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文档简介

1、陕西省学生家庭情况调查评议表 (学年/学期)学校：年级：班级：学生姓 名性别电话民族基本身份证号码户籍信息城镇 县 ( 乡 ) 镇非农 农村信息户籍地址姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业联系电话健康状况家庭成员情况家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：是否；残疾类别：视力残疾听力残疾智力残疾 其他残疾；家庭是否单亲家庭子女：是否；父母是否丧失劳动能力：是否；经济是否孤儿：是否；家中是否有大病患者：是否；信息是否残疾人子女：是否；是否烈士子女或优抚子女：是否；是否建档立卡贫困户：是否；是否低收入家庭：是否；

2、家庭是否遭受自然灾害：是否； 自然灾害具体情况描述：；家庭是否遭受突发意外事件：是否；突发意外事件具体情况描述：；其他：学经核实：该生家庭经济状况生在本辖区内属于困难家庭。（家庭户（籍户主姓名：户）籍所）在经办人签字：所地学在乡生地或联系电话：乡街镇道或办单位名称：街事（加盖公章）道处办事年月日处经查验：该生家庭信息如下：经登录“全国扶贫开发信息系统学户主姓名：学业务管理子系统” 查验，该生系生城市 / 农村低保户生我县（区）建档立卡贫困户子女。家家庭特困求助供养户庭具体信息如下：（孤儿（户主姓名：户户未脱贫 / 返贫籍民政优抚对象子女籍）困难（重试）残疾人家庭）已脱贫（脱贫年月：）所所经办人

3、签字：在其他：在地经办人签字：地乡乡联系电话：镇镇或联系电话：或县县单位名称：级级民单位名称：扶（加盖公章）政（加盖公章）：贫部部门门年月日年月日* 注：三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明。本省户籍建档立卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明。学生（家长）陈述申请认定理由学生（家长）签字：注：可另附详细情况说明。年月本人郑重承诺：学生保证此表所填家庭情况信真实、准确，无弄虚作假。诚信学生（家长）签字：承诺A家庭经济特别困难民推陈主荐述B家庭经济一般困难评档理评议小组组长签字：议次由C家庭经济不困难日年月日年月日经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见。不

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