医疗文书规范化书写试题及答案100分卷

1、医疗文书的规范化书写试卷8 / 11下载文档可编辑科室：姓名:一、医疗文书的规范化书写（18分）1.中国的病历书写技术目前应该A.继续保持 B .进行研究、 讨论 C .与临床医师无关 2.完善病历书写技术的研讨团队的组 成（）A.医院管理者、病案信息管理者、质 量控制执行和制定者、网络工程师、 临床医师B.政府部门、医政管理者、质量控制 执行和制定者、临床医师C.学术团体、病案信息管理者、质量 控制执行和制定者、医政管理者、临 床医师3 .完善病历书写技术要达到（）A.政府满意 B .政府、民众满意C.政府、民众、医务人员满意4 .病历书写内容的增加突出了（）A.法律、法规、行业标准的要求成

2、绩：B.法律、法规、医师临床工作的要求C.行业标准、计算机技术的要求5 .病历书写技术与其它技术一样 （）A .不存在先进和落后之分B.存在先进和落后之分C .临床医师不易掌握6 .病历书写是一门（）A.实践性技术 B .实践性及实 用性技术 C .实践性、实用性技 术及基本技能7 .临床医学生在病历书写培训中主要 的问题（）A.与学生自身不努力有关 B .与 教科书有关 C .与临床教师的指 导不良有关8 .传统的住院病历/入院记录一般项 目的设计（）A.基于手工操作层面B .结构合理不重复 C .执行中无缺陷9 .网络技术支撑的住院病历 /入院记录一般项的设计是（）A.病案中最易实现的共享

3、信息B.减少重复信息的书写C . A+B10 .住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A.继续保留 B .用患者/家属 签字确认病史描述属实代替C.删除此项目11 .专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A.本次疾病的阳性体征B .基础疾病的阳性体征 C .全身检 查的阳性体征12 .急性阑尾炎专科查体中标志性体 征的描述是（）A.全腹压痛B.右上腹压痛C.右下腹麦氐点压痛13 .典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.右上腹压痛B .右上腹压痛墨菲氐征C .全腹压痛14 .临床疾病诊断名称书写应遵循和 参照（）A.我国临床医师的书写习惯 B.国际 疾病分类

4、（ICD-10）中的基本原则C.原用的教科书15 .临床疾病中使用确定诊断名称可 以被（）A.出院诊断、更正诊断所替代 B.最 后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C.不可以相互替代16 .首次病程记录（）A.可以被写成病历摘要B.便于采用 “粘贴”技C.应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17 .首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A.无关 B .有指导性C.使诊断、鉴别诊断可相互不分别描 述18 .首次病程记录的书写，可表达出（）A.循证医学的基本原则B .与住院病历书写一致的培训目的C.教科书的内容二、病历规范书写（18分）1 .下列哪项是属于暗示性提问或逼问 ？（）A.您哪儿不舒服？

5、 B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2 .问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C.多在什么情况下发病？D.您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服？3 .下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好 D.生育史 E.诊疗经过4 .下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因 B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯5 .关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：（）A.患者感受最主要的痛苦 B.最明显的 症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断

6、用语6 .受理执业医师注册申请的的卫生行 政部门，对于应当准予注册的，应当 在收到申请之日起多少日内准予注册（）A. 7日内 B . 10日内 C . 15日内 D .30日内 E .60日内7 .病史中最重要的是：（）A.个人史 B.婚姻史 C.家族史D.既往史E.现病史8 .不属于现病史内容的是：（）A.手术史 B.起病时的情况C.病情的发展与演变 D.主要症状及伴 随症状E.诊治经过9 .病人嗜好烟酒茶等习惯属于：（）A.主诉 B.家族史 C.过往史D.个人史E.现病史10 .对主诉的正确理解是：（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，

7、体征和病名加持续时间11 .诊断疾病最基本最重要的手段是：（）A.详细的问诊 B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查 E.影像检查12 .某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A.非法行医B.超范围执业C.正常医疗行为D.特殊情况E.开展新技术13 .病史的主体部分是：（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14 .有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救 B.要使 用通俗的语言 C.小儿或昏迷病人可 询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人 一定的暗示15 .问诊方法不正确的是：（）A.避免重复

8、提问B.避免诱导或暗示病 人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用 医学术语E.从一般性问题开始提问16 .婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史 B.夫 妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17 .下列不符合主诉要求的是：（）A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前 呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛 2 天18.根据我国医疗机构管理条例 的规定，医疗机构的门诊病历和住院 病历保存的最低年限分别为（ ）A. 10 年；30 年 B. 10 年；15 年 C. 15年；20年D

9、. J5年；30年E. 10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1 .处方格式由A、正文组成 B、前记、正文两部 分组成C、前记、后记两部分组成 D、正文、后记两部分组成 E、前记、正文、后记三部分组成2 .制定处方管理办法的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保 存的规范化管理，提高处方质量，促 进合理用药，保障患者用药安全 D、促进处方药的开具、调剂、使用E、保障患者的知情权3 .处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）作为发药凭证的 医疗用药的医疗文书C由注册的执业医师

10、和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为 患者开具的，由药学专业技术人员审 核、调配、核对，并作为发药凭证的 医疗文书口由执业医师和执业助理医师（以下 简称“医师”）为患者开具的，并作为 发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、 核对，并作为发药凭证的医疗用药的 医疗文书标记一下4 .处方的有效期限为开具当日有效， 特殊情况下需延长有效期的，由开具 处方的医师注明有效期限，最长 不得超过A 1 天 B、3 天 C、5 天 D、7天E、9天5 .处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C、调剂、保管处方的人员口调剂、保管处方的相应机构E

11、、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A 1 年 B、2 年 C、3年 D、4 年 E、5年6 .儿科处方保留7 .普通处方保留8 .麻醉药品处方保留9 .医疗用毒性药品处方保留10 .第二类精神药品处方保留11 .急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使涂改E、分别开具处方12 .处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14 .处方书写时，中药饮片处方的书 写，可书写的顺序为15 .处方书写时西药、中成药、中药 饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或 加盖专用签章后方有效C

12、在注册的执业地点取得相应的处方 权D须经所在医疗、预防、保健机构有 处方权的执业医师审核、并签名或加 盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16 .经注册的执业助理医师开具的处 方17 .在乡、民族乡、镇的医疗、预防、 保健机构执业的助理医师18 .试用期的医师开具处方19 .医师被责令暂停执业、被责令离 岗培训期间或被注销、吊销执业证书 后20 .经注册的执业医师21-25题共用答案A临床诊断B、病历记录 C、患者 的用药口相一致E、“遵医嘱”或“自用” 等字句21 .处方书写必须符合的规则是，处 方记载患者的一般项目，应与病历记 载22 .处方书写必须符合的规则是，为 便于药学专业技术人员

13、审核处方，医 师开具处方时，除特殊情况外必须注 明23 .处方书写必须符合的规则是，开具 麻醉药品处方时，应有24 .处方书写必须符合的规则是，每 张处方只限于一名25 .处方书写必须符合的规则是，处 方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A当日有效B、不得超过3天C 2日极量D、7日用量E、3日用量26 .处方一般不得超过27 .急诊处方一般不得超过28 .处方为开具29 .处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A淡红色B、淡黄色C淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方

14、的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预 防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企 业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新 开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员 应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告口其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师, 更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企 业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新 四、填空题：12分开具处方，并记录在处方调剂问题专 用记录表上，经办药学专业技术人员 应当签名，同时注明时间C药学专业

15、技术人员应当按有关规定报告D具处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师, 更改或者配发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。2、2012年6月13日入院至2012年6月20日出院应记住院天数（）天。3、死亡病例讨论记录，应在患者死亡（）内，一般由（）主持完成。4、入院记录应在患者入院（）内完成，主治医师查房记录应在患者入院（）内完成。首志应当在患者入院后（）小时内完成。5、日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，病重患者至少（）天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少（）天记录一次病程记录。6. 为保

16、证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行（） 制度。主任医师（副主任医师、科主任）应在（）内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、判断题：10 分1 、住院病历书写可使用碳素墨水或者蓝黑墨水。（）2、凡输血患者必须做 ABOffi RH （酚 血型鉴定，急诊紧急输血时 RH （D）检查可除外。 （）3、RH （D）如为阳性，应有红笔书写或盖红章，或有特殊标志。（）4、医疗机构应当受理保险机构人员复印或复制病历资料的申请。（）5、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后8 小时内据实补记，并加以

17、注明。（） 。6. 急诊病历书写就诊时间应当具体到时（）7. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录（）8. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记（）9. 交（接）班记录、转科纪律不可代替阶段小结。（）10. 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签字。 （）六简单题7 分首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点的内容是什么？一、医疗文书的规范化书写答案：BACABCCACBACBBCCBA二、历质量答案：DDEBEDEADDABBEDACD三、 1-5ECCBE 6-10AACBB 11-15AD