多重耐药菌的监测与控制

1、多重耐药菌的监测与控制多重耐药菌的监测与控制v什么是多重耐药菌（什么是多重耐药菌（MDROs） v我院多重耐药菌监测结果我院多重耐药菌监测结果v如何预防控制多重耐药菌如何预防控制多重耐药菌内容提要内容提要MDROs的定义的定义vMDROs ：对三种或三种以上不同种类的抗：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为多重耐药。菌药物耐药，称为多重耐药。v多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生类抗假单胞菌抗生素中至少素中至少5类耐药。（抗假单胞的青霉素，头类耐药。（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉

2、烯类，单环类，喹诺酮类，孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）氨基糖苷类及多粘菌素）常见多重耐药菌常见多重耐药菌vMRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌vVRSA-耐万古霉素的金葡菌耐万古霉素的金葡菌vVRE-耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌vESBLs-产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶vMDRAB-多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌vPDRAB泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌美国医院感染中美国医院感染中MRSA的检出率的检出率: 1975 - 1997YearMRSA % 耐药菌迅速蔓延耐药菌迅速蔓延MRSA: 耐甲氧西林的金黄色葡萄

3、球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌VRE: 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌FQRP:耐喹诺酮的铜绿假单胞菌耐喹诺酮的铜绿假单胞菌美国医院内对万古霉素耐药肠球菌检出率美国医院内对万古霉素耐药肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.我院我院病原菌情况病原菌情况我院我院主要致病菌及耐药情况主要致病菌及耐药情况外科外科ICU目标性监测主要指标目标性监测主要指标（2012年年16月）月）ABCA.医院感染常见菌及多重耐药菌株检出情况医院感染常见菌及多重耐药菌株检出情况B. 抗菌药物

4、使用及病原学送检情况抗菌药物使用及病原学送检情况C.医院感染发病率及器械相关感染发病率医院感染发病率及器械相关感染发病率呼吸内科呼吸内科ICU目标性监测主要指标目标性监测主要指标（2012年年16月）月）A.医院感染常见菌及多重耐药菌株检出情况医院感染常见菌及多重耐药菌株检出情况B. 抗菌药物使用及病原学送检情况抗菌药物使用及病原学送检情况C.医院感染发病率及器械相关感染发病率医院感染发病率及器械相关感染发病率ABC神经内科神经内科ICU目标性监测主要指标目标性监测主要指标（2012年年16月）月）A.医院感染常见菌及多重耐药菌检出情况医院感染常见菌及多重耐药菌检出情况B. 抗菌药物使用及病原

5、学送检情况抗菌药物使用及病原学送检情况C.医院感染发病率及器械相关感染发病率医院感染发病率及器械相关感染发病率ABC19医院感染现患率稳中有降医院感染现患率稳中有降现患率控制在现患率控制在6%以下以下20抗菌药物使用率抗菌药物使用率 60% 50%抗菌药物使用更趋合理抗菌药物使用更趋合理抗菌药物使用率持续下降抗菌药物使用率持续下降21病原学送检率总体呈上升趋势病原学送检率总体呈上升趋势但未达到国家要求！但未达到国家要求！30%我院耐药菌监控效果我院耐药菌监控效果注：重点致病菌=鲍曼不动杆菌+铜绿假单胞菌+金黄色葡萄球菌+肺炎克雷伯菌 2011年9月份开始采取多重耐药菌综合干预新工作模式综合干预

6、综合干预 床单床单 MRSA阳性病人床单位采样区域阳性病人床单位采样区域 (虚线框虚线框) 监测点选择靶向监测靶向监测American Journal of Infection Control, Impact Factor 3.02,Acceptedv连续监测的连续监测的12个月期间，共采集标本个月期间，共采集标本7878份，份，共分离革兰阴性菌共分离革兰阴性菌768株，阳性分离率为株，阳性分离率为9.75%（768/7878），），v其中病人枕边分离阳性率最高其中病人枕边分离阳性率最高20%，其次为病，其次为病人床边桌、监护仪和床扶手，分离阳性率分别人床边桌、监护仪和床扶手，分离阳性率分别为

7、为18.9%、6.94%和和6.61%，v空气中未分离到上述医院感染常见致病菌空气中未分离到上述医院感染常见致病菌（0/618）。）。耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因v耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由（抗生素选择性压力）：由于医生于医生过多地使用抗生素过多地使用抗生素，造成对基因突变，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选；及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选；v耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员：通过医护人员尤其手的接尤其手的接触触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转医院内的传播，以及随

8、后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 “由于耐药性的发展，在治疗感染由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，性疾病中，我们已经快没有可以选用我们已经快没有可以选用的抗生素了。的抗生素了。我们现在的主要任务只我们现在的主要任务只能是预防能是预防” 国际感染性疾病协会主席国际感染性疾病协会主席 Alasdair GeddesAlasdair Geddes教授教授如何预防控制多重耐药菌如何预防控制多重耐药菌对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病

9、例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒 12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指征严格掌握万古霉素应用指征1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！ 相关的规范相关的规范

10、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2004 2852004 285号）号） 加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.130(2008.130号）号） 进一步加强抗菌药物应用管理的通知进一步加强抗菌药物应用管理的通知（2009.382009.38号）号）卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、

11、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日xx省综合医院评审标准省综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性

12、监测：二级以上医院必须开展细菌耐药性监测： 重点监测重点监测VREVRE（耐万古霉素肠球菌），（耐万古霉素肠球菌）， MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSCONMRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），多重耐药菌），多重耐药G-G-杆菌。杆菌。1、加强多重耐药菌检测与报告、加强多重耐药菌检测与报告v将严重感染、长期大量使用或频繁更换抗菌药物患者、住院将严重感染、长期大量使用或频繁更换抗菌药物患者、住院时间长的患者尤其是老年人、免疫缺陷者和从其他医院转入时间长的患者尤其是老年人、免疫缺陷者和从其他医院转入者等高危人群，

13、作为者等高危人群，作为重点监测对象重点监测对象，将采用各种留置导管及，将采用各种留置导管及开放伤口作为开放伤口作为重点监测部位重点监测部位，严密观察和记录病情，发现异，严密观察和记录病情，发现异常情况，及时送检。常情况，及时送检。v临床微生物实验室临床微生物实验室从病人送检标本中检测到多重耐药菌时，从病人送检标本中检测到多重耐药菌时，应及时（当日）通报临床科室和医院感染管理部门应及时（当日）通报临床科室和医院感染管理部门。发现耐。发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）应立即报告，经鉴定确）应立即报告，经鉴定确认后，报卫生部疾控中心。认后，报卫生部疾控中心。 控制耐药菌

14、感染策略与方法控制耐药菌感染策略与方法限制限制不必不必要的要的抗菌抗菌药物药物应用应用制定医院抗菌药物应用指南制定医院抗菌药物应用指南2 2组建抗菌药物应用专家指导小组组建抗菌药物应用专家指导小组2 2抗菌药物应用教育与培训抗菌药物应用教育与培训2 2抗菌药物监测干预机制抗菌药物监测干预机制2 2多学科的诊疗指南多学科的诊疗指南2 2医院抗菌药物分级管理医院抗菌药物分级管理2 2应用窄谱与旧抗菌药物应用窄谱与旧抗菌药物1,21,2提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断1,21,2优化优化抗菌抗菌药物药物治疗治疗效果效果智能系统避免不适当用药智能系统避免不适当用

15、药( (专家系统专家系统) )2 2抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用( (急危重病人急危重病人) ) 1,21,2发挥抗感染专家的作用发挥抗感染专家的作用2 2抗菌药物循环交替使用抗菌药物循环交替使用2 2特殊区域的抗菌药物经验治疗特殊区域的抗菌药物经验治疗3 3抗菌药物合理预防应用抗菌药物合理预防应用1,21,2避免常规使用抗菌药物气道消化道去污避免常规使用抗菌药物气道消化道去污1,21,2推荐强度推荐强度: 1,具有随机对具有随机对照研究结果支照研究结果支持持; 2,有非随机队有非随机队列研究结果支列研究结果支持持; 3,只有个案研只有个案研究结果究结果感染性疾病感染性疾病现状现状 实验室

16、的病原学支持很重要 1 1、对病原学诊断的重要性认识不足、对病原学诊断的重要性认识不足满足于经验性治疗满足于经验性治疗经常见到病因模糊的诊断经常见到病因模糊的诊断“慢性肺炎慢性肺炎”、“化脓性脑化脓性脑膜炎膜炎” 2 2、临床和微生物检验脱节、临床和微生物检验脱节临床医生不相信化验室报告临床医生不相信化验室报告微生物室不关心病人情况，只满足细菌学报告微生物室不关心病人情况，只满足细菌学报告 3 3、检验设备、科研投入不足、检验设备、科研投入不足病原学诊断是衡量感染性疾病临病原学诊断是衡量感染性疾病临床和科研水平的重要标志床和科研水平的重要标志 2. 多重耐药菌监测的再认识v有效的监测是感染性疾

17、病诊疗的基础。v也可以形象地说是临床医生的 “眼睛眼睛” MDROs感染病例智能判定、感染病例智能判定、病区暴发实时预警病区暴发实时预警每日每日MDROs感染病例智能判定、预警感染病例智能判定、预警感染要素时序图感染要素时序图MDROs感染病例辅助诊断感染病例辅助诊断超出阈值的科室列表超出阈值的科室列表标红标红病区病区MDROs医院感染暴发预警（医院感染暴发预警（1）是否爆发？是否爆发？根据部位、致病菌、床号、感染时间判断根据部位、致病菌、床号、感染时间判断病区病区MDROs医院感染暴发预警（医院感染暴发预警（2）感染病例时空分布图感染病例时空分布图病区病区MDROs医院感染暴发预警（医院感染

18、暴发预警（3）MDROs目标监测目标监测ICU、新生儿、新生儿、耐药菌耐药菌抗菌药物抗菌药物、外科手术外科手术多重耐药菌监测多重耐药菌监测日况日况每天监测全院菌培养结果每天监测全院菌培养结果多重耐药菌监测多重耐药菌监测日况日况某患者药敏结果与住院期间抗菌药物历次使用情况关联某患者药敏结果与住院期间抗菌药物历次使用情况关联多重耐药菌监测多重耐药菌监测重点菌重点菌某时间段重点菌检出情况分析某时间段重点菌检出情况分析多重耐药菌监测多重耐药菌监测耐药情况耐药情况某时间段重点菌耐药情况某时间段重点菌耐药情况多重耐药菌监测多重耐药菌监测重点菌月曲线重点菌月曲线一个月重点菌每日检出例数变化曲线一个月重点菌每

19、日检出例数变化曲线 目标筛查是我们国家耐药菌目标筛查是我们国家耐药菌 管理中的流程缺陷管理中的流程缺陷v文献报道：隔离+筛查的预防措施，使ICU中患者间的交叉感染降低到原来的1/16。v澳大利亚采用以筛查政策和抗菌药物控制为核心的干预措施显著降低了细菌的耐药性。全面监测可降低院内全面监测可降低院内MRSA感染感染?v在对一个包括3家医院、年入院患者4万例的医疗体系的多期研究中,美国伊利诺伊州的研究者发现,对住院患者MRSA携带情况进行全面监测并采取相应对策可降低医院相关MRSA(HA-MRSA)感染发病率。v内科学年鉴(Ann InterMed)2008,148(6):409。 该研究分为3期

20、。在基线期(12个月)不进行MRSA定植常规检测。如果临床培养提示MRSA定植,则给予接触预防,但不采取措施去除定植。 在第2期(12个月),检测ICU内患者鼻腔MRSA携带情况。4392例ICU患者中75.9%接受了检测,阳性率8.3%。对有细菌定植者给予接触预防,但一般不采取措施去除定植。 在第3期(21个月),检测住院患者鼻腔MRSA携带情况。对检测阳性者给予隔离预防,同时推荐鼻腔内使用莫匹罗星软膏、并用氯己定清洗。所有住院患者中84.4%接受了检测,阳性率6.3%。超过半数检测阳性者接受去除定植治疗。 各期内全院各期内全院HA-MRSAHA-MRSA血流、呼吸道、尿道和血流、呼吸道、尿

21、道和手术切口处感染发生率检测结果表明手术切口处感染发生率检测结果表明, ,基线期和第基线期和第2 2期内期内MRSAMRSA感染率分别为感染率分别为8.98.9例例/1 /1万患者万患者- -日和日和7.47.4例例/1 /1万患者万患者- -日日, ,无显著性差异。无显著性差异。但第但第3 3期内感染率显著期内感染率显著下降至下降至3.93.9例例/1 /1万患者万患者- -日。日。 筛查对象筛查对象 所有住院病人所有住院病人 耐药细菌监测流程耐药细菌监测流程 筛查部位筛查部位 鼻前庭鼻前庭 咽后壁咽后壁 腹股沟腹股沟 筛查时间筛查时间 住院住院48h内内 每隔每隔2/3/7天天 出院时出院

22、时 常规送检常规送检 结果反馈结果反馈 病人处置病人处置 鼻前庭定植病人鼻前庭定植病人： 局部去定植治疗 咽后壁定植病人咽后壁定植病人： 佩戴面罩？ 腹股沟定植病人腹股沟定植病人： 增加床单清洁频次 所有定植病人所有定植病人： 酒精,病人手部（10次/天） 超级传播者超级传播者： 优先采取接触隔离措施 耐药细菌监测及处置流程耐药细菌监测及处置流程 阳性病人阳性病人: 终末消毒 靶向环境污染监测靶向环境污染监测+3、加强医务人员手卫生、加强医务人员手卫生手卫生的定义手卫生的定义v手卫生手卫生(hand hygiene): 为洗手、卫生手消毒和为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。外科手消毒的总称

23、。v洗手洗手(handwashing):指用含或不含抗菌剂的肥指用含或不含抗菌剂的肥皂皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。肤污垢、碎屑和部分致病菌。v卫生手消毒卫生手消毒(hand antisepsis)：指用含或不含：指用含或不含抗菌剂的肥皂抗菌剂的肥皂/液清洗和液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。或手消毒剂擦手的过程。v外科手消毒外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。过程。 你知道手上有多少细菌吗？你

24、知道手上有多少细菌吗？护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都可能护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都可能增加手上的细菌增加手上的细菌100-1000100-1000个，如：个，如：v把病人从床上扶起来把病人从床上扶起来v测量血压或脉搏测量血压或脉搏v接触病人的手接触病人的手v给病人翻身给病人翻身v接触病人衣服或床单接触病人衣服或床单v接触床头柜、床垫、输液泵接触床头柜、床垫、输液泵 人体各个部位的皮肤菌落数量不同：人体各个部位的皮肤菌落数量不同：v医务人员手部的菌落数量医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106v医务人员的手很容易受到暂居菌的污染，五指掌面暂医务人员的手很容易受

25、到暂居菌的污染，五指掌面暂居菌含量居菌含量1.0102-5.5103换床单后，培养换床单后，培养48h48h常规洗手后，培养常规洗手后，培养48h48hHealthcare-associated infectionsPathogen transmission by hands of personnel between 2 patients. Healthcare-associated infections.or within the same patient.Organisms on patient skin and immediate environmentOrganism transfer

26、 from patient to HCWs hands通过手传播病原体的通过手传播病原体的5个连续要素个连续要素v微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病人微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病人周围的物品上周围的物品上v微生物必须传播到医护人员的手微生物必须传播到医护人员的手v微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟v医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当略了，或使用的手卫生产品不适当v污染的手或护理人员的手和另外的病人或物品直接污染的手或护理人员的手和另外的

27、病人或物品直接接触而这个物品会和病人直接接触接触而这个物品会和病人直接接触手卫生可有效降低手卫生可有效降低NINIvUSA：每年：每年23百万病人感染，百万病人感染，88，000病病人死亡；人死亡；45亿亿$的经济损失。的经济损失。vUK：每年：每年15，000例感染，例感染，5，000例死亡；例死亡；10亿亿的经济损失。的经济损失。v我国：约我国：约400万的病人发生医院感染，直万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到接导致的经济损失达到160亿亿240亿元。亿元。v国外有研究表明，通过加强手卫生可降低国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的的NI。 医务人员不能坚持手卫生的原因医务人

28、员不能坚持手卫生的原因v手卫生用品引起刺激和过敏手卫生用品引起刺激和过敏v没有洗手池或洗手池不方便没有洗手池或洗手池不方便v缺乏肥皂和毛巾缺乏肥皂和毛巾v忙，人员不够或拥挤忙，人员不够或拥挤手卫生设施手卫生设施 v洗手用水：流动水洗手用水：流动水v水龙头水龙头: :最好非手触式（特别是最好非手触式（特别是ICU)ICU)v清洁剂：肥皂或皂液清洁剂：肥皂或皂液v手消毒剂：手消毒剂：v干手设施：纸巾、小方巾干手设施：纸巾、小方巾 a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂应用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手。和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时

29、，宜使用速干手消毒手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应根据上述原则在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂选择洗手或使用速干手消毒剂a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。移动到清洁部位时。b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无

30、菌操作、接触清洁、无菌物品之前。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e)接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。医务人员在下列情况时应先洗手，医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：然后进行卫生手消毒：a) 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。性致病微生物污染的物品后。b) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。处理传染患者污物之后。洗手方法洗手方法1、湿手、湿手2、取液、取液3、揉搓揉搓4、冲洗、冲洗5、

31、干燥、干燥6、护肤、护肤4、严格实施隔离措施、严格实施隔离措施收治科室应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔收治科室应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，防止耐药菌的传播：离措施，防止耐药菌的传播：v尽量将病人隔离于单人间，并限制其活动范围，也尽量将病人隔离于单人间，并限制其活动范围，也可以将同类细菌感染或定植者安置在同一病室，可以将同类细菌感染或定植者安置在同一病室，v隔离病室不足时可考虑进行床旁隔离，但多重耐药隔离病室不足时可考虑进行床旁隔离，但多重耐药菌感染患者或定植患者不能与气管插管、深静脉留菌感染患者或定植患者不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者安

32、置置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者安置在同一病室内。在同一病室内。v每床配备速干手消毒剂，分组护理。每床配备速干手消毒剂，分组护理。v按照医院隔离技术规范（按照医院隔离技术规范（WS/T311-2009）的要求，设置隔离病室时，必须带有感染警的要求，设置隔离病室时，必须带有感染警示标志。示标志。v多重耐药菌感染为接触传播，多重耐药菌感染为接触传播，应在病室外设应在病室外设蓝色隔离标识。进行床旁隔离时，接触传播蓝色隔离标识。进行床旁隔离时，接触传播隔离标识可贴在床尾床号牌上。隔离病室须隔离标识可贴在床尾床号牌上。隔离病室须限制、减少人员出入。限制、减少人员出入。 隔离技术的必要性隔离技术

33、的必要性 （ 面对资源紧张如何贯彻落实）传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群隔离技术隔离技术（最有效、最简便、最具有可操作性）（最有效、最简便、最具有可操作性） 规范的隔离技术规范的隔离技术 ICU5、坚持标准预防、坚持标准预防v医务人员、访视者或任何其他人员，在进入隔离病医务人员、访视者或任何其他人员，在进入隔离病人房间时必须严格遵守标准预防原则。人房间时必须严格遵守标准预防原则。v医护人员实施诊疗护理各项操作，应遵循先非感染医护人员实施诊疗护理各项操作，应遵循先非感染患者后感染患者的原则，有可能接触多重耐药菌感患者后感染患者的原则，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃

34、烂面、粘膜、血液染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时要戴手套，和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时要戴手套，在从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣或围在从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣或围裙。裙。5、坚持标准预防、坚持标准预防v进行可能产生飞溅物或气溶胶的操作进行可能产生飞溅物或气溶胶的操作(如护理气管切如护理气管切开病人、伤口冲洗，口腔吸痰，插管、雾化治疗等开病人、伤口冲洗，口腔吸痰，插管、雾化治疗等)时，以及在很可能受到严重定植源（如烧伤创面）时，以及在很可能受到严重定植源（如烧伤创面）传播的环境中工作时，应戴标准外科口罩和护目镜。传播的

35、环境中工作时，应戴标准外科口罩和护目镜。v完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作离开病室前，必须及时脱去手套和隔离衣，理操作离开病室前，必须及时脱去手套和隔离衣，摘掉防护口罩和护目镜。摘掉防护口罩和护目镜。6、严格遵守无菌技术操作规程、严格遵守无菌技术操作规程v医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等介入性操作时，应先检查无菌包管、放置引流管等介入性操作时，应先检查无菌包的灭菌标志、有效期

36、及有无破损等，无菌操作时避的灭菌标志、有效期及有无破损等，无菌操作时避免污染，减少室内人员活动。免污染，减少室内人员活动。v当怀疑手套或使用的器械、物品有污染时，应立即当怀疑手套或使用的器械、物品有污染时，应立即更换，减少感染的危险因素。更换，减少感染的危险因素。7、病房的环境卫生管理、病房的环境卫生管理v应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，病人的医疗护理物品感染患者和定植患者的病房，病人的医疗护理物品应当专用，使用共用仪器进行床旁检查（如便携式应当专用，使用共用仪器进行床旁检查（如便携式照片、心电图、照片、心电图、

37、B超等）在检查完成后须用消毒剂超等）在检查完成后须用消毒剂进行擦拭消毒。进行擦拭消毒。v如患者离开隔离病室到医技科室做检查，主管医师如患者离开隔离病室到医技科室做检查，主管医师应电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染应电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查科室应作好相关准备，防止感染的传播。情况，检查科室应作好相关准备，防止感染的传播。v患者检查完毕后，其接触过的物体表面要及时进行患者检查完毕后，其接触过的物体表面要及时进行消毒处理；如感染患者转送至其他科室时，须向转消毒处理；如感染患者转送至其他科室时，须向转诊科室说明针对患者采用的接触传播预防措施。诊科室说明针对患者采用的

38、接触传播预防措施。7、病房的环境卫生管理、病房的环境卫生管理v隔离病室须固定专用的保洁工具（抹布、拖布）进隔离病室须固定专用的保洁工具（抹布、拖布）进行室内清洁和消毒，避免与其他病室的保洁工具交行室内清洁和消毒，避免与其他病室的保洁工具交叉使用。叉使用。v患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。v使用过的抹布、拖布用专用的水池或桶清洗、消毒使用过的抹布、拖布用专用的水池或桶清洗、消毒处

39、理。处理。v病人离开隔离病室后应做好终末消毒。病人离开隔离病室后应做好终末消毒。8、加强携带者管理、加强携带者管理v医务人员、陪护、患者及环境均存在携带医务人员、陪护、患者及环境均存在携带MRSA的的状况，虽然携带者没有症状但可交叉传播状况，虽然携带者没有症状但可交叉传播,常是导致常是导致MRSA医院感染暴发流行的危险因素及源头。医院感染暴发流行的危险因素及源头。v应提高医护人员对携带应提高医护人员对携带MRSA在院内引起交叉感染在院内引起交叉感染的认识，提高手卫生的依从性，严格执行无菌操作的认识，提高手卫生的依从性，严格执行无菌操作规程，加强陪护的管理及培训，积极做好环境卫生规程，加强陪护的

40、管理及培训，积极做好环境卫生等基础工作，对于降低等基础工作，对于降低MRSA的医院感染的发生，的医院感染的发生，防止交叉感染至关重要。防止交叉感染至关重要。v鼻前庭是鼻前庭是MRSA最常见的定植部位，可给予莫匹罗最常见的定植部位，可给予莫匹罗星鼻腔内局部用药。星鼻腔内局部用药。v携带携带MRSA和和VRE的手术医生应暂停手术，直至检的手术医生应暂停手术，直至检测转为阴性。测转为阴性。9、合理应用抗菌药物、合理应用抗菌药物v应认真落实应认真落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和卫生和卫生部关于加强抗菌药物临床应用管理的一系列要求，部关于加强抗菌药物临床应用管理的一系列要求，严格执

41、行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，治疗多重耐药菌感染患者，必须根理应用的管理，治疗多重耐药菌感染患者，必须根据药敏实验结果和经验治疗效果合理选用抗菌药物，据药敏实验结果和经验治疗效果合理选用抗菌药物，治疗过程中密切监测患者不良反应，减少或者延缓治疗过程中密切监测患者不良反应，减少或者延缓多重耐药菌的产生。多重耐药菌的产生。 抗菌药使用原则适当治疗1.根据临床须知指南或用药经验选择药物;2.病原微生物对所选药物敏感;3.患者对所选药物不过敏;4.患

42、者对所选药物以前无严重不良反应。 Paladino J.A报告 抗菌药使用原则 充分治疗1.给药剂量必须满足药代学和药效学原则;2.对QNs而言, Cmax/MIC比值应12; AUIC对G+应30,对G-应125。 Paladino J.A报告 抗菌药使用原则 最佳治疗1.所选抗菌药必须能迅速清除病原菌,对G+ AUIC应175,对G-应250;2.所选抗菌药不会促进耐药菌的发生;3.所选抗菌药不会引致或受到其他药物或食物相互作用的不良影响;4.所选抗菌药具有良好的性/价比 Paladino J.A报告10、被污染物品的处理、被污染物品的处理v废弃物按医疗废物分类收集，垃圾袋要及时封闭，废弃

43、物按医疗废物分类收集，垃圾袋要及时封闭，防止破损和泄露。防止破损和泄露。v患者使用过的医疗器械应严格消毒后再清洗和灭菌。患者使用过的医疗器械应严格消毒后再清洗和灭菌。更换的被服、衣物等单独包装，做好标记，按感染更换的被服、衣物等单独包装，做好标记，按感染性物品消毒处理。性物品消毒处理。v病人专用的生活用品（如面盆、餐具、便器）等用病人专用的生活用品（如面盆、餐具、便器）等用含氯消毒剂或酸性氧化电位水浸泡消毒，病室内的含氯消毒剂或酸性氧化电位水浸泡消毒，病室内的各种仪器及物体表面也可用上述消毒剂进行擦拭消各种仪器及物体表面也可用上述消毒剂进行擦拭消毒。毒。v医务人员和保洁人员处置相关污染物品时应

44、注意个医务人员和保洁人员处置相关污染物品时应注意个人防护。人防护。11、加强对医务人员的教育和培训、加强对医务人员的教育和培训v医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。疗安全。MRSA监测与防控监测与防控举例举例MRSA世界危机世界危机v美国（美国（2

45、005）-感染超级病菌（感染超级病菌（MRSA）致）致死人数已超过同期艾滋病死亡人数；死人数已超过同期艾滋病死亡人数；v欧洲欧洲CDC-29个国家传染病最新调查报告，个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的的英国医院存在高抗药性的MRSA，其，其中中MRSA的变种于的变种于2006年袭击了英国国家医年袭击了英国国家医院，造成院，造成8人感染，其中人感染，其中2人死亡健康保护署人死亡健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。MRSA-中国的形势中国的形势v我国从我国从MRSA临床分离率呈显著上升趋势；临床分离率呈显著上升趋势；v香港

46、大学感染及传染病中心调查约香港大学感染及传染病中心调查约11.1%的的病人在医院期间成为病人在医院期间成为MRSA携带者携带者,已由医院已由医院向社区蔓延。向社区蔓延。MRSA的监测与一般要求的监测与一般要求v新入院感染病人新入院感染病人-常规送标本培养和药敏常规送标本培养和药敏试验，以区别耐药菌是患者院外还是医院试验，以区别耐药菌是患者院外还是医院内获得的感染内获得的感染( (避免医疗纠纷）避免医疗纠纷）。v24小时内上报小时内上报-散发病例。散发病例。v立即电话通知立即电话通知- 3例或以上，医院感染病例例或以上，医院感染病例在流行病学上如时间、空间和病人间有相在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。关性。MRSA的监测与一般要求的监测与一般要求v医院内感染病人使用抗菌药物前，要先留取医院内感染病人使用抗菌