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文档简介
1、案例一:无证操作叉车,叉车侧翻压死司机一、事故一、事故简介简介 2016年4月13日下午,某涂料有限公司发生一起叉车在行驶过程中侧翻压死驾驶员本人的事故。该公司叉车司机王某在离开叉车驾驶室时没有拔掉叉车钥匙情况下,另一员工欧某在未经批准的情况下擅自用叉车吊石头粉运送进车间,货物运送到转弯上斜坡进入车间时,转弯过急,转变半径过小,导致叉车右轮偏离了开车道,跑到了斜坡外,于是叉车出现了右倾斜,吊臂上吊的货物也大幅度向右摆动,从而引起叉车右倾侧翻,在翻车过程中,欧某先行从车上跳下,由于闪避不及被侧翻的叉车压中头部,当场死亡。二、事故原因分析(一)现场调查 肇事叉车,型号:CPCD26;出厂编号:C0
2、4223;额定起重量2000Kg;制造日期:不祥;制造单位:杭叉集团股份有限公司。该叉车是从中介手里购买的二手叉车,没有任何出厂资料和发票,没有经过特种设备检测机构的安全检测,也没有办理叉车的使用注册登记证。 欧某(肇事人)今年4月12日来到该涂料有限公司工作,公司考虑到他刚来上班,就安排他从事拆包、装车和挂绳等基础性工作,没有叉车驾驶证,又没有经过专门的叉车安全使用和驾驶技术的培训,不熟悉叉车的使用安全常识和叉车的驾驶技能。(二)事故原因分析1、直接原因 欧某在不熟悉叉车驾驶技术的情况下,未经同意擅自驾驶叉车,在叉车吊运货物行驶过程中,叉车臂升得过高(正常叉车吊运货物时,货物底部离地面20厘
3、米左右),重心上移,叉车的稳定性降低;在叉车转弯上斜坡时,转弯又过急,转变半径过小,导致右轮偏离行车路线,是造成事故的主要原因。2、间接原因 欧某特种设备使用安全意识淡薄,缺乏必要的叉车使用安全常识,在从未接受过叉车安全知识和操作技能培训且没有取得叉车司机证的情况下擅自驾驶叉车。叉车司机王某特种设备使用安全意识淡薄,缺乏叉车的使用安全管理相关知识,在离开叉车驾驶室时没有拔掉叉车钥匙。 该涂料有限公司法人和相关管理人员特种设备安全管理意识和安全生产主体责任意识淡薄,特种设备安全主体责任落实不到位,公司内部特种设备安全管理制度不健全,在特种设备安全管理方面存在严重漏洞,没有配备持有场(厂)内专用机
4、动车辆安全管理员证的特种设备安全管理员,叉车既没有经检测合格,也没有办理特种设备使用注册登记违法使用,指定开叉车的司机也没有取得特种设备作业人员证持证上岗。同时,对特种设备相关人员平时也缺乏必要的特种设备安全教育和培训。三、事故警示(一)叉车作业人员无证上岗,特种设备安全管理和操作人员缺乏必要的安全教育和培训,存在严重事故安全隐患。叉车司机应该经相应的安全教育培训,并经考核合格取得特种设备操作人员证后才能上岗作业。(二)叉车作为特种设备,在投入前应经过检验机构进行检验,检验合格后方可使用;并且应当在投入前30日内或者投入后30日内到特种设备安全监督管理部门办理使用登记。案例二:作业现场安全管理
5、混乱,案例二:作业现场安全管理混乱,幼童被碾压致死幼童被碾压致死一、事故简介 2016年11月2日上午10时20分左右,某工艺厂厂内,叉车司机谢某准备驾驶叉车叉一板(约1方)木板到邻厂某家庭用品制造有限公司。作业中,他先把阻挡烘炉门口的木板叉开,在准备进入烘炉叉板的时候,由于车的位置不适合,进行倒车调整。在倒车调整的过程中未看清周围的情况进行作业,导致把在车后附近玩耍的晏某(1岁5个月)撞倒。晏宇晨当场昏迷,嘴、鼻出血。当时晏某的监护人王某在现场约8米远的地方。事故造成1人受伤经抢救无效死亡。二、事故原因分析 (一)事故设备 肇事叉车型号:CPC30HB-G6;整机编号:080722554;额
6、定起重量3000Kg;制造日期:不详;制造单位:浙江杭叉工程机械股份有限公司。该叉车是从某家庭用品制造有限公司购买的二手叉车,没有任何出厂资料,该叉车没有经过法定检测机构的安全检测,也没有办理叉车的使用登记手续,事故中叉车未损坏。事故调查组委托某特种设备检测研究院对出事叉车的灯光电气、转向系统和制动系统等安全项目进行安全技术鉴定,检测发现该台叉车的灯光电气项目不合格和驻车制动功能失效,转向、制动系统(驻车制动功能除外)安全项目检测合格。(二)事故原因分析1.直接原因 (1)叉车司机谢某在驾驶叉车倒车过程中,违反叉 车操作规程,没有及时发现车后的情况,以致 撞倒在车后玩耍的晏某并导致其受伤死亡。
7、 (2)晏某的监护人王某安全意识淡薄,违反安全生产 的有关规定,把晏某带到生产作业区玩耍且监 护不到位,未能及时发现和阻止晏某进入叉车 作业区,导致其被撞伤至亡。2.间接原因(1)事故单位负责人安全意识和主体责任意识淡薄,主体责任落实不到位,未建立安全生产制度,对厂内相关人员缺乏必要的安全教育和培训,在安全生产条件不符合要求并已申请停产的状况下,擅自恢复生产作业;未严格限制无关人员进入生产区,对小孩多次出现在生产作业区未能及时有效制止。(2)事故单位叉车安全技术档案管理不到位,未建立叉车 安全技术资料,未按规定到有资质的检验机构对事故 叉车进行检测,未按规定办理叉车使用登记。(3)叉车司机谢某
8、叉车使用安全意识淡薄,驾驶未经检验 检测合格和办理使用登记且存在灯光电气、驻车制动 功能缺陷的叉车进行作业,并使用至事故发生。三、事故警示(一)叉车作业人员 叉车司机,应加强对叉车的检查,及时报告和督促企业负责人办理叉车检验检测和使用登记;在操作叉车作业时应遵守操作规程,看清周围环境才能作业。(二)叉车使用单位 事故单位应严格按照特种设备安全法的规定落实安全生产和特种设备安全主体责任;应依法办理叉车定期检验、领取使用注册登记证的前提下合法使用;加强对厂相关人员的安全教育和培训;加强作业现场无关人员的约束和管理。(三)叉车作业现场其他人员 应严格遵守安全生产的有关规定,禁止无关人员进入生产作业区
9、域,禁止其他人员进入叉车作业现场,避免生产安全事故的发生。案例三:司机操作失当,车间行人案例三:司机操作失当,车间行人遭碾压遭碾压一、事故简介 2017年4月10日8时30分,在某电机制造有限公司高冲车间内,叉车司机邹某驾驶着一部叉车在提货区提货后,配送卷料(2卷,约重3945千克)至10号冲压机台过程中,位于叉车左前方的一名员工卢某向右转弯横向行走,邹某驾驶叉车未能及时避开和制停,导致叉车撞倒卢某并碾压其身体,事故造成1人重伤。二、事故原因分析(一)现场调查 经调查事故发生车间为该公司的高冲车间,车间采光较好,东西走向的通道视野较远,中间没有固定障碍物,路面平滑,没有设置任何减速障碍装置,车
10、间内没有人车分流措施,车辆行驶区域没有任何警示提示标识,中间通道也没设人行通道标识,车间噪声值较高,会影响现场作业工作人员对附近声源的判断,涉事叉车所载货物不会在司机前方及左方形成视角盲点。 事故设备概况。叉车型号:CPCD50;燃料种类:柴油;额定载重:5000kg;空车重量:100kg;车辆颜色:红色;涉事叉车最近一次定期检验为2015年7月2日,检验结论为不合格,涉事叉车使用单位未向检验机构提出复检申请,于2015年7月21日,以“我司此台叉车设备故障率较高,已采购新车更新等转卖原生产厂家”为由,办理了叉车使用登记注销手续。该叉车此后没有再申请检验,也没有重新办理使用登记。(二)事故原因
11、 1、直接原因:(1)涉事叉车驾驶员邹某在工厂车间驾驶叉车时 ,安全作业意识不强,操作失当,未能在安 全距离内及时警示行人,驾驶的叉车未能及 时采取紧急措施避免事故发生。 (2)伤者自身安全防范意识不足,在正常生产的 车间道路上行走时没能注意身边影响人身安 全的危险因素,没能主动发现并避让车间中 行走的车辆。 2、间接原因:事故单位使用检验不合格并已办理注销手续的叉车;没有健全和落实特种设备的安全管理措施;叉车作业环境不规范;作业现场安全管理缺失,对行人在车间内叉车行驶路线上行走的安全隐患熟视无睹,间接导致了本次叉车撞人事故的发生。三、事故警示 这次事故,是因为事故单位管理不善,没有严格执行安
12、全生产相关法律法规及企业特种设备安全生产规章制度导致的。教训有以下几点;一是企业安全管理不到位,管理人员没有履行岗位安全职责,导致在用特种设备管理混乱,检验不合格已注销的叉车仍继续使用;二是生产现场安全管理,制度无执行,厂区生产现场安全条件不符要求,安全隐患长期没有消除,;三是员工安全培训不严格,导致工作人员安全作业技能不足,安全意识淡薄,使用安全检验不合格设备,操作失当,对可能造成人身伤害的危险源熟视无睹。案例四:违规操作叉车,货物滑动案例四:违规操作叉车,货物滑动砸死辅助工砸死辅助工一、事故简介 2017年8月18日上午9点30分左右,某木业有限公司的叉车司机刘某青驾驶该公司内部编号为“5
13、”的叉车把货柜里一叠木材拉到货柜口。该叠木材由上下两捆木材叠放在一起,两捆木材长约2.7m,宽度约1.0m,高度约2.2m。在刘某青操作叉车抬起该叠木材一端,拉拽该叠木材时,叠在上方的那捆木材相对下方木材发生滑动并侧翻,导致在旁协助卸货的刘某贵被侧翻的木材砸中头部。事故导致1人死亡,直接经济损失约102万元。二、事故原因分析(一) 现场调查 事故单位未能提供叉车相关的技术资料、相关检验报告和使用登记证明,无法确定叉车的有关技术参数。现场调查技术人员对涉事叉车进行了检验,发现涉事叉车存在以下问题:未办理使用登记;未能提供相关出厂技术资料;喇叭接线被更改,原喇叭开关失效,变速杆上加装了一个喇叭,不
14、符合要求;车架上未发现铭牌安全带装置损坏左侧制动灯失效。(二)事故原因分析1.直接原因 叉车司机刘某青在卸货过程中,木材侧翻砸中并挤压在旁协助的刘某贵头部,致其死亡。2.间接原因事故单位对叉车管理不当,使用未经检验的叉车 ,叉车管理制度不完善,没有采取有效措施对叉 车司机及相关人员的违规操作进行预防及制止;刘某违规操作,未按该公司制定的叉车操作规 范要求操作叉车,在未确认叉载货物可靠固定 的情况下进行叉载作业;死者刘某贵在叉车作业时未离开叉车作业区域。三、事故警示(一) 叉车作业人员 叉车司机在操作叉车时应遵守安全操作规程,注意周围环境,发现有人进入叉车作业范围时应及时制止或停止操作叉车。(二
15、) 叉车使用单位 叉车使用单位必须按照法律的要求使用经检验合格并办理使用登记的叉车;叉车使用单位应建立起完善的叉车使用管理制度,并应采取有效的措施制止叉车司机及相关作业人员的违规操作。(三)叉车作业现场其他人员 在叉车作业期间,非叉车作业人员应遵守使用单位制定的规章制度,不进入叉车作业区域。案例五:司机视线受阻,行人被撞案例五:司机视线受阻,行人被撞死死一、事故简介 2017年10月26日下午17时左右,某轴承有限公司负责清理公司铁屑的叉车司机郭某像往常一样,开叉车将车削热处理分厂的铁屑运往堆放场,铁屑装在一个长约2米、宽约1.3米、高约1.2米的料斗内,当时料斗内堆放的铁屑高度约1.8米,遮
16、挡了驾驶员的驾驶视线。司机郭某用叉车叉着铁屑料斗从车削热处理分厂北门中门出来左转开往铁销堆放场时,因叉车料斗堆放铁屑超高,驾驶视线被遮挡,无法看清前方有无障碍物,在叉车行驶过程中将同向用推斗车运送铁屑的锻造分厂员工华某撞倒在叉车料斗下,华被救出来送往医院抢救,经抢救无效17时45分死亡。二、事故原因分析 (一)事故车辆情况 该车辆为CPC20HB内燃平衡重式叉车,2008年2月购买使用,浙江杭叉工程机械股份有限公司制造,车辆自重:3600kg,额定起重量:2000kg,最大起升高度:3000mm,整机编号:080205382,最大运行速度:20km/h。叉车驾驶员郭某,经考核取得特种设备作业人
17、员证。该叉车自2008年购买以来未向市特种设备安全监督管理部门登记,未进行定期校验、检修。(二)事故原因分析1、直接原因 叉车司机郭某违反叉车安全操作规程进行叉车作业,郭某从车削热处理分厂向外运送废料时,在运输铁屑的高度遮挡了驾驶视线的情况下,依然驾驶叉车往铁屑堆放场运送铁屑,是造成此次事故发生的直接原因。2、间接原因 事故单位安全主体责任不落实,未按照中华人民共和国安全生产法和中华人民共和国特种设备安全法等法律法规规定履行安全生产职责:(1)特种设备管理使用不规范。事故单位在2008年2月购买使用该叉车后,未按照规定在投入使用前三十日内,持监督检验机构出具的验收检验报告和安全检验合格标志,到
18、所在地区的地、市级以上特种设备安全监察机构注册登记。未按要求对安全设备进行经常性维护、保养,并定期检测,保证正常运转。(2)应急管理不到位。事故单位未对本单位编制的生产安全事故应急预案进行论证、评审,未定期组织演练,未建立叉车伤害事故应急救援预案。(3)隐患排查不到位。叉车司机在平时清理铁屑时,铁屑堆放的高度基本上都是超过了叉车使用规定的高度,驾驶视线不畅通。事故单位针对叉车司机一贯违反操作规程的行为,在日常安全隐患排查中没有发现和纠正,存在日常隐患排查不全面、不到位的现象。(4)教育培训不到位。未如实记录安全生产教育和培训情况,未定期对司机进行安全教育,导致叉车司机安全意识薄弱,对违章驾驶叉
19、车的行为习以为常。(5)安全警示标志不足。未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志,叉车工作区域的道路有弯道且路面较窄,未见设置相应保护措施、警示标志和限速提示。三、事故警示 (一)事故单位叉车司机本应熟知叉车安全操作规程,依然违反叉车安全操作规程进行叉车作业。 (二)事故单位叉车不符合行业标准,未对本单位编制的生产安全事故应急预案进行论证、评审、未定期组织演练,未配备专职安全生产管理人员,对日常安全隐患排查不全面、不到位,安全生产教育和培训未如实记录安全生产教育和培训情况,未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志,对该起事故的
20、发生负主要责任。 (三)事故单位叉车不按照特种设备管理要求进行规范使用,未对单位编制的生产安全事故应急预案进行论证、评审、未定期组织演练,公司日常安全隐患排查不全面、不到位,未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。案例六:叉车前翻,配重砸死司机案例六:叉车前翻,配重砸死司机一、事故简介 2018年4月28日21时05分左右,某木材烘干厂员工熊某军驾驶一辆叉车在厂区内搬运木板,操作过程中叉车向前倾倒,叉车尾部的平衡重块因惯性脱离固定架,从叉车背后压向驾驶室,造成驾驶员熊某军当场死亡。二、事故原因分析(一)现场检查 发生事故的设备为内燃平衡重式叉车,由杭叉集团股
21、份有限公司制造,型号CPCD30H;车架号090614815;最大起升高度3m;出厂日期不详;额定起重量为3t,购买日期不详,事发时正在进行搬运作业。 事故叉车未经检验合格,未办理使用登记注册手续,驾驶司机熊某军(死者)的特种设备(叉车)操作人员资格证有效期为2021年。 事故叉车为倾覆状态,叉车完全损坏。事故现场有两堆原木板材,长4.2m、宽1.55m、高度1.0m左右。根据事故单位提供的资料,该两堆板材重约2.6t。经测量,已经倾覆的叉车起升货叉离前轮距离约为3.5m(叉车铭牌显示最大提升高度3m),事故发生时叉车正下坡行走,路面坡度6.6度,通行区域宽度约4.5m,通道两侧堆放的木板高度
22、大约3m。通道旁工字钢立柱离地面4m左右处有明显的木板碰撞、摩擦痕迹。 事故发生时,叉车上货物重量为2.6t左右,货叉上原木板材宽度约为1.55m,当板材完全贴近门架时,载荷中心距约775mm。 在事故现场没有发现平衡重固定螺栓,在平衡重固定螺栓孔中也没有发现有明显的摩擦痕迹。检查车架上固定平衡重的螺孔位置,发现该螺孔中有折断的螺栓,折断口基本与车架上用于固定平衡重的铁板齐平,而且折断口处已经布满油迹、灰尘,由此可以推断:平衡重固定螺栓在事故发生之前已经折断。 (二)事故原因分析1、叉车残旧,平衡重脱落。事故叉车为二手设备 ,叉车平衡重固定螺栓在事故发生之前已经折断 ,欠缺固定装置。当叉车失稳、倾覆后,叉车尾 部向上翘起,平衡重松脱向前压向司机
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