拟设立食品生产许可证申请书

1、附件1-1：拟设立食品生产企业食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 申请人名称 生产场所地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 手机 电子邮件 传真 申请日期 年 月 日注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一份（另附电子版）。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件

2、和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表8申请人拟生产产品明细表 食品生产许可证申请需附资料清单1. 有效期内名称预先核准通知书复印件1份。2. 法定代表人、负责人或投资人的身份证复印件1份。3. 周围环境平面图（至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等）1份。4. 生产加工场所平面图及其有权使用证明材料各1份。5. 各功能间布局图或生产设备、检验设备布局图（关键设备标有参数）1份。6. 生产工艺流程示意图（标

3、示关键工艺控制参数）1份。7. 备案的企业标准1份（如执行企业标准时）。8. 按审查细则要求，提供相关材料复印件一份。 申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准。2. 本申请人已组成治理结构。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。 9 本申请人执行的企业标准已经卫生部门备案。10. 本申请人生产所使用的各种原辅材料、生产工具设备、食品容器等均符合国家

4、规定的有关要求。11. 本申请人已具备必要的质量安全管理制度。12. 本申请人按审查细则要求，符合国家相关政策要求。13. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，且认真学习了食品市场准入的相关法律法规和政策的规定，并严格按照规定进行了取证前的准备工作，目前已具备了现场核查的基本条件，能够适应申请生产的食品品种。本申请人承诺：对申请材料内容真实性负责，并愿承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日受理申请意见受理人员签名并加盖受理章年 月 日现场核查结论核查组长签名 现场核查日期 年 月 日检验报告检验结论检验报告收到日期年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总

5、申请人预核准名称 生产场所地址市 县（区） 街道（镇、） 号（村）法定代表人或负责人 主要管理和技术人员数生产场所占地面积 米2厂房建筑面积 米2年设计能力吨企业总人数人申请生产食品情况申证单元申证单元： 执行食品安全标准或企业标准标准号： 填写企业明示执行标准拟使用原辅料原料： 辅料： 食品添加剂： 营养强化剂：治理结构图 生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地自有或租用12345申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设 施名称规格型号数量安装使 用场所完好 状态自有或租用申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名称型号规格精度 等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备以上申请人自行检验时填写委托检验合同复印件（若有时）申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表序号姓