导致的结果。为失效模式的分析人员提供了一种依据，根据失效模式及影响（后果）决定需对哪些地方进行修改以提高系统的设计。在FMEA过程中，分析人员只分析设备故障及其后果；他们很少分析系统正常操作情况下可能出现的破坏或伤害情况。 故障类型和影响分析步骤故障类型和影响分析步骤l确定分析问题，包括：确定合适的分析水平；确定分析的边界条件。详细确定分析问题是完整和有效的FMEA所必须的。 l完成分析；l编制分析结果文件变更分析方法变更分析方法l为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。l分析步骤：、确定问题，即发生什么、相关标准、规范

39、的确立、辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度、影响变更的因素、辨明变更的特点、特征和具体情况、对发生变更可能原因作一详细的列表、选择最可能的变更原因、找出相关变更带来的危险因素的防范措施第三章第三章 安全生产事故调查的原因分析安全生产事故调查的原因分析l基本要求：检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度；l考试内容：第一节 事故调查取证一、熟悉事故调查取证一般原则；二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。第二节 事故的原因分析一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理论。事故调查的取证事故调查的取证l事故现场处

40、理l事故有关物证的收集l事故事实材料收集l事故人证材料收集记录l事故现场摄影及事故现场图绘制事故原因分析时通常明确的内容事故原因分析时通常明确的内容l事故发生之前存在什么样的不正常l不正常的状态是在哪儿发生的l在什么时候首先注意到不正常的状态l不正常状态是如何发生的l事故为什么会发生l事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）l分析可选择的事件发生顺序事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤l整理和阅读调查材料l分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）l确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质l确定事故的间接原因：主要考虑人的不安

41、全行为和物的不安全状态物的不安全状态（机械、物质、环境）物的不安全状态（机械、物质、环境）l防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）l设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良）l个人防护用品用具等缺少或有缺陷l生产（施工）场地环境不良人的不安全行为人的不安全行为l操作错误，忽视安全、忽视警告操作错误，忽视安全、忽视警告l造成安全装置失效造成安全装置失效l使用不安全设备使用不安全设备l手代替工具操作手代替工具操作l物体存放不当物体存放不当l冒险进入危险场所冒险进入危险场所l攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置l在起吊物下

42、作业、停留在起吊物下作业、停留l机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作l有分散注意力行为有分散注意力行为l不安全装束不安全装束l对易燃、易爆等危险物品处理错误对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析事故间接原因分析l技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷l教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识识l劳动组织不合理劳动组织不合理l对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误l没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全l没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐

43、患整改不力没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力l其他其他事故致因理论事故致因理论l事故频发倾向论（事故频发倾向、事故遭遇倾向）l事故因果连续论（海因里希事故因果连锁论、博德的事故因果连锁、亚当斯的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、事故统计分析因果连锁模型）l能量意外释放论事故频发倾向论事故频发倾向论l事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向l事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因l事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。l事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关l事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正海

44、里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（） l海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：l（1 1）遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的）遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上的缺点的原因。的缺点的原因。l（2 2）人的缺点。鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等）人的缺点。鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造

45、成物的危险状态的直接原因。先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。l（3 3）人的不安全行为为或物的不安全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、）人的不安全行为为或物的不安全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，是事故的直接没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，是事故的直接原因。原因。l（4 4）事故。这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反）事故。这里把事故定义为，由于物体、

46、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事作用，使人员受到伤害或能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。件。l（5）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。 海里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（）l海因里希的因果连锁关系。人们用多米诺骨牌来形象地海因里希的因果连锁关系。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种因果连锁关系，得到图那样的骨牌系列。多米描述这种因果连锁关系，得到图那样的骨牌系列。多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，诺骨牌系列中，

47、一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间一颗骨牌，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间一颗骨牌，则系列被中断，连锁被破坏。企业安全工作的中心，就则系列被中断，连锁被破坏。企业安全工作的中心，就是防止入的不安全行为，消陈机械的或物质的不安全状是防止入的不安全行为，消陈机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。l海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年来

48、一直得到广大安全工作者的赞同。但是，把不安全行来一直得到广大安全工作者的赞同。但是，把不安全行为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点，为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点， 暴露暴露了该理论的局限性。了该理论的局限性。 博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）l1.控制不足控制不足管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是原则。因此，安

49、全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能管理机能(计划，组织、指导、协调及控制计划，组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。态的控制。它是安全管理工作的核心。 l2.基本原因基本原因起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包

50、括个人原因，也包括与工作有关的原因。基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。地控制事故的发生。 博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）l3.直接原因直接原因征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要这一直是最重要 的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏藏 的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测安全管理人员应该能够预测 及发现这些作为管理缺欠的