第六章 医疗保险

1、 1.疾病风险与医疗社会保险 疾病的定义：狭义的疾病是指由于人身所患疾病引起的危险；广义的疾病指除了疾病引起的危险外还包括生育以及伤害等方面所引起的危险。 (1).危害的严重性 (2).危害的普遍性 (3).危害的复杂性 (4).危害的社会性 正因为疾病风险的上述特征，使得个人难以承受疾病本身以及由于疾病所带来的一系列的风险，而设立医疗保险制度则可以缓解人们面临疾病危险时所遭受的财务危机。 医疗社会保险的概念：由国家立法，通过强制性社会保险原则，有国家、单位（雇主）和个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受了医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。 （1）保障对象

2、的普遍性 （2）保障项目的交织性 （3）保险待遇的公平性 （4）保障手段的服务性 医疗保险待遇一般由以下几个部分构成： 1.疾病津贴。往往以现金形式发放，额度与患病前的工资水平相关。一般规定了给付时限。规定了等待期 2.被抚养家属现金补助。 由于劳动者患病之后暂时失去劳动能力，失去收入，会影响其所抚养的家属的生活，因此对被抚养家属给与适当的现金补助也是必要的。 3.患者医疗服务。 这部分属于医疗社会保险的主要内容，包括门诊、检查、医治、用药等所有医疗护理活动，直至治愈疾病。 4.被抚养家属医疗服务。 由于劳动者收入暂时丧失，自然也会引起由劳动者所抚养的家属的生活来源暂时丧失，因此一般也对家属提

3、供医疗服务。 5.带薪病假。 总得来说，医疗费的支付方式可以分为两大类：后付制和预付制。前者是医疗保险机构根据医疗服务提供的服务来结算费用；后者则是医保机构预付医疗费用，由医疗服务的提供方进行费用控制。 具体有以下几种支付方式： （1）按服务项目付费。按照医疗服务提供的数量付费，容易引发医院过度提供医疗服务。 （2）按住院日定额付费。可以控制平均费用支出，但是也难以控制总量。 （3）按人头付费。能够很好地控制费用，但是容易引发医疗服务提供不足。 （4）按病种付费。形式过于复杂，实际难以控制费用。 （1）德国社会医疗保险 ： 德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌

4、情补贴。 德国社会医疗保险模式的特点是: 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。 劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。 在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。 对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。 德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员

5、会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而其浪费、滥用现象较少。但这种医疗保险模式也有很大的局限，即它不能控制外在经济环境，尤其是缺乏弹性的医疗市场。一旦外在经济环境不能保持稳定的状态，医疗通货膨胀是不可避免的。 目前，德国的社会保障制度开支已占GDP的333以上，其中13的资金用于法定养老保险开支，15以上的资金用于法定医疗保险开支。 就医疗保险而言，目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，同时公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的

6、是个人收入水平，由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。 在德国总人口中，90参加了法定医疗保险，分别参保396家法定医疗保险基金组织。法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50，缴费率占工资收入的1415(平均在143左右)。缴费基数设封顶线和保底线，2001年封顶线为3350欧元，保底线为325欧元，即3350欧元以上部分不再征缴，而工资性收入低于325欧元可免除缴费义务。封顶线和保底线由政府每年加以调整。对符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇；而私人医疗保险则是缴一人，保一人，多子女雇员要参加私人医疗保险，则费用要贵得多。由此可见，德国法定

7、医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同，这也是他们引以自豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的德国社会医疗保险宗旨。 参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人)，不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择开业医师和专科医师。法定医疗保险提供的医疗服务包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括不孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。 德国医疗保险

8、制度面临着严峻的挑战。由于医疗保险注重向参保人提供公平、广泛的医疗保健服务，导致了医疗保险费用的上涨。同时高科技医疗技术的广泛使用，人口负增长和人口老龄化等因素，已使各大医疗保险基金会组织每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度。在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30年前的8增加到现有的1415。医疗保险发生的赤字，2002年为27亿欧元，2003年前三季度赤字为26亿欧元，劳资双方都觉得应该改革。为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。 德国医疗保险改革方案的基本内容：德国医疗保险改革方案的基本内容： 一是扩大缴费基数，投保人在缴纳

9、法定医疗保险金时，不仅将工资收入计人缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。 二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。 三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。 四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。 五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。 每位瑞典公民和拥有瑞典长期居留权的人，均可享受这些待遇，包括领取三种津贴:医疗费津贴、病假津贴和双亲津贴。这保证了全民福利制度的实施。每个人第一次就医时都会得到一张全国通用的就医

10、卡，上面标明你历次的就医费用。 治疗费、住院费，甚至包括特殊情况往返医院或诊所的路费等则享受全免。如果你因病不能正常工作，还可享受病假津贴，用于弥补患者因病而减少的收入损失，相当于正常收入的80%。孕妇产前可领取50天的妊娠津贴，产后领取12个月的双亲津贴。 不过在瑞典看病一定要有耐心。每次看病都要预约，如果你直接上门，除非急诊，经常会看不成病而不得不回去。因为每位医生一天医治的病人数是固定的，决不多加号，这是他们的权利。 这一模式的主要特点是:参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合参保方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人

11、会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差，一方面会造成其总医疗费用的失控，其费用占国内生产总值的14%，是世界最高的;但另一方面仍有3000万人得不到任何医疗保障 。 美国的医疗保障主要包括两大类:第一类是由政府承办的社会医疗保险,以资助老年、残疾或患有严重肾病的美国公民的医疗照顾制度(Medicare)和资助贫困家庭的医疗援助制度(Medicaid)为主,但在美国的整个医疗保障体系中,这种社会医疗保险计划并不占重要地位,覆盖人群有限。第二类就是私营医疗保险,包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两

12、种,是美国医疗保障制度的重要组成部分,其中开展医疗保险的商业保险公司就有1 000多家,目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买医疗保险为自己及家人转移疾病风险。此外,有14%左右人口的无保险者,由于无能力购买保险和支付高额医疗费,除得了重病外,获得量血压、止血等极平常检查与治疗的机会都很少,因延误诊治而留有后遗症、长期住院的不少,死亡率高。这不仅对个人不利,也成为整个医疗上的公平性问题。 美国医疗制度存在的主要问题是费用上涨和公平性问题。WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位,而国民总体健康水平排名却只有第

13、72位,医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。无疑,美国的医疗保健费是世界上最昂贵的,占该国GDP的14%左右,但其效果却不理想,其国民预期寿命低于大多数欧洲国家。美国医疗费用失控和医疗效果不佳的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多。美国医疗制度的公平性也存在严重问题,由于缺乏国民健康保险,那些经济上处于不利地位的人们在获取高质量的医疗服务上也处于不利地位。 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。 人们常说的“医疗保险”(Medicare)属

14、于政府资助的社会保险项目，在美国不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。 美国的医疗保险行业雇员大约有900万人每年的产值占GDP的14%约1万亿美元。 最大的两项开支是医院(约占39%)和医生服务费(约占18%)。 美国政府的医疗保险是一种特指的社会医疗保险制度。 它起始于1965年是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1995年政府医疗保险支出额达到1598亿美元占联邦财政总支出的10.5%。 Medicare几乎包括了65岁以上的全部人口，1993年参加者达3200万人。 医疗保险项目由联邦政府负责管理各州间政策统一。 不同于医疗补贴需要进行生计检验医疗保险无需测定参与者的收入情况。 医

15、疗保险大约包括了老年人住院治疗医疗费用的90%。 与此相比医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。 因此平均起来私人投保的医疗费价格要高出近30%。 该种模式的特点是:政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费(或低价收费)服务。 加拿大国家医疗保险具体做法: 国家立法、两级出资、省级管理。即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。 保险内容上覆盖所有必需医疗服务，住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其他基本医疗保险。 鼓励发展覆

16、盖非保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。 由于政府是最大的雇主及服务买家，所以，从理论上讲在控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看，这种模式面临着沉重的财政支出、服务的短缺、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意识导致的严重浪费等问题。1991年，加拿大卫生费用占GDP的10.1%，列世界第二位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长长期困扰着加拿大政府。 日本从1961年起实行全民保险制度，所有国民都必须加入某种形式的医疗保险。保险制度可分成三类: 第一类保险，针对企业或团体的

17、职工，包括政府管理的生命保险，互助组织成立的健康组合保险，船员保险和公务员共济保险等。 第二类针对个体经营者、农民和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的都是低收入阶层和中老年人，也包括在日居住的外国人。 第三类是老龄保险，针对70岁及以上老人或过65岁但卧病在床的老人。加入保险者按月交纳保险金（一般为工资的8%)，本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费(一般为20%)，其余部份由政府或企业承担。 近年来医疗保险制度遭遇到越来越严重的资金困难，其主要原因是社会的急速老龄化。老龄化问题导致医疗费剧增，而日本经济却持续不景气，两者的剪刀差更使医疗保险制度步履维艰，老龄医疗保险制度也因此一再更改

18、。 日本医疗保险的资金主要来自投保企业和个人交纳的医疗保险及国家财政补贴。但是政府管理的健康保险已经连续8年赤字。为改变这种状况，日本政府提出了”医疗制度改革大纲”，主要内容是增加患者负担的医疗费。 这种模式的特点是: 筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。 它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40%,雇主和雇员分别缴纳18.5%和22.5%。同时，雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊。 实施保健双全计划，即大病计划。它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的

19、作用。 实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健费用的支付。 这种储蓄型医疗保险模式，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，减轻了政府的压力，促进了新加坡经济的良性发展。 其不足之处表现在:雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。 3.1 劳保医疗制度的建立与演变 劳保医疗制度的建立发源于政务院 1951 年 2月公布试行并在1953 年修订公布的中华人民共和国劳动保险条例。该条例规定， 劳保医疗的享受对象主要是国营企业职工， 县以上的城镇集体所有制企业职工可以参照执行。这一制度规定， 企业职工在医疗方面（ 工

20、伤除外） 享有如下待遇： 第一，职工患病或非因工负伤， 其所需要的医疗费、手术费住院费及普通药费均由企业负担， 贵重药费、 住院的膳食费以及就医路费由职工本人负担， 若职工经济状况确实有困难， 企业可以酌情予以补助。病人是否应该住院或转院治疗， 由医院决定。 第二，职工因病或非因工负伤停止工作医疗时， 其停止工作医疗期间连续在 个月以内者， 由企业按其在本企业工龄的长短发放工资， 其数额视其工龄长短为本人工资的 ； 停止工作连续医疗期间在 个月以上时， 按月付给疾病或非因工负伤救济费， 其数额为本人工资的 ， 直至职工能重新工作或确定残废或死亡时为止。 第三，职工因病或非因工负伤医疗终结确定为

21、残废， 完全丧失劳动能力退职后， 发给非因工残废救济费， 其数额按以下情况规定： 饮食起居需要别人扶助者为本人工资的， 饮食起居不需要别人扶助者为 ， 直至恢复劳动能力或死亡时为止， 部分丧失劳动能力但还能工作者不发给。 第四，职工供养的直系亲属患病时可以在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中（ 西） 医医院免费诊治， 手术费及普通药费由企业承担 ， 贵重药费、就医路费、住院费和住院时的膳食费及其他一切费用， 均由本人自理。 1965 年， 中央在对国家卫生部党委报告的批示中， 在要求公费医疗制度适当改革的同时， 提出劳保医疗制度的执行也应适当调整的要求。此后， 国家卫生部和财政部以及劳动部等

22、部门分别颁发了改进劳保医疗制度管理的通知。 1966 年 4 月， 国家劳动部和全国总工会颁发了关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知， 其中对劳保医疗又作了一些新的规定。其中包括确定了企业职工患病或非因工负伤， 在指定医院或本单位附设的医院医疗时， 其所需的挂号费和出诊费， 均由职工个人负担等内容。1977 年后， 国家有关部委又陆续做出了一系列有关基金管理等方面的政策规定， 包括进一步明确了职工福利基金的提取渠道和比例等。 1992年至 1993 年， 财政部规定企业按照工资总额的 14提取职工福利费， 并规定企业职工福利费主要用于企业的医疗卫生开支和其他职工福利支出； 提取职工福利费

23、分别计入企业的成本。这一政策的制定解决了劳保医疗经费的来源和企业职工福利基金的赤字问题。 公费医疗制度建立于 1952年， 当时的政务院颁布了中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示， 建立了公费医疗制度。根据这一指示， 公费医疗享受的对象主要是各级人民政府、党派、工会、共青团和妇联等社团以及文化、教育、卫生和经济建设等事业单位的国家工作人员和二等以上革命伤残军人， 高等院校在校学生。 具体待遇规定， 除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人支付费用外， 其他医药费的全部和大部分由公费医疗经费开支。公费医疗经费全部由国家预算拨

24、款，由各级政府卫生行政部门设立公费医疗管理机构管理或者由享受单位自管。 、医疗保障的覆盖面窄。 从 世纪 年代初建立起来的公费医疗和劳保医疗制度， 其适用对象主要是国家机关、事业单位职工和全民企业职工（ 大集体企业参照执行） ， 虽然绝对数字高， 近 亿， 但在全国人口中所占的比例还不到 ， 加上家属也达不到。医疗保障的覆盖面窄， 不利于劳动力的合理流动， 更不能适应不断增长的医疗保障需要。 、国家和单位对职工医疗费用包揽过多。职工不负担或负担很少的医疗费用， 缺乏自我保障意识， 财政和企业不堪重负。 3、医患双方缺乏有效的双向制约机制。 医疗费用增长过快， 浪费严重不可否认， 医疗费用上涨有

25、医疗技术进步、人们的保健意识提高和离退休人员增多等诸多因素， 但更主要的是职工医疗保障的高福利和医疗卫生管理体制上的漏洞造成的。一种常见的情况是， 由于缺乏医疗费用的约束机制， 医患双方结成利益同盟， 这必然引发很多怪现象。比如： 不看病也开药费单， 小病大养， 一人患病， 全家吃药， 不该住院的住院， 不需要检查的检查等等。 4、与社会主义市场经济体制改革存在矛盾和冲突。 公费医疗特别是劳保医疗在不同企业和事业单位之间没有可调剂性， 属于单位或企业“自保”， 国有企业承担着就业、养老、医疗和住房保障等社会服务、社会管理及社会保障的责任。这使许多国有企业负担沉重， 在市场竞争中步履艰难， 不仅

26、阻碍了企业改革的深化， 也阻碍了企业职工的流动， 而改革以来成长起来的各种非公有制企业却没有相应的医疗保障， 这显然不能适应建立社会主义市场经济体制的需要。 5、缺乏合理的医疗经费筹措机制，职工个人医疗费用没有稳定来源。 传统的劳保医疗和公费医疗既存在着医疗卫生资源的严重浪费， 也存在着医疗经费不足， 部分职工的基本医疗需求得不到保障的问题。公费医疗经费由各地财政拨款， 人均经费定额随财政收入变化而“浮动”， 没有统一的标准。劳保医疗经费在“统包统配”的计划经济体制下， 由于亏损企业可以由其主管部门补贴， 所以， 能够享有盈利企业大致相同的医疗保障待遇。 但是， 随着经济体制改革的深入， 国有

27、企业逐步走向自主经营、自负盈亏， 虽然按规定企业可以按工资总额的一定比例提取医疗和福利费， 但企业经营效益差时， 职工医疗费支出就发生困难。此外， 由于公费和劳保医疗费用是由国家和企事业单位包揽的， 职工个人缺乏医疗资金的积累， 没有在年轻时、身体好时积累一定的医疗费用，到年老多病医疗费支付增多时就难于承受。 6、医疗管理和服务社会化程度低。 如劳保医疗没有体现企业之间的风险分担。医疗经费以企业为单位提取， 自行管理和使用， 实际上是一种企业自我保险， 这种方式由于未进行社会统筹调剂， 造成企业之间医疗费用负担严重不平衡， 不利于企业之间的平等竞争， 效益好的企业职工医疗费用高涨， 而效益较差的企业， 其职工的医疗费难以得到保障。 一、我国建立医疗保险制度的原则是： （1）医疗保险水平和社会主义初级阶段相适应 （2）所有用人单位和职工均参加，实行属地管理 （3）用人单位和个人负担费用 （4）个人账户和统筹账户相结合城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加