口腔理论知识篇

1、第一章 固定义齿修复基础知识口腔固定修复主要包括牙体缺损修复和牙列缺损修复两部分。牙体缺损的修复方法除了冠修复以外，还包括嵌体、贴面、桩冠等，牙列缺损的固定修复以各种类型的固定桥修复为主。此外，由于种植技术的应用，牙列缺失的患者也可采用固定方法进行修复。一、牙体缺损修复(一)概述 1牙体缺损的概念、病因 牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合和邻接关系的破坏。牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损的数目不同，可能产生的并发症及不良影响不同。 牙体缺损的病因涉及修复治疗的设计和修复体的选择与制作，最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、

2、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。2牙体缺损的修复方法 牙体缺损的修复方法较多，目前临床常用的方法有：嵌体、贴面、部分冠、全冠、桩冠等，每种修复体又因材料的不同进步分类，例如全冠又可分为：金属全冠、烤瓷全冠、全瓷全冠等。在很多情况下充填治疗与修复治疗往往无绝对界限。有些牙体缺损较重的病例，为保证远期效果，应采用充填与修复的联合治疗。 在保证固位、抗力及牙体健康的前提下，应尽可能用充填材料做充填治疗。但在下列情况下应采取修复治疗。（1）有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者； （2）需要用修复体加高或恢复咬合者； （3）患牙牙冠短，或存在薄壁弱

3、尖，且患者合力过大或有磨牙症者；（4）纵行、斜行、横行牙折； （5）牙冠缺损的基牙。(二)牙体缺损修复的治疗原则 1.尽量保存牙体组织 （1）去除病变组织，阻止病变发展（2）给修复体创造必要的空间 （3）使修复体顺利就位（4）确保修复体获得良好的固位形和抗力形 （5）建立正确的外观与和谐的咬合关系 2正确恢复形态与功能（1）正确恢复轴面形态恢复唇、颊、舌侧的突度，突度过小，甚至无突度，牙龈就会受到食物的直接撞击而致创伤。反之，如果牙冠突度过大，牙龈又会因得不到食物的按摩而导致废用性萎缩。恢复邻面的突度及邻接关系，修复体邻面与邻牙紧密接触，以维持牙位、牙弓形态稳定、防止食物嵌塞、分散合力。不同牙

4、位接触区的位置有所不同：前牙接触区近切缘，后牙接触区近中靠近合缘，远中在合缘中。 （2）恢复外展隙：两牙间的接触区是圆突面，其周围展开的空隙为外展隙。注意修复体应恢复正确的外展隙，以利于食物排溢，减轻牙周负担，保持牙间清洁，防止龋病菌和龈炎。（3）恢复合面形态及咬合关系：正确地恢复合面形态和咬合关系，是恢复咀嚼功能的重要环节之一。在恢复形态时，磨牙应重视咀嚼功能的发挥，而前牙应重视美观和发音。 3组织保健措施（1）对牙髓的保护：牙体制备必然涉及牙本质。牙本质一旦受到外界不良因素的刺激，牙髓就会有相应的反应。牙本质切割过程中对牙髓的损害程度与窝洞的深浅、部位、范围以及切割的方法和工具、患者的年龄

5、等密切相关。在各种刺激因素中，温度刺激是引起牙髓损害的重要因素之一，切割牙体硬组织时所产生的摩擦热会使髓腔内温度升高，造成牙髓的病变或坏死。在牙体切割过程中，施用的压力愈大，温度愈高，对牙髓的损伤愈大。临床上主张选用小而锐利的器械，并加快其转动速度，再给以有效的冷却。这样，对牙髓的损割可减至最小。在修复过程中，窝洞制备完成后，须用充填材料密封保护。冠类修复的制备体，应当用暂时冠给以保护。修复体的粘固，不能用氯仿与高浓度的乙醇干燥制备牙体，临床中一般采用75的乙醇消毒。（2） 对牙龈组织的保健：龈组织保健对一个成功的修复治疗具有重要意义。龈组织保健措施如下： 修复体龈缘的外形及密合性，要求人造冠

6、龈边缘与牙体要十分密合，在交界处呈连续光滑的面，避免形成悬突和台阶；修复体要高度磨光，以减少机械刺激及异物感，防止牙菌斑附着；正确恢复牙冠外形高点及接触点；修复体边缘位置的确定，修复体龈边缘与龈组织的位置关系有三种：修复体龈边缘位于龈之上；修复体龈边缘平齐或位于龈嵴顶处；位于龈嵴顶以下的龈沟内。修复体龈边缘的位置究竟应放在什么位置，是一直有争议的问题。多数临床工作者仍倾向于把修复体边缘设计到龈沟底，特别是在前牙唇侧可增进美观或牙冠过短、修复体固位力差的情况下，应尽量把龈边缘设计到龈下，以获得较好的固位力。 20岁以下的年轻患者为避免损伤龈沟的上皮附着，修复体的龈边缘最好置于龈上。从龋病的预防来

7、考虑，在龈缘以上的牙面有一定的自洁作用，不易发生龋患，修复体龈边缘的位置，应选择在离开龈缘2mm的牙面上。对于牙龈退缩、牙冠轴面凸度过大的老年患者，可选择这种设计。（3）对牙周支持组织的保护尽量使患牙或基牙接受垂直或轴向合力，为减少侧向或水平向外力，所恢复的合面牙尖斜度不宜过大，控制在15°左右，不宜超过20°；正确恢复接触点，接触点过紧会造成牙周膜撕裂或压伤，过松易造成食物嵌塞而引起牙周组织损伤。接触点位置不当或产生斜面关系，均会导致牙移位，造成牙周膜损害。消除早接触点，建立平衡合，确保修复体在正中合位、下颌前伸及侧方运动时都不能有早接触，这对牙周膜的保健有重要意义。4建

8、立良好的抗力形和固位形 （1）抗力形：抗力形是指完成修复后修复体及患牙在行使功能时均能抵御合力而不致折断或破裂。（2）固位形：固位力是指修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生松动或脱落的能力。牙体缺损修复体的固位力，主要依靠摩擦力和粘结力。摩擦力：摩擦力是多个相互接触而又作相对运动物体间所产生的作用力。增大摩擦力的措施：a.修复体与制备体或窝洞表面紧密接触。b.尽可能增大修复体与牙体的接触面积。c.制备体的轴壁应平行。但临床上为了使修复体容易就位，常使轴壁有2°4°的合向聚合角。d.窝洞底要平，点、线、角要清楚。 防止修复体侧向移位的措施：a.形成鸠尾固位形。应沿合面

9、沟裂外形形成鸠尾形，其峡部一般为合面宽度的l312。b.形成沟固位形。c.形成钉固位形。钉洞的深度、应穿过釉牙本质交界处达牙本质内，一般为2mm，直径一般为lmm，其位置可根据牙髓的解剖外形选择，避开髓角或易损伤牙髓的部位。各钉洞要保持平行并和修复体的就位道一致。 粘结力：来自于粘固的粘结力。粘结力大小与下列因素有关：a.粘固材料的种类。目前有一种新型的玻璃离子粘固剂较为理想。b.粘结面积。修复体的粘结力与粘结面积成正比。c.被粘结面的状况。较粗糙的粘结面有利于提高粘固强度，表面粗糙度控制在0.1025mm为宜。d.粘固剂的调合操作。应严格执行使用说明，过稀或过稠，均会使粘固材料的粘结强度降低

10、。(三)牙体缺损的修复方法1嵌体 嵌体是一种嵌入牙冠窝洞内部，用以恢复缺损牙的形态和功能的修复体。（1）嵌体的种类：根据嵌体所修复牙面情况的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。（2）嵌体窝洞制备的基本要求：嵌体窝洞制备的主要原则和要求，与充填洞形制备大体相同，应做预防性扩展，洞底平、壁直、点线角清晰等，但也有其自身特点。a.洞壁无倒凹；b.洞缘有斜面：窝洞边缘的牙釉质内，需制备洞斜面。其目的是：防止在洞缘处无基釉受力折断。增加洞缘处的密合性与封闭作用，防止粘固剂溶解和发生继发龋。斜面的深度一般为釉质壁的l2，洞斜面与洞壁成45°夹角； c.邻面制备：邻面凸度大而缺损范围较小的患

11、牙，可制备成箱状洞型。当邻面凸度小，缺损表浅时，可制备成邻面片切形。为增强固位，可在片切面内做小箱状洞形或沟；d.固位：嵌体除了箱状洞形外，根据需要还可采用鸠尾、钉、沟等固位形来增强固位。2贴面修复体 贴面修复体是用牙色修复材料直接或间接覆盖在牙的唇面或唇切邻面的修复体，其特点是较冠修复体磨除的牙体组织少，有利于保存牙髓活力。（1）适应证a.缺损牙：包括牙面小缺损、前牙缺角缺损、大面积浅表缺损、颈部楔状缺损等。b.染色牙和变色牙：包括四环素染色牙、氟斑釉质牙、死髓变色牙、釉质发育不良牙等。 c.形态异常牙：如畸形牙、过小牙等。d.异位牙：轻度的舌侧错位、扭转、前牙间隙及中线偏移的患牙。（2）禁

12、忌证：贴面需要良好的粘结固位，粘结的基础是牙釉质，因此，缺乏足够的釉质粘结面积是最大的禁忌证；上颌牙严重的唇向错位、严重的舌向错位、深复合、紧咬合、磨牙症、牙间隙过大、中线过度偏移、牙列拥挤、口腔卫生差等均是禁忌证。334冠 34冠是覆盖牙冠3个轴面及合面(切缘)的金属修复体。前牙34冠已逐步被更加美观的贴面代替；后牙的34冠常用于倾斜牙的修复，特别是作为固定桥倾斜基牙的固位体，既可以少磨除牙体组织，又能较容易的求得共同就位道。下面主要介绍传统前牙34冠制备的特点。（1）邻面制备：目的是消除倒凹。要求两邻面在切龈方向上彼此平行或向切端聚合2°4°，邻面制备的厚度应不少于05

13、mm，片切面唇侧外形线应置于自洁区。（2）切面磨除：目的是使34冠的切端能保护切面，确保下颌做前伸运动时不出现合干扰。切面能制备成上前牙为舌向倾斜，下前牙为唇向倾斜，并与牙长轴呈45°的斜面。尖牙可形成近、远中两个斜面。 （3）舌面制备：分两段进行，第一段从切斜面舌缘至舌隆突顶均匀磨除05mm，并使其具有正常的外形。第二从舌隆突顶至龈嵴顶，要求与牙长轴平行，消除倒凹。（4）切面沟制备：目的是阻挡舌向脱位的作用，增强固位。制备时在切面形成由唇、舌两个平面相交而成的“V”形沟，其交角为直角或略小于直角的锐角，唇壁高度为舌侧壁的2倍，且沟底位于近舌侧的13处。个别前牙切面较差者不需制备切沟

14、。（5）轴沟制备：轴沟对34冠的固位起着重要的作用，阻止修复体向舌侧脱位。其方向与唇面切23平行，位于邻面唇13与中l3交界处，深度为1mm，由切端向龈端逐渐变浅，切忌形成倒凹。沟的长度位于片切面内，两轴沟相互平行或稍向切端聚合。（6）修整龈壁及精修完成。 4全冠 全冠是牙体缺损最常用的修复方法，因材料不同，种类较多，目前常用的有下面几种。（1） 铸造金属全冠：铸造金属全冠是用金属材料制成的全冠，常用的材料有中熔合金、高熔合金等。 铸造全冠制备时应注意的问题：冠边缘的位置：一般情况下，特别是牙冠较短的牙体，冠边缘应置于龈下。对于牙龈萎缩或患牙牙冠长、轴面凸度过大者，龈边缘可置于龈上，以保存较多

15、的牙体组织。牙体制备必须保证铸造全冠能获得最大固位力。若牙冠过短，为增加固位，可采取邻面增沟、合面加固位钉的措施。铸造金属全冠牙体制备四个步骤： 邻面制备：目的是消除患牙邻面倒凹，为修复体的邻面留出容纳金属的厚度。近远中要保持平行或向合端聚合2°4°。合面制备：目的是为铸造全冠创造出合面的间隙。合面制备要求均匀磨除081mm厚，尽量保持合面的解剖外形。颊、舌面制备：目的是消除倒凹，把轴面的最大周径降至牙颈部，并磨除一定量的牙体组织以容纳金属的厚度。制备时，先从颊、舌面的外形最凸点到龈缘处，消除倒凹，使牙冠最大周径降至牙颈部，并使两轴壁向合端聚合2°4°，

16、然后将外形高点至合缘处的牙体组织制备出全冠需要容纳金属的厚度，并保持颊、舌沟的外形。若颊、舌面制备不足，会使冠的外形大于自然牙外形。精修完成：用粒度小的金钢砂车针或柱形砂石将各轴线及轴线角磨圆钝，最后用细砂片或橡皮轮将所有的制备牙面磨光滑。 （2）金属非金属联合冠金属烤瓷全冠：金属非金属全冠兼顾金属和非金属材料的优点，克服各自的缺点，既达到功能与美观的要求，又坚固耐用。根据所使用材料及制作方法不同，金属非金属全冠主要分为金属塑料联合全冠和金属烤瓷冠两种类型户前者临床应用较少，后者已广泛使用。下面重点介绍金属烤瓷联合全冠。金属烤瓷冠的特点：是先用合金制成金属基底，再在其表面覆盖低熔瓷粉，在真空高

17、温烤瓷炉中烧结熔附而成。它能恢复牙体的形态和功能，抗折力强，耐磨性强，且颜色、外观逼真，不会变形，色泽稳定，耐酸碱，为临床广泛应用的一种修复体。金属烤瓷冠修复的适应证：染色和变色前牙；牙冠形态异常；牙位异常且不宜或不能做正畸治疗的前牙；牙体缺损；固定义齿的固位体。 禁忌证：牙根未发育完善的年轻恒牙；髓腔宽大、髓角过高，难以备出修复体空间的活髓牙；牙体无足够的组织预备固位形和抗力形者；深复合、紧咬合、合力过大者；对烤瓷金属材料过敏者。金属烤瓷冠的制作要点：金属烤瓷全冠的牙体制备与铸造全冠牙体制备大致相同。前牙应制备与牙长轴成45°的切斜面，磨除厚度152mm，后牙合面需磨除2mm的厚度

18、。前牙唇面磨除1015mm的厚度，按颈部和切端分别制备完成。舌面只须均匀磨除05mm厚的间隙。后牙颊舌面须磨除15mm的牙体组织。各轴面彼此平行，微向合方聚合2°4°。邻面无论前、后牙均需磨除lmm宽的肩台，龈下肩台的宽度为07mm。舌侧或邻面颈部为以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状，凹槽形或直角斜面形。唇侧或全冠边缘为烤瓷者，应将牙颈缘预备成直角或135°凹面，以保证颈缘瓷的强度和美观。 （3）全瓷冠：随着陶瓷材料的快速发展，全瓷冠的应用也日趋广泛，多采用分层构筑法完成。 种类：根据底层瓷冠的不同，目前的全瓷冠主要分为切削陶瓷全冠(多采用CADCAM 技术完成制

19、作)、铸造陶瓷冠、热压铸全瓷冠、涂塑渗透陶瓷冠4大类。 适应证和禁忌证：多用于前牙修复，适应证与金属烤瓷冠修复的要求基本相同。不同的是因为全瓷冠修复磨除的牙体组织相对较多，故不宜用于修复髓腔较大的年轻活髓恒牙，对于咬合关系异常的前牙如内倾性深覆合、紧咬合不能备除足够空间的牙，也不宜采用全瓷冠修复。 牙体预备要求：与金属烤瓷全冠修复的备牙相比，舌面需要备出1.215mm的间隙；各轴面嵴、切缘要求圆钝，以避免应力集中造成瓷裂；颈缘需预备肩台，宽度lmm，角度以90°为宜。5 . 桩冠 桩冠是利用金属桩插人根管内以获得固位的一种。冠修复体，由恢复牙冠形态的冠部及获得固位力的桩所组成。桩冠修

20、复体固位好，且支持力和受力形式合理，形态与色泽接近自然牙，美观、舒适、制作方便，是一种较理想的残根、残冠修复体。（1）桩冠固位要求：桩冠的固位力主要靠冠桩与根管壁间的摩擦力及粘固剂的粘结力。其固位力的大小受下列因素的影响。冠桩的长度：一般要求达根长的2334，或者约与完成后的牙冠等长。冠桩的直径：理想冠桩的直径为根径的l3，冠桩的直径大者，可增加粘结固位力和自身强度。但直径过大必然要磨除过多的根管壁，造成根管壁强度下降，容易发生根折。相反，若冠桩过细，也会影响其固位力和自然抗折能力。冠桩的形态：椭圆形者优于圆形。铸造的锥形冠桩与根管壁的密合度优于柱形者。（2）桩冠的牙体制备：在牙体制备前，必须

21、拍摄X线牙片，了解牙根长度、外形、根管充填情况及根尖周情况，结合口腔检查，确定为桩冠的适应证并经设计后再做牙体制备。残冠切除：若残留牙冠较大，则沿近远中牙龈乳头顶连线将牙冠切断。若残留牙冠小，可直接磨除。 根面制备：将根面制备成唇、舌两个斜面，两斜面相交形成一条通过根管口的近、远中向的嵴。所形成的两斜面既可防止桩冠的扭转或移位，又可增加冠桩的长度。为保证唇侧牙面有足够的厚度，唇面应形成凹面，唇侧应位于龈下05mm，也可形成肩台。舌斜面的斜度应小些，舌缘可置于龈缘上。 根管制备：先用较小的圆钻放于根管的充填材料的正中，沿牙根长轴方向缓慢去除充填材料，遇阻力换较小圆钻逐渐向根方推进至合适长度。然后

22、换用较大圆钻把充填物全部去除。最后用裂钻根据根管的外形修整平滑扩大，避免管壁上形成倒凹。预备时，如遇阻力立即停止，切忌侧穿根管壁。 二、固定义齿修复(一)固定义齿的结构和类型 1固定义齿的组成 固定义齿由固位体、桥体和连接体三部分组成。（1）固位体：是指在固定义齿基牙制作的全冠、部分冠和嵌体等，是将基牙和桥体相连接的部分，使固定桥获得固位。（2）桥体：是指义齿位于缺牙间隙的部分，即人工牙。是修复缺牙形态和功能的部分。桥体通过连接体与固位体相连。 （3）连接体：是连接桥体和固位体的部分。以连接方式不同，可分为不动式连接体和可动式连接体。前者是用焊接或整体铸造的方法将固位体和桥体相连，形成一个不能

23、活动的整体；后者是桥体和固位体之间用栓道柱体活动关节或支托的形式相连接，形成一个可动式活动关节。2固定义齿的类型（1）根据固定桥的结构分类双端固定桥：双端固定桥又称完全固定桥。固定桥两端固位体与桥体之间的连接形成为固定连接，当固位体粘固于基牙后，基牙、固位体、桥体则连接成一个不动的整体。其较符合力学原理和生理性原则，是固定桥设计形式中较理想的一种，临床上采用较多。半固定桥：半固定桥的桥体一端的固位体为固定连接，另一端的固位体为活动连接，桥体通过栓体，嵌合于基牙固位体上的栓道内。 单端固定桥：固定桥仅一端有固位体，且和桥体呈不动连接；而桥体另一端无固位体，呈完全游离状态，或只和邻牙有邻接关系。此

24、类固定桥受力时，以基牙为旋转轴而产生杠杆作用，易使基牙遭受损害。故临床上使用较少。 复合固定桥：以上固定桥中的2种或3种固定桥形成组合的固定桥，都是复合固定桥。（2）特殊结构的固定桥弹簧式固定桥：桥体通过富有弹性的连接杆与基牙上的固定桥相连接。种植基牙固定桥：此类固定桥是由颌骨内的种植体为基牙，或以天然牙的种植体联合基牙设计固定桥。多用于个别后牙游离缺失、连续缺牙较多或基牙不够坚强者。粘结桥：是利用酸蚀、粘结技术将固定桥直接粘结于基牙上的固定修复体。此类修复体磨除牙体组织少，不显露或极少显露金属，不影响美观。固定可摘联合桥：它是由固定部分的固位体与可摘局部的桥体组成，通过其间的附着体相互连接。

25、(二)固定义齿的适应证1缺牙的数目 一般来说，固定义齿最适宜修复l2个缺失牙。2缺牙的部位 不论牙列的任何部位缺牙，只要缺牙的数目不多，基牙的支持力好，都可用固定义齿修复。 3基牙的条件 （1）牙冠：作为固定义齿基牙的临床牙冠应高大正直，形态和结构正常。（2）牙根：固定义齿基牙的牙根应长大粗壮或为多根牙，牙根应稳固，牙周无病变。（3）牙髓：固定义齿基牙的牙髓应无病变。如有病变应以彻底治疗后，方可用作基牙。（4）牙周：基牙的牙周组织应健康无病变，才有足够的牙周储备力来支持缺失牙的合力。（5）基牙的位置：基牙的位置应基本正常，方可使各固位体取得共同就位道。4咬合关系 缺牙区的咬合关系应基本正常。

26、5缺牙区牙槽嵴情况 缺牙区的拔牙创应完全愈合，牙槽嵴吸收基本稳定。6年龄 适宜固定义齿修复的年龄一般认为是2055岁，而以3045岁为最合适的年龄。 7全身健康状况 患有严重的全身性疾病，体弱不能耐受较长时间口内操作者，一般不宜用固定义齿修复。 8口腔卫生及余留牙情况 口腔卫生条件差的患者，在用固定义齿修复前，应先进行口腔洁治，并向患者做口腔卫生宣教，改善口腔卫生状况。9职业及患者的要求。 对于某些职业(演员、教师、广播员等)和患者本人的要求，只要符合上述条件，尽量用固定义齿修复。 (三) 固定义齿的设计原则 1恢复基牙及缺失牙的形态和功能。2保护基牙及其支持组织健康(近、远期) 符合生理要求

27、的设计，保护基牙的牙体、牙髓及牙周组织健康。3保护口腔软组织。 4维护全身健康。 (四)固定义齿的设计要求 1桥基牙的选择（1）选择基牙的条件牙冠：主要是影响固定义齿的固位。应选择牙冠形态、合龈高度和牙体组织结构都正常的。 牙髓：应选活髓牙为基牙。若必须选死髓牙和无髓牙时，必须经过完善的牙髓治疗和根管治疗。 牙根：牙根长大者，则支持力强，多根牙较单根牙的支持力强，多根牙的根分离宽者较融合根的支持力强。 牙周：主要是影响义齿的支持。固定义齿受力后，合力全部由基牙的牙周组织支持，支持力的大小决定于基牙的牙周储备力，牙周储备力又取决于牙周组织的健康状况。（2）基牙数目的确定：正常情况下，决定基牙的数

28、量较容易。但如果缺牙较多，或基牙不理想，决定基牙的数量就比较困难。根据牙周膜面积决定基牙数量，安特曾提出：基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。根据合力比值决定基牙的数量，纳尔逊规定：桥基牙合力比值总和的2倍，应等于或大于各桥基牙及缺失牙合力比值的总和。（3）增加基牙的位置：增加基牙的目的是为了分散合力，减轻基牙的负荷。如果桥体的两端各有2个基牙，则每个基牙各承受合力的25。所以需要增加基牙时，应在基牙支持力弱的一端增加，使两端基牙承受的合力接近平衡。2固位体的设计 （1）固位体的类型冠内固位体：主要是指双面或多面铸金嵌体，但必须有与桥体相连接的邻面。冠内固位体的固位作用较差

29、，边缘线较长，容易继发龋。并且在牙体制备时切割牙体组织较多，易使牙髓受损。冠外固位体：冠外固位体指部分冠和全冠，是固定义齿最理想的固位体。其固位力较强，切割牙体组织浅，能够满足美观需要，所以临床使用较多。根内固位体：指桩冠。应为铸造桩冠，因简单桩冠的强度及形态都不适合作固位体，所以临床上一般不用。桩冠的固位作用良好，能够恢复牙冠外形，符合美观要求。（2）固位体设计中应注意的问题提高固位体的固位力，固定义齿的固位体不但要抵抗自身的脱位力，还要抵抗桥体的脱位力，所以要求其固位力应高于个别牙的修复。双端固定桥两端基牙固位体的固位力应基本相等，如果两端固位体的固位力相差太多，则固位力弱的一侧固位体很容

30、易松脱。而另一侧固位力强，义齿脱不下来，松脱侧的基牙很容易出现继发龋而致修复失败。 各固位体之间必须有共同就位道，若无共同就位道就很难使固定义齿就位。d.如果基牙有缺损或畸形，设计固位体时应考虑一起修复。 3桥体的设计 （1）桥体的类型：根据桥体所使用的材料不同可分为金属桥体和金属非金属联合桥体。金属桥体：桥体全用金属制成。其机械强度大，但不美观，只适用于不易暴露的后牙桥。金属与非金属联合桥体：桥体用金属和塑料或金属和烤瓷联合制成。此类桥体，兼有金属和非金属的优点，所以临床上大部分固定桥都采用此类桥体。（2）桥体设计中应注意的问题减轻桥体合力的措施有：适当减小桥体合面的颊舌径；适当减小桥体合面

31、的牙尖斜度；增加桥体合面的食物排溢道；均匀分布合力；桥体与龈面的接触有2种。一种为接触式桥体：桥体的龈面与牙槽嵴黏膜相接触，临床上较多采用，桥体龈面可以随基牙的生理动度给牙槽黏膜以生理性按摩，有利于牙龈健康，减轻牙槽嵴吸收。同时有利于美观和发音。舌侧由切(合)向龈端逐渐聚合，尽量扩大舌外隙，使龈面与牙槽嵴的接触面积减小，有利于食物残渣排出，保持自洁。此类桥体称为改良鞍式桥体。另一种为悬空式桥体：桥体的龈面与牙槽嵴不接触，距牙槽嵴顶有约5mm以上的空隙，且桥体龈面呈凸圆形，利于食物流通而不积聚，自洁作用较好，故又称为卫生桥。桥体的轴面：正确恢复桥体唇(颊)、舌(腭)面的解剖形态；形成合理的邻间隙

32、；桥体的唇(颊)侧应注意与同名牙和邻牙相协调；正确处理桥体的颈缘线。桥体的强度：设计桥体时，需尽量增加桥体的抗弯强度，其措施有：选用机械强度较高的金属材料做桥体的金属部分；适当增加桥体金属部分的厚度；适当调整桥体的结构形态；适当减轻合力。连接体的设计 连接体是指连接桥体和固位体的部分。以其连接方式不同可分为不动式连接体和可动式连接体。第二章 全口义齿修复全口义齿是修复牙列缺失的义齿，又称总义齿。牙列缺失是指上颌、下颌或上下颌全部缺失。用以修复单颌牙列缺失的义齿，称为单颌全口义齿(上半口义齿或下半口义齿)。一、无牙颌的解剖标志上、下颌牙槽嵴将整个口腔分为内外两部分：口腔前庭和口腔本部。1.口腔前

33、庭： 唇、颊系带：基托在这些部位应形成相应的切迹 颧突：相应的基托边缘应做缓冲，否则会引起义齿翘动或压痛 上颌结节：上颌义齿的颊侧翼缘应充满此间隙 颊侧翼缘区：义齿基托在此区域可有较大范围的伸展，可承受较大的合力，起支持作用，并有稳定义齿作用 远中夹角区：义齿边缘不能较多伸展，否则会引起疼痛，咬肌活动时会使义齿松动2.口腔本部：*切牙乳突：基托组织面需适当缓冲，以免产生疼痛。切牙乳突是排上颌中切牙的参考标志：a.两个上颌中切牙的交界线应以切牙乳突为准 b.上颌中切牙唇面置于切牙乳突中点前810mmc.上颌两侧尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突中点前后1mm范围内，长期缺牙患者应通过其后缘。腭皱：辅

34、助发音的作用上颌硬区：基托组织面应适当缓冲，以防产生压痛，并可防止由此而产生的义齿左右翘动或折裂。腭小凹：上额全口义齿后缘应在腭小凹后2mm处 *颤动线：位于软腭与硬腭交界处，分为前后颤动成颤动线之间称后堤区，此区宽约2-12mm.平均8.2mm有一定弹性，上颌全口义齿组织面与此区相应的部位可形成后提，能起到边缘封闭作用。 *磨牙后垫：位于下颌最后磨牙牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形或椭圆形，由疏松结缔组织构成，其中含有黏液腺，下颌全口义齿的后缘应盖过磨牙后垫1/2或全部。磨牙后垫为指导排列人工牙的标志：a.垂直向：磨牙后垫可决定下颌颌平面的位置，下颌第一磨牙的颌面应于磨牙后垫1/2等高。b.前后

35、向：下颌第二磨牙应位于磨牙后垫的前缘。c.颊舌向：磨牙后垫颊舌面向前与下颌尖牙的近中面形成一个三角形，一般情况下，下颌后牙舌尖应于此三角形内。3.颌面部解剖的基础知识 （1）颞下颌关节：组成：髁状突、颞骨关节面、关节盘、腔内充满滑液运动方式：转动、滑动、以及复合运动技工操作中，使用合架模拟表现关节的运动。（2）与全口义齿相关的肌肉 下颌骨的运动方式：开口、闭口、前伸、后退、侧方运动 闭口运动：嚼肌、颞肌、翼内肌 开口运动：下颌舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌 侧向运动：翼外肌4.无牙颌与全口义齿的关系（一）牙列缺失后组织的改变1.骨组织的改变牙槽嵴的吸收速度与缺牙的原因、时间及骨质致密程度有关 牙周病

36、破坏根周组织故缺牙初期牙槽嵴吸收就很明显，由龋齿根尖周病引起的牙拔除，往往根据病程持缓时间长短，拔牙难易程度不同，造成缺牙局部的牙槽嵴萎缩程度不同。 牙槽嵴的吸收速度在牙缺失后头3个月最快，大约6个月吸收速度显著下降，拔牙后2年吸收速度趋于稳定，剩余牙槽嵴的吸收将终生持续，一般稳定在每年约0.5mm的水平。 牙槽嵴的吸收多少与骨质致密程度直接有关：a.上颌骨外侧骨板较内侧疏松，牙槽嵴吸收方向呈向上向内外侧骨板较内侧骨板吸收多，结果上颌骨外形逐渐缩小。b.下颌骨内侧骨板较外侧骨板疏松，牙槽嵴吸收方向呈向下前和向外，结果下颌骨外形逐渐变大。 牙槽嵴的吸收还和修复义齿与否及修复效果好坏有关，未作全口

37、义齿修复者，由于上下颌骨得不到足够的功能刺激，牙槽嵴萎缩程度较义齿修复者严重，而局部颌骨受力过大，如上颌牙弓的义齿承托面积约为下颌牙弓承托面积的1.8倍，下颌单位面积受力大，则下颌剩余牙槽嵴的平均吸收率比上颌高34倍，同理，如不良修复体导致局部应力集中，也会加快剩余牙槽嵴吸收。2.软组织的改变与牙槽相连的软组织的改变：唇颊系带与牙槽嵴顶距离变短，唇颊沟及舌间沟间隙变浅，致使口腔前庭与口腔本部无明显界限。上唇丰满度丧失，面部皱褶增加，鼻唇沟加深，口角下陷，面下1/3距离变短，面容明显呈衰老状。舌伸展扩大，久不作修复，可造成舌形态改变功能失常。3.颞下颌关节的改变耳鸣、关节谈响、疼痛、开闭口运动异

38、常，严重引起颞下颌关节疾病。 （二）无牙颌的分区主承托区：a. 范围：上下颌牙槽嵴顶的区域 b组织特点：骨组织上被覆着高度角化的复层鳞状上皮，其下有致密的粘膜下层 c作用：承担咀嚼压力 d义齿基托与主承托区黏膜应紧密贴合副承托区：a.范围：上下颌牙槽嵴的唇颊和舌颚侧b组织特点：骨面有黏膜、黏膜下层、脂肪、和腺体组织，下颌还有肌附着点和疏松的黏膜下组织c作用：协助主承托区承担咀嚼压力d义齿基托与副承托区黏膜也应紧密贴合边缘封闭区：a.范围：义齿边缘接触的软组织部分如黏膜皱襞系带附着部，上颌后堤区和下颌磨牙后垫 b.组织特点：大量疏松结缔组织 c.作用：防止空气进入基托与组织之间，产生边缘封闭作用

39、d.义齿边缘应与之紧密贴合缓冲区：a.范围：无牙合的上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴及牙槽嵴上的骨尖骨棱等部位b. 组织特点：表面覆盖很薄的黏膜 c.作用：不能承担咀嚼压力d.义齿基托组织面的相应部位，做缓冲处理，以免产生压痛 （三）义齿结构和相邻组织的关系1.义齿间隙： 口腔内容纳义齿的潜在空间，为天然牙列所占据空间，又称其为中性区，指义齿和周围软组织处于平衡的区域。 义齿间隙大小因不同个体或同一个体随缺牙时间长短不同而不同。 通过调整义齿基托高度和范围，使全口义齿充满此间隙，以恢复患者由于缺牙造成的面容改变，同时又不防碍唇颊舌肌正常活动。2.义齿表面.组织面：

40、义齿基托与口腔黏膜组织接触的面.咬合面：上下颌人工牙咬合接触的面.磨光面：义齿与唇颊和舌肌接触的部分二、全口义齿的固位和稳定（一）全口义齿的固位原理.1.大气压力（1） F=P·S当大气压强一定时，压力与面积成正比，故基托面积越大，义齿受到的大气压力的总和越大，固位就越好。（2） 两个物体间产生负压，周围空气不能进入时，大气压力大，故基牙边缘封闭越好，则大气压力的作用越强。2.吸附力的作用（1） 吸附力是两种物体分子间相互的吸引力，包括附着力和黏着力。（2） 附着力指不同分子之间相互的吸引力，基托组织面与唾液，唾液与黏膜之间产生附着力。*附着力指同分子间的内聚力，唾液本身分子之间产生

41、黏着力（3） 吸附力的大小的影响因素。 a. 基托与黏膜之间接触面积越大，越密合，其吸附力也就越大。b.与唾液的质与量有关，唾液粘稠度高，流动性小，吸附力大，粘稠度低，流动性大，则吸附力小。（二）影响全口义齿固位的有关因素：1、 颌骨的解剖形态：颌骨的解剖形态直接影响到基托面积，颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高而深，系带附着距离牙槽嵴顶较远，固位作用好。2、 口腔黏膜的性质：黏膜厚度适宜，有一定的弹性和韧性，易产生边缘封闭作用，有利于义齿的固位。3、 基托的边缘：基托的边缘伸展范围，厚薄和形状，对于义齿的固位非常重要a. 上颌：基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，系带处应做出相应的切迹.，上颌结节颊

42、侧间隙处应伸展到颊间隙内，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。b. 下颌：唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底，系带处形成相应切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部。4、 唾液的质和量：唾液粘稠度高，流动性小，可加强义齿的固位。（三）影响全口义齿稳定的有关因素。 全口义齿的固位良好，并不能保证其不脱位，水平和侧向力均会使义齿发生移位或翘动，引起义齿脱位，理想的义齿稳定要求周围组织提供抵抗水平脱位的力量。1、 良好的咬合关系 上下颌天然牙列尖窝交错有和锁作用，下颌对上颌的位置关系恒定人工牙列也应符合该关系 上下颌牙列间要有均匀广泛的接触 避免义齿的咬

43、合关系与患者上下颌颌位关系不一致或上下人工牙列间的咬合有早接触，出现义齿翘动，导致义齿脱位2、 合理的排牙 自然牙列的位置处于唇颊肌向内的力和舌肌向外的力大体相当的部位。 人工牙排在原自然牙列的位置，则不会受到侧向力的推动。 由于无牙合患者舌体变大故人工牙舌面应相应修整，避免舌体的推动。3、 理想的基托磨光面一般基托磨光面呈凹形，唇、颊、舌肌在基托上时能对义齿形成挟持力，使义齿稳定。 （四）同位和稳定在临床上常常难以区分，二者缺一不可，固位力强可以弥补稳定的不足，而牙槽嵴萎缩等解剖因素造成的固位差，又可通过改进磨光面，咬合面而弥补，良好的同位，稳定是全口修复的成功要素。三、全口义齿的结构和基托

44、范围 (一).全口义齿的结构 全口义齿由基托和人工牙列两部分组成，基托和人工牙共同构成义齿的三个面。 1组织面 组织面是义齿基托与牙槽嵴黏膜、腭黏膜组织接触的面，它必须与缓冲区以外的口腔黏膜组织紧密贴合，二者之间才能形成大气负压和吸附力，使全口义齿在口腔中获得固位。 2咬合面 咬合面是上下颌人工牙咬合接触的面。在咬合时，咀嚼肌所产生的咬合力量通过人工牙咬合面传递到基托组织面所接触的口腔支持组织上。咬合力应均匀分布在支持组织上，而有助于义齿获得良好的固位与稳定，并减少压痛等并发症。 3磨光面 磨光面是指义齿与唇颊和舌黏膜接触的部分。磨光面的外形对义齿的固位与自洁很重要。在其颊、舌、腭侧面应形成凹

45、面外形。如果磨光面形态不合适，则肌肉所加的力，可使义齿脱位和不稳定。 (二).全口义齿的基托范围 1基托伸展的原则 在不影响周围软组织生理运动的情况下尽量扩展。 2基托的范围 唇颊侧止于唇颊黏膜与牙槽嵴唇颊黏膜的反折线，让开唇颊系带；下颌舌侧止于口底黏膜与牙槽嵴舌侧黏膜的反折线让开舌系带；上颌后缘止于腭小凹后2mm至两侧翼上颌切迹的联线；下颌后缘止于磨牙后垫的前l3或中l2处。（三）.全口义齿的固位和稳定 要获得全口义齿满意的修复效果，必须具有良好的固位和稳定。固位是指义齿抵抗垂直脱位的能力，如果全口义齿固位不好，在张口时即容易脱位。稳定是指义齿对抗水平和转动的力量，防止义齿侧向和前后向脱位，

46、如果义齿不稳定，在说话和进食时则会侧向移位或翘动。1.全口义齿的固位原理（1）.大气压力 全口义齿基托边缘与周围的软组织始终保持紧密的接触，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入基托与黏膜之间，在基托黏膜之间形成负压，在大气压力作用下，基托和黏膜组织密贴而使义齿获得固位。 （2）.吸附力 吸附力是两种物体分子之间相互的吸引力，包括附着力和黏着力。附着力是指不同分子之间的吸引力。黏着力是指同分子之间的内聚力。全口义齿的基托组织面和黏膜紧密贴合，其间有一薄层的唾液，基托组织面与唾液，唾液与黏膜之间产生附着力，唾液本身分子之间产生黏着力(内聚力)，而使全口义齿获得固位。2.影响义齿固位的有关因素（1）颌

47、骨的解剖形态和口腔黏膜的性质。（2）基托的边缘伸展范围、厚薄和形状。（3）唾液的质和量。 (四)影响全口义齿稳定的有关因素 1良好的咬合关系 全口义齿戴在无牙颌患者口内时，上下人工牙列的扣锁关系也应符合该患者上下颌的位置关系。而且上下牙列间要有均匀广泛的接触。如果义齿的咬合关系与患者上下颌的颌位关系不一致，或上下人工牙列间的咬合有早接触，患者在咬合时，不但不会加强义齿韵固位，还会出现义齿翘动，以至造成义齿脱位。 2合理的排牙 人工牙应排直原天然牙列的位置，并应有正确的横合曲线与补偿曲线。 3理想的基托磨光面形态 义齿在口腔中的位置，应在唇、颊肌与舌肌内外力量相互抵消的区域。为争取获得有利于义齿

48、稳定的肌力和尽量减少不利的力量，需制作良好的磨光面形态。一般基托磨光面应呈凹面，唇、颊、舌肌作用在基托上时能对义齿形成挟持力，使义齿更加稳定，如果磨光面呈凸形，唇、颊、舌肌运动时，将对义齿造成脱位力，破坏义齿固位。 (五)影响全口义齿固位和稳定的相关因素 根据牙槽骨吸收规律，理论上讲一般在拔牙后36个月，开始制作义齿。从临床现象观察，高而宽的牙槽嵴对义齿的固位、稳定和支持作用好。低而窄的牙槽嵴，对义齿的支持和固位作用差。当牙槽嵴呈刃状时，戴义齿常易出现组织的压痛。 无牙颌修复前的外科手术修整工作，与全口义齿能否恢复外形和功能有着密切关系。对于牙槽嵴上的尖锐的骨尖、骨突、骨嵴，或形成较大的倒凹，

49、可采用牙槽骨整形术。上颌结节较大，其颊侧骨突形成明显的组织倒凹，同时在上颌前部牙槽嵴的唇侧也有明显的倒凹时，将影响上颌义齿的就位。如两侧上颌结节均较突出时，可以只选择结节较大的一侧做外科修整，另一侧可在基托组织面进行适当的缓冲以减小倒凹，或是改变义齿就位方向，使义齿容易就位，并且不产生疼痛。 四、全口义齿的印模 采取印模是制作全口义齿的第一步。印模是用可塑性印模材料取得的无牙上、下颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模。准确的印模，要能反映口腔解剖形态和周围组织生理功能活动范围，以便使基托与口腔黏膜高度密合，有边缘封闭，从而获得全口义齿良好的固位。 (一)印模的分类 1.根据取印模的次数分为一次印模法和

50、二次印模法。二次印模法由初印模和终印模组成，是在患者口中制取两次印模后完成工作印模的方法。先用印模膏或海藻酸钠印模材料制取初印模，用该印模灌注石膏模型，在其上制作个别托盘，然后再用终印模材料(流动性好的印模材料，如氧化锌丁香油糊剂、硅橡胶等)取得精确度高的终印模。2根据取印模时，患者张口或闭口分为开口式印模和闭口式印模。上述各种印模形成时，患者是在半张口情况下取得的，统称为开口式印模。闭口式印模是先取初印模，灌制模型，在模型上制作暂基托并形成合堤。用合堤形成颌位记录后，将氧化锌丁香抽印模糊剂或硅橡胶印模材料涂布于暂基托的组织面，引入口中，咬在正中合位，借咬合力使印模材料均匀分布，不会让压力集中

51、于某一区域。一般常用于全口义齿的重衬。 3根据取印模时是否对黏膜造成压力分为黏膜静止式印模和黏膜运动式印模技术。黏膜静止式印模技术是希望印模在没有软组织功能变形的状况下制取印模，因此取模时或压力很小，或对不同区域采取选择性压力，或没有压力。 不同的印模材料适用于不同的印模技术。低黏度的印模材料，如印模石膏，高流动性弹性印模材料，氧化锌丁香油糊剂等适于取黏膜静止式印模；高黏度的材料，如海藻酸印模材料、印模膏或低流动性弹性材料适于取黏膜运动式印模。 (二)取印模的步骤、方法 1取模前的准备 (1)调整椅位：将椅位调整到合适的位置，既要使患者舒适，又要使医师操作方便。 (2)选择托盘：根据患者的颌弓

52、形状，牙槽嵴的宽度、高度及腭弓高度来选择托盘。根据选用的印模材料及印模方法不同，而选用适宜的托盘。选用成品托盘若牙槽嵴特别高大，成品托盘边缘的高度不够时，可用蜡片或印模膏加高托盘边缘。上颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽23mm，周围边缘高度应离开黏膜皱襞约2mm，唇颊系带处应呈切迹，托盘长度须盖过两侧翼上颌切迹，后缘应超过颤动线34mm。下颌托盘的高度和宽度与上颌托盘相同，其长度应盖过磨牙后垫。 (3)印模材料的选择：取无牙颌印模所用的材料，有藻酸盐类弹性印模材料、印模石膏、印模膏、硅橡胶印模材料等。用硅橡胶印模材料取初、终印模。可获得表面光滑清晰，体积变化小的良好效果。 2取初印模 取下颌初印模

53、，将托盘旋转进入患者口中，轻压使印模托盘就位；在印模材可塑期内，牵动颊部向上前内方向。并拉动下唇向上内，嘱患者将舌轻微伸出舔上唇并左右活动。 3制作个别托盘 用自凝塑料制作个别托盘：取初印模后灌注石膏模型，在模型上用变色铅笔画出个别托盘的范围。在前庭的最深处与牙槽嵴之间画出边缘，这个边缘比预先取的功能边缘短12mm，唇、颊、舌系带处要留出足够的空间，以不妨碍边缘整塑时的自由活动。 后堤区要放在软腭处超过颤动线23mm，以保证能正确地取出该处的印模。下颌个别托盘应包括磨牙后垫及颌舌骨线。画出边缘线后，适当地填倒凹，并涂分离剂。然后调拌塑料均匀涂布，个别托盘23mm厚即可。 4取终印模 调拌终印模

54、材料，放置在个别托盘内，旋转进入口中，以轻微压力和颤动方式就位，做肌功能整塑。稳住托盘待材料硬固，由于终印模与口腔软组织紧密贴合，边缘封闭好，吸附力大，如果印模取下有困难不可强外力使印模脱位，可想法使空气进入上颌后缘，让患者含漱或鼓气，从唇侧边缘滴水，取下印模。 (三)对印模的要求 1使组织受压均匀 在采取印模时，应注意压力要均匀，否则，影响模型的准确性。在有骨突、骨嵴、血管、神经的部位，应缓冲压力，避免戴义齿后产生疼痛。对组织活动性较大的部位，如上颌前部松软黏膜，应防止压力过大而使其变形。 2适当扩大印模面积 印模范围的大小，决定全口义齿基托大小。在不妨碍黏膜皱襞、系带以及软腭等功能活动的条

55、件下，应充分伸展印模边缘，以便充分扩大基托的接触面积。上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线一致。下颌后缘覆盖磨牙后垫，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应妨碍口底和舌运动。 3采取功能性印模。 4保持稳定的位置。五、颌位关系的确定和记录 无牙颌患者不仅失去了牙、牙列，同时也失去了确定基本颌位关系的标志。但制作全口义齿时又必须首先确定颌位关系，并用一定方法记录好，再依此关系将上下颌模型固定在合架上排列人工牙，这样戴全口义齿时上下人工牙列在口内才能咬合良好。为无牙颌患者确定和记录颌位关系，确定颌位关系包括下颌的上下位置和水平位置两个方面。已确定的颌位关系必须记录下来，才便于义齿的制作。记录颌位关系主要借助合托在口内完成。 (一)颌位关系的确定 1垂直距离 (1)确定垂直距离的方法 1）利用息止颔位测定法：测得息止颌位时鼻底至颏底的距离，减去息止合间隙的平均值23mm，即为患者正中合位时的垂直距离。 2）面部外形观察法。3）面部比例测定法。 4）拔牙前记录。5）以旧义齿作参考。 (2)垂直距离不正确的影响 1）垂直距离过高的影响：垂直距离过高，增加了面下13的高度，使肌张力增加，上下唇不能自然闭合，患者可感肌酸痛。由于义齿高度偏大，可使牙槽嵴经常处在受压状态，致牙槽嵴