急性消化道大出血快速诊断及处理

1、王小云无锡市第二人民医院4/14/20221第一页，共45页。 王小云， 无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上工程一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周DDW2次获得海报交流。年入围无锡社会事业领军人才。第二页，共45页。消化道大出血是一种临床表现紧急处理消化道大出血的诊断思维消化道出血的风险评估有效处理消化道大出血临床案例分享4/14/20223第三页，共45页。呕血鲜血、咖啡色液体、血块黑便或血便柏油样便、血便贫血面容心动过速体位性低血压低血压如何判断量如何判断量如何发现消化道出血如何发现消化道

2、出血4/14/20224第四页，共45页。呕血黑便量、颜色、速度心率、血压、面色及其变化血色素程度及其变化4/14/20225第五页，共45页。平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息开发静脉通路外周静脉/中心静脉维持生命体征补充液体，包括晶体和胶体使用血管活性药物针对病因/病理生理特征使用有效止血药物保护重要脏器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧4/14/20226第六页，共45页。是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血出血的原因判断静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血出血活动性的评估肠鸣音/尿素氮/血色素4/14/20227第七页，共45页。消化性溃疡/急性胃

3、粘膜病变/胃癌食管胃静脉曲张破裂出血结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在病症、承受处理等病史有助于常见疾病出血的判断特殊病症/体征/检查发现有助于出血诊断4/14/20228第八页，共45页。BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因诊断比例 (%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Malloy Weiss 撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况5第九页，共45页。指证明确出血原因/开展内镜下治疗条件生命体征稳定/清空胃腔内残留血液家属理解准备与备选

4、措施气管插管/液体和血液内镜下治疗措施/三腔管4/14/202210第十页，共45页。静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther ; 36: 30-36胃镜检查胃镜检查4/14/202211第十一页，共45页。国际共识推荐对患者进展风险评估。内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分。4/14/

5、202212第十二页，共45页。初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射 浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65 优于GB与Rockrall 2 比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案

6、疗效和经济本钱比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和平安性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131. Pidlaoan VP, et al. DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et

7、 al. DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. DDW Abstracts Sa1134.8. Hidaka H, et al. DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. DDW Abstracts

8、 Sa1479.第十三页，共45页。Forrest grade IA, IB，IIAIIBIIC or III4/14/202214第十四页，共45页。4/14/202215第十五页，共45页。4/14/202216第十六页，共45页。高危高危中危中危低危低危4/14/202217第十七页，共45页。高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险第十八页，共45页。GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006Rockall评分6的患者死亡的风险较高4/14/202219第十九页，共45页。R

9、okcall评分系统不能预测再出血的风险4/14/202220第二十页，共45页。中高危：=6分低危：0-2分用于预测是否“需要干预第二十一页，共45页。 搜集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的5个因素：1. 白蛋白低于30g/l，2. INR大于3. 收缩压低于904. 年龄大于65岁5. 意识状态glasglow昏迷指数低于14满足因素死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%4/14/202222第二十二页，共45页。l建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组l Barkun AN, et al. Ann Intern Med ;

10、 152:101-113.lLaine L, Jensen DM. AJG ; 107:345-360.l内镜操作前风险评估手段l 内镜操作后Rockall评分 (Gut 1999)l Glasgow-Blatchford评分 (Lancet 2000)l AIMS65评分 (GIE )第二十三页，共45页。初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射2014 新型内镜止血剂 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高1 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21. Jensen DM,

11、 et al. DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. DDW Abstracts #447.第二十四页，共45页。4/14/202225第二十五页，共45页。4/14/202226第二十六页，共45页。4/14/202227第二十七页，共45页。出血速度、出血量、血色素血色素：客观标准科学问题：Hb70g/L (限制)或Hb、血小板减少5000/ml、纤维蛋白原程度目前状态如DIC4/14/202233第三十三页，共45页。男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡30分钟内，尸体解剖胰

12、腺十二指肠动脉破裂出血4/14/202234第三十四页，共45页。胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。动脉出血，第三次没有手术时机4/14/202235第三十五页，共45页。男性，70岁消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趋势有继续解黑便史3天后夜间不适，死亡4/14/202236第三十六页，共45页。65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗术前粪OB+术后消化道出血死亡4/14/202237第三十七页，共45页。肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现4/14/202238第三十八页，共45页。男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+)肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除术后6小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降90g/L。如何处理？4/14/202239第三十九页，共45页。4/14/202240第四十页，共45页。4/14/202241第四十一页，共45页。结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见4/14/202242第四十二页，共45页。胃镜检查：胃腔内大量