房室阻滞的心电图热点ppt课件

1、辽宁医学院附属第一医院心血管病研讨所辽宁医学院附属第一医院心血管病研讨所 刘仁光刘仁光如何认识如何认识ECG在在AVB诊断中适用性和局限性诊断中适用性和局限性一度一度AVB中如何分析中如何分析PR间期延伸的临床意义间期延伸的临床意义二度二度AVB中如何认识中如何认识型型 和和型型如何分析房室分别和诊断三度如何分析房室分别和诊断三度AVB在预激综合征中如何分析正路在预激综合征中如何分析正路AVB如何分析心房颤抖中的房室阻滞如何分析心房颤抖中的房室阻滞 图图1 A图为常规描记行图为常规描记行L和和L，示，示1：1房室传导；房室传导； B图为走回病房活动图为走回病房活动记录，示记录，示2：1AVB;

2、 C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分别图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分别 2对阻滞区不能做出准确定位对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不仅决议于阻滞程度，更重要的是阻滞部位 如发生在双束支程度的一度AVB，一定有器质性病变，同时易开展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要3有些心律失常中有些心律失常中AVB尚无诊断规范尚无诊断规范n心房颤抖中如何诊断房室阻滞；心房颤抖中如何诊断房室阻滞；n预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。n 这些问题都待提高处理这些问题都待提高处理n PR间期延伸是一度AVB根本ECG表

3、现n PR间期正常不能排除一度AVBn PR间期延伸也不都是一度AVBn PR间期能延伸到何等程度？n T波或R波前的P波能否下传心室？n PR间期延伸能否需求治疗？l 房内、希氏束及希氏束下的一度房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当传导时间轻度延伸时，当传导时间轻度延伸时，PR间期可在正间期可在正常范围。常范围。l个体差别影响：个体差别影响： 如原如原PR间期间期0.13s，PR间期延伸间期延伸0.05s，此时，此时PR间期仅间期仅0.18s，却已有一度却已有一度AVB。PR间期延伸间期延伸QRS-T后移后移图图5 示示AVNRT，RR为为400ms，用，用S1S1为为350ms心房心房起

4、搏，发生越过起搏，发生越过R波的房室传导波的房室传导图图6 急性下壁心肌梗死，二度急性下壁心肌梗死，二度型型AVB。在。在PR间期明显延伸时，间期明显延伸时，P7、P8、P14均越过均越过R波下传心室。波下传心室。RR间期不等，有助排除间期不等，有助排除交界区逸搏心律交界区逸搏心律 决议于PR间期延伸的程度和对心功能的影响 PR间期0.35s，对心功能无明显影响。 PR间期继续、过度延伸0.35s，可引起PR间期过度延伸综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需求对PR间期过度延伸给以治疗。 型：型： 下传的下传的PRPR间期不固定间期不固定 延续下传延续下传PRPR逐次延伸至逐次延伸至脱漏脱

5、漏 不完全房室分别，不完全房室分别，PRPR与与RPRP呈反比关系呈反比关系 型：型： 下传的下传的PRPR间期固定间期固定图图7 示不完全房室分别，示不完全房室分别，R2和和R5为心室夺获，为心室夺获，PR间期间期一样一样RP不同不同3阻滞部位阻滞部位型：多位于房室结型：多位于房室结 7075型：几乎均位于希型：几乎均位于希-浦系内浦系内BB 80，HB20%4预后和治疗预后和治疗l型：预后较好；型：预后较好；l型：易开展成三度型：易开展成三度AVB, l 常需求起搏治疗。常需求起搏治疗。2：1、3：1及高度房室阻滞及高度房室阻滞 以下三点有助识别以下三点有助识别:过去能否记录到过文氏周期；

6、过去能否记录到过文氏周期；动态心电图有否文氏周期，夺获心搏动态心电图有否文氏周期，夺获心搏PR间期间期能否一样见图能否一样见图9；静注阿托品阻滞程度。静注阿托品阻滞程度。5鉴别诊断难点鉴别诊断难点n房室分别是三度房室分别是三度AVB的根本心电图表现的根本心电图表现n但房室分别但房室分别三度三度AVBn 房室分别按产生缘由可分：房室分别按产生缘由可分：n 干扰性房室分别干扰性房室分别n 干扰干扰+阻滞阻滞房室分别房室分别n 三度三度AVB 房室分别房室分别n是由于心室提早激动，使天性下传的是由于心室提早激动，使天性下传的P波因遇提早激波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。动产生的生理不应期而

7、不能下传。n心电图特点：房室分别，室率房率。心电图特点：房室分别，室率房率。1 1室率房率符合干扰性房室分别，寻觅室率房率符合干扰性房室分别，寻觅阻滞的证据。阻滞的证据。 T T波终了后的波终了后的P P波仍不能下传心室图波仍不能下传心室图1010。 T T波终了后下传的波终了后下传的PRPR间期延伸图间期延伸图1111。 房室分别前、后心电图有一度或二度房室分别前、后心电图有一度或二度AVBAVB表现。表现。图图10 室率室率房率，符合干扰性房室分别，但房率，符合干扰性房室分别，但P3、P4远远离离T波却不能下传，示并存阻滞波却不能下传，示并存阻滞 图图11 A图示不完全房室分别，室率图示不

8、完全房室分别，室率77bpm房房率率60bpm，P3、P6在在T波终了之后下传心室，波终了之后下传心室， PR间间期延伸期延伸0.24 s和和0.28s。 B图示窦率加快时房室分别图示窦率加快时房室分别消逝，出现一度房室阻滞，消逝，出现一度房室阻滞，PR间期间期0.24s。2 2房率室率，留认识别干扰的能够：房率室率，留认识别干扰的能够： 逸搏间期逸搏间期2 2倍倍PPPP间期存在干扰的能够间期存在干扰的能够 房室分别前后有房室分别前后有2 2：1AVB1AVB病情无变化，病情无变化，为二度为二度 AVBAVB并干扰见图并干扰见图1212 图图12 A图示完全房室分别，房率图示完全房室分别，房

9、率73bpm室率室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律，心室为室性逸搏心律,酷似三度酷似三度AVB，但逸搏周期，但逸搏周期2PP间期。间期。 B图为同日描记示图为同日描记示2：1AVB, 证明证明A图为图为2:1AVB伴干扰致完全房室分别伴干扰致完全房室分别 三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延伸大于逸搏周期，产生完全房室分别: 房率室率，心室必需为缓慢的逸搏心律。严厉条件： 逸搏心律需45bpm； 逸搏周期2倍PP间期有助排除二度AVB； 并要求房率bpm以排除生理不应期影响。n由于房室间除正常房室结传导径路外，还存有附加旁路n旁路的前传可掩盖正路的房室阻滞即不能经过P与QRS

10、的关系做出诊断 QRS呈完全心室预激波 PJ间期0.27s 房室折返性心动过速时QRS正常排除束支阻滞1 1并一度房室阻滞并一度房室阻滞 图图13预激综合征并一度预激综合征并一度AVB 第第12行：行：B型预激综合征，型预激综合征，PJ间期间期0.29s; 第第3行：行：AVRT时，时，QRS波波群正常无束支阻滞，频率较慢群正常无束支阻滞，频率较慢120bpm; 第第4行：消融旁路后，行：消融旁路后，QRS波群正常，波群正常，PR间期间期0.26s，示一度示一度AVB 预激程度呈周期性变化预激程度呈周期性变化 如并如并2 2：1 1房室阻滞时，呈完全性与不房室阻滞时，呈完全性与不完全性心室预激

11、波交替出现。完全性心室预激波交替出现。 2 2并二度房室阻滞并二度房室阻滞 窦性心律呈完全心室预激波，窦性心律呈完全心室预激波，PJ间期常间期常0.27s；并快速心律失常多为房颤、房扑，且均并快速心律失常多为房颤、房扑，且均为完全性心室预激波与窦律时一样；为完全性心室预激波与窦律时一样；从无房室折返性心动过速，即使用心房从无房室折返性心动过速，即使用心房或心室刺激亦不能诱发。或心室刺激亦不能诱发。 3 3并三度房室阻滞并三度房室阻滞 图图16 A图示窦性心律时图示窦性心律时,QRS呈完全心室预激波，呈完全心室预激波，PJ间期常间期常0.27s；B图图示并房颤时，示并房颤时，QRS均为完全性心室

12、预激波与窦律时一样均为完全性心室预激波与窦律时一样 图图17 示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下n预行射频消融术前明确正路的房室传导功预行射频消融术前明确正路的房室传导功能尤为重要；能尤为重要；n疑有三度房室阻滞，术前必需向患者及家疑有三度房室阻滞，术前必需向患者及家属做好充分交待；属做好充分交待；n做好置入心脏起搏器的预备。做好置入心脏起搏器的预备。临床意义临床意义六心房颤抖中房室阻滞的分析六心房颤抖中房室阻滞的分析房颤中房率房颤中房率350600bpm，生理性二度房，生理性二度房室阻滞和隐匿传导是防止

13、过快心室率的维室阻滞和隐匿传导是防止过快心室率的维护机制除伴三度房室阻滞外均存在；护机制除伴三度房室阻滞外均存在；隐匿传导又是房颤中引起长隐匿传导又是房颤中引起长RR间期的常见间期的常见缘由，易误以为二度房室阻滞；缘由，易误以为二度房室阻滞；心电图无法诊断一度心电图无法诊断一度AVB，亦难以鉴别生，亦难以鉴别生理性和病理性二度阻滞。理性和病理性二度阻滞。房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范围休憩时范围休憩时60-80bpm60-80bpm，日常中等活动时，日常中等活动时90-115bpm90-115bpm，实践均已呵斥药物性房室阻，实践均已呵斥药物性房室阻滞。滞。无必要识别临床治疗需求的二度房室阻滞无必要识别临床治疗需求的二度房室阻滞及其与生理性二度房室阻滞的鉴别。及其与生理性二度房室阻滞的鉴别。 三度房室阻滞：三度房室阻滞： 心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律 高度房室阻滞：高度房室阻滞：