年审报告自查申报表范本

1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 饮料碳酸饮料（汽水）类、蛋白饮料类 食品生产许可证编号: QS4504 0601 6652 企业名称： 岑溪市可乐饮料厂（盖章） 企业代码： L-1 详细地址： 岑溪市上奇开发区田罗塘 邮政编码： 联 系 人： 何小锐 联系电话及传真： 0774- 填报日期： 2010 年 10 月 20 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。国家质量监督

2、检验检疫总局印制 企业基本情况年变化一览表获证时企业名称岑溪市可乐饮料厂现企业名称岑溪市可乐饮料厂获证时企业生产场地地址岑溪市上奇开发区现企业地址岑溪市上奇开发区获证时法人代表何小锐现法人代表/经济性质个人经营现经济性质/获证时营业执照编号4651现营业执照编号获证时企业代码L-1现企业代码/获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号/获证时企业总人数变化值20现企业总人数/获证时企业技术人员数10现企业技术人员数获证时占地面积 25000 米2现占地面积/ 米2获证时建筑面积 2500 米2现建筑面积/ 米2获证时固定资产25万元现固定资产/ 万元获证时流动资金50 万元现流动资金 万元*年总产值

3、 200 万元*年销售额 万元*年缴税金额 3 万元*年 利 润 8万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式1黄豆1*25KG2000KGGB-1352-86本地采购/中国目检2甜蜜素1*25KG2000KGGB12488-1395互惠（江

4、门）食用添加剂有限公司/中国索证3糖精钠1*25KG2000KGGB4578-84开封兴化精细化工厂/中国索证4苯钾酸钠1*25KG75KGGB1902-2005武汉有机实业股份有限公司/中国索证5焦糖色素1*20KG60KGGB8817-2001重庆天府可乐渝龙食品饮料有限公司/中国索证6柠檬酸1*25KG100KGGB1987-2007山东日照鲁信金禾生化有限公司/中国索证7可乐香精1*20KG60KGGB71505深圳唐正处物科技有限公司/中国索证8乳化炼奶香精1*20KG60KGGB71505深圳唐正生物科技有限公司/中国索证9塑料瓶250瓶/箱1000箱GB/5009.60中山佳宏塑

5、料包装有限公司/中国索证 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明12*注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不

6、符合（或严重不合格）的情况。 是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象。是否 出现问题4企业有是否更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化 已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。是 已办理 未办理否 获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说

7、明自查人签字质监部门核查情况8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。是 已办理 未办理否9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是否 未标明11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是涂改转让 生产假冒伪劣否 14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检

8、验 检验数据 获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 2010 年10月17 日至 2010年10月20 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 符合相关条件 。企业负责人签署意见情况属实企业负责人签字(盖章) 年 月 日质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符