重症胰腺炎的营养支持

1、重症胰腺炎的营养支持重症胰腺炎的营养支持徐兆军徐兆军肠内外营养支持理论依据肠内外营养支持理论依据v分解代谢高分解代谢高v负氮平衡负氮平衡v胰岛素水平下降胰岛素水平下降v胰腺需要功能上的休息胰腺需要功能上的休息合理的营养支持合理的营养支持v原则原则:个体化阶段性营养支持个体化阶段性营养支持 1.在肠道具有功能或部分功能的情况下，应在肠道具有功能或部分功能的情况下，应优先考虑肠内营养途径。优先考虑肠内营养途径。 2.对于肠内营养起始阶段营养供给不足的部对于肠内营养起始阶段营养供给不足的部分，可通过肠外营养补充。分，可通过肠外营养补充。 3.在肠内营养不耐受的情况下，应选择肠外在肠内营养不耐受的情况

2、下，应选择肠外营养途径。营养途径。肠外营养与肠内营养的对比肠外营养与肠内营养的对比v肠外营养肠外营养 仍是治疗仍是治疗SAP的标准营养方案的标准营养方案 缺点缺点1.长期使用长期使用TPN可导致肠粘膜萎缩可导致肠粘膜萎缩 2.并发症多，并发症多，如导管感染、高血糖症等如导管感染、高血糖症等 3.费用高费用高v肠内营养肠内营养 维护肠粘膜的屏障功能，减少肠道细菌移位，防止维护肠粘膜的屏障功能，减少肠道细菌移位，防止肠源性肠源性SIRS、MOF 优点优点1.费用低费用低2.易于操作和护理易于操作和护理3.安全、并发症少安全、并发症少肠内外营养支持途径肠内外营养支持途径v肠外肠外 短期：外周静脉短期

3、：外周静脉 长期：中心静脉长期：中心静脉v肠内（必须经空肠，如经胃、十二指肠可致肠内（必须经空肠，如经胃、十二指肠可致 病情加重）病情加重） 短期：鼻空肠营养短期：鼻空肠营养 长期：空肠造口长期：空肠造口营养支持的分期营养支持的分期v第一阶段（急性期）第一阶段（急性期） 抗休克、保护重要脏器功能和内环境稳抗休克、保护重要脏器功能和内环境稳定，此期为高分解代谢、营养支持不应期营定，此期为高分解代谢、营养支持不应期营养供给量以减少机体消耗，维护肠粘膜屏障养供给量以减少机体消耗，维护肠粘膜屏障为主为主 -热量：热量： 20Kcal/kg.d -氮量：氮量： 0.2g/kg.d 应采用静脉营养应采用静

4、脉营养营养支持的分期营养支持的分期v第二阶段：感染期第二阶段：感染期 肠道功能已恢复肠道功能已恢复,尽力设法应用肠内营养，肠外尽力设法应用肠内营养，肠外营养补充不足的部分营养补充不足的部分48-72小时远端空肠喂养，早小时远端空肠喂养，早期以保护肠粘膜屏障，防治细菌、内毒素易位而引期以保护肠粘膜屏障，防治细菌、内毒素易位而引起内源性感染为目的鼻空肠管或空肠造口，造口管起内源性感染为目的鼻空肠管或空肠造口，造口管端在屈氏韧带远端端在屈氏韧带远端20Cm左右左右 灌注营养前，先灌注灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物 -热量：热量： 2530kcal/kg

5、.d -氮量：氮量： 0.20.25g/kg.d营养支持的分期营养支持的分期v第三阶段：康复期第三阶段：康复期 营养的供给是在维持量的基础上增加补营养的供给是在维持量的基础上增加补充量以促进组织的愈合与机体的康复营养主充量以促进组织的愈合与机体的康复营养主要从肠道给予要从肠道给予 -热量：热量： 30-35kcal/kg.d -氮量：氮量： 0.2-0.5g/kg.d注意点注意点v鼻空肠管的放置：必须在屈氏韧带以远鼻空肠管的放置：必须在屈氏韧带以远20cmv肠内营养不耐受指标肠内营养不耐受指标 1.在排除其他因素的情况下出现病情加重在排除其他因素的情况下出现病情加重或反复（临床表现、实验室检查

6、和评分）或反复（临床表现、实验室检查和评分） 2.在规范使用和适当处理后仍出现在规范使用和适当处理后仍出现 腹胀、胃潴留（腹胀、胃潴留（200ml) 腹泻（腹泻（3次以上大便次以上大便 / 24hr）脂肪乳的使用脂肪乳的使用v高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂,v伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值在1.73.4/者者,可用脂乳可用脂乳; 血值在血值在3.44.5/者者,慎用脂乳慎用脂乳; 血值血值4.5/者者,不用脂乳不用脂乳v应用中链脂肪酸应用中链脂肪酸肠内营养的配方肠内营养的配方v肠内营养（肠内营养（EN）的配方有要素、半要素、多）

7、的配方有要素、半要素、多聚或特殊配方饮食，可依据聚或特殊配方饮食，可依据AP患者的个体情患者的个体情况选择适宜产品要素饮食。要素饮食无乳果况选择适宜产品要素饮食。要素饮食无乳果糖糖,基本不含脂肪基本不含脂肪,只有只有2%3%的热量来自长的热量来自长链脂肪酸链脂肪酸,蛋白质几乎均以氨基酸形式存在蛋白质几乎均以氨基酸形式存在,对对胰腺刺激小于标准配方胰腺刺激小于标准配方,可减少胰腺分泌可减少胰腺分泌,商品商品化制剂有能全力、能全素、百普素等化制剂有能全力、能全素、百普素等,一般长一般长链脂肪成份要低链脂肪成份要低,肠内营养的配方肠内营养的配方v近年来近年来,一种免疫增强型营养制剂一种免疫增强型营养

8、制剂,即将谷氨酰即将谷氨酰胺、精氨酸、胺、精氨酸、w-3多不饱和脂肪酸和核苷酸多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质联合应用。等特殊营养物质联合应用。肠内营养（肠内营养（EN）注意点）注意点v病程第病程第3天或第天或第4天天,肠道功能恢复可经内镜或肠道功能恢复可经内镜或在在X线引导下给病人置入鼻空肠管线引导下给病人置入鼻空肠管,并给予半并给予半量要素饮食量要素饮食,浓度大浓度大4.184J/ml,可借助输液泵可借助输液泵缓慢匀速输入缓慢匀速输入,以以4060ml/h为宜为宜,如能耐受如能耐受,逐渐增至全量营养配方。逐渐增至全量营养配方。v观察病人腹痛、腹胀、腹泻情况观察病人腹痛、腹胀、腹泻情况,如出现腹痛如出现腹痛腹胀、腹泻时腹胀、腹泻时,可减慢输注速度可减慢输注速度,无须特殊处理。无须特殊处理。结结 论论v总的来说总的来说, 重症急性胰腺炎早期应进行必要的肠外重症急性胰腺炎早期应进行必要的肠外营养营养, 肠道功能恢复后尽早进行肠道营养支持。营肠道功能恢复后尽早进行肠道营养支持。营养物质的配置应根据疾病发展的不同阶段进行相应养物质的配置应根据疾病发展的不同阶段进行相应的调整。合理的营养支持治疗对于保护肠道功能的调整。合理的营养支持治疗对于保护肠道功能, 促进组织和器官功能恢复、缩短病程、减少治疗费促进组织和器官功能恢复、缩短病程、减少治疗费用