肛管直肠恶性黑色素瘤诊治指南解读(全文)

1、肛管直肠恶性黑色素瘤诊治指南解读(最全版)肛管直肠是恶性黑色素瘤常见的发病部位，大约占全部黑色素瘤的0.2%3% ,多数来源于肛管，因此称为肛管直肠恶性黑色素瘤 (anorectal malignant melanoma， ARMM) ，本病由 Moore 1在 1857 年首次报道，由于 ARMM 的发病率低，缺乏特异性临床表现，造成其诊断、鉴别诊断 存在较大困难，并且在治疗上的不规范，严重影响 ARMM 的预后。一、病因目前肛管直肠恶性黑色素瘤病因未明，皮肤黑色素瘤的唯一可能病因 就是与过度接受紫外线照射相关。而肛管直肠恶性黑色素瘤跟皮肤黑色素 瘤相比一般没有接受阳光照射的过程。良性黑痣被

2、认为是肛管直肠恶性黑 色素瘤产生的原因，良性黑痣反复受刺激或损伤后形成该病，因为患者中 65% 84% 有良性黑痣史。还可能起源于直肠肛管黑色素母细胞、黑色素 细胞、直肠黏膜腺体的鳞状化生或移位的神经嵴细胞。另外，还有研究表 明年轻人发病率增加可能与 HIV 的感染相关。二、病理与分期肿瘤多数突出于肠腔，一般质地较软，当肿瘤较小时表面光滑，部分 呈紫蓝或褐色， 病理形态分为呈息肉型、 结节型和溃疡型， 息肉型常有蒂， 蒂多较短而宽； 结节型表现为隆起的小结节或形成菜花状突入肠腔， 无蒂， 易向粘膜下浸润；溃疡型是结节型基础上表面坏死脱落而成。后两型累及 范围较广，瘤组织浸润程度深，常伴淋巴结及

3、血行转移，预后差显微镜下将肿瘤细胞分为多集落型、上皮细胞型、棘状细胞型、小蓝 细胞型及混合型。主要特征有：癌巢结构多不清楚，有显著间变，呈多角 形、棱形或多形性。大多数可以见到部分瘤细胞内褐色的黑色素颗粒。但 约有 1/3 的肛门恶性黑色素瘤很少或无色素。 对无色素性恶性黑色素瘤的 诊断较难，一些蛋白的检测，包括 S-100 、 HMB45 可能有助于诊断，而 二者结合起来可提高诊断的准确度。肛管直肠恶性黑色素瘤分为三期，局限性、区域性和全身性。局限性 是指病灶未突破肠腔，局限于肠壁内，区域性是指肿瘤穿破肠壁侵犯邻近 组织和 /或区域淋巴结转移，全身性是指肿瘤扩散至远处脏器。70% 的患者在诊

4、断的时候就已经有转移发生，转移方式分为： (1) 血行转移。血行转 移发生较早，主要转移至肝、肺、脑、骨等处。 (2) 淋巴转移。其转移途径 与肛管、直肠的其他恶性肿瘤相同。可早期发生腹股沟淋巴结、闭孔淋巴 结、腹主动脉旁淋巴结、髂总动脉旁淋巴结转移。(3) 直接浸润。肿瘤还可以沿黏膜下侵犯近端直肠，但一般不侵及阴道、子宫、前列腺、膀胱等邻 近器官。三、临床表现肛管直肠恶性黑色素瘤首发症状往往是没有特异性的，一般以便血， 肛门疼痛或者肛门肿块等为主诉的较为多见，其次有里急后重及骚痒等症 状，本病常偶然被发现。1脱垂症状：肛门部有暗红色肿块脱出类似血栓痔嵌顿。早期较小， 可自行回纳。后渐增大，约

5、核桃大小，便后往往须以手助其还纳。大便时 有肿块脱出者占1453% 。2便血：因肿瘤位于直肠、肛管、易受粪便磨擦或外伤所致类似痔疮出血。多为新鲜血，有时也为粘液血便，或有暗褐色溢液，恶臭味。临床以血便就诊者达2373%。3直肠肛管刺激症状：患者有类似痔疮发作、肛门坠胀不适、排便习 惯改变、常有排便不尽感， 有时出现腹泻、 便秘交替， 甚至发生排便受阻， 肛门疼痛多系肿瘤已侵犯肛门括约肌。4局部可见突起肿块， 外形似蕈伞， 蒂短而宽， 或结节状， 一般为 3 6 cm 大小，有时呈菜花状，大部呈紫黑色或褐黑色。四、诊断与鉴别诊断本病因临床少见，常被忽视。又因缺乏特殊的症状，很容易漏诊、误 诊。诊

6、断主要依靠临床表现、直肠肛门检查及病理。因肿瘤恶性程度高， 转移早，疾病在诊断时大多已是中晚期。诊断标准包括： (1) 有肛管黑痣史； (2) 有便血、肛门疼痛或者肛门肿物 的临床表现； (3) 肛门指诊或者肛门镜检查发现肠腔内肿物； (4)局部活检 病理证实为黑色素瘤， 必要时行免疫组化检查； (5)排除其他部位恶性黑色 素瘤转移的可能； (6) 排除其他类型的恶性肿瘤。本病易误诊，首次就诊极少能确诊，误诊率大多在 80% 左右。易被误 诊为： (1) 直肠癌：从症状上看， ARMM 的便血往往是鲜红色，混有少量 黏液，直肠癌多为黏液血便，以黏液为主； (2)痔：痔的血便中几乎没有黏 液，还

7、应特别注意肿物的颜色，部分恶性黑色素瘤表面可呈黑色、褐色或 灰色；(3)息肉：息肉型恶性黑色素瘤和肠息肉在外观上不易鉴别，一般需 要病理检查协助诊断。五、治疗由于没有有效的辅助治疗手段， 外科治疗是目前公认的首选治疗方法, 本病的主要治疗目的是延长生存期和改善生存质量。提高恶性黑色素瘤治 疗效果的关键还在于早期发现、正确诊断和合理治疗。（一）手术治疗手术方法包括腹会阴联合切除或广泛局部切除两种手术方式，对于手 术方式的选择还存在一定争议。肿瘤的完整切除和获得阴性切缘应作为外 科手术治疗的基本原则。由于本病在诊断时已是全身性疾病，即使扩大手 术范围，也不能够改善预后。腹会阴联合切除在降低局部复发

8、率上有一定 的优势，但对于患者总体生存率影响不大，因此可首选局部广泛切除，在 部分局部广泛切除手术难以实施的患者，可考虑腹会阴联合切除术。本病有很高的腹股沟淋巴结转移率，但通常不推荐行预防性淋巴结清 扫，临床发现有转移者，再行双侧腹股沟淋巴结清扫。检测前哨淋巴结， 可以帮助鉴别腹股沟淋巴结转移与否，从而决定哪些患者需要实施淋巴结 清扫。（二）辅助治疗辅助治疗包括化疗、放疗和免疫治疗。对不能手术切除转移灶的患者 应进行化疗，药物主要是达卡巴嗪、替莫唑胺、顺铂和福莫斯汀，其中达 卡巴嗪是晚期黑色素瘤内科治疗的一线用药 3 o一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项 重要的治疗手

9、段。黑色素瘤的放疗分为辅助放疗和姑息放疗，前者主要用 于局部控制，特别是用于减轻疼痛，缓解梗阻症状，后者主要用于脑、脊 髓、骨等转移灶。免疫治疗是恶性黑色素瘤治疗的重要组成部分。目前针对恶性黑色素 瘤的免疫治疗主要包括：应用非特异性生物免疫调节剂(细胞因子 )改善机体免疫抑制状态；应用肿瘤疫苗诱导特异性主动免疫反应；单克隆抗体治 疗；应用回输树突状细胞 (dendritic cell ， DC) 过继性免疫治疗等。其中细 胞因子 (干扰素、白介素 -2)治疗已作为恶性黑色素瘤的一线治疗方案，其 他方法的疗效还需要进一步观察，个体化靶向治疗和免疫靶向治疗是今后 研究的方向， 2011 年美国 F

10、DA 已批准靶向药物 Ipilimumab 用于治疗晚 期黑色素瘤，目前推荐剂量为 3 mg/kg ， 90 分钟内滴注完毕，每 3 周重 复，连续 4 个周期 2。六、预后本病恶性程度高，且转移早，各种治疗的效果都不太理想，易被误诊， 预后很差，临床医生应提高警惕。本病预后差的原因： (1) 疾病在诊断时就 有进行性发展的特点； (2) 本病常呈溃疡型浸润生长； (3) 直肠粘膜富有血 管，易发生血行转移； (4) 肿瘤有很高的生物侵袭性。肿瘤侵犯的深度是影 响本病预后的主要因素 4。肿瘤厚度 >1.7 cm 或 2 cm 时， 5 年生存率不 到 1% ， 85% 在 2 年内死亡。当侵犯深度 >2 cm 时，病人术后多难以生存 2 年以上。因此在手术后的检查，特别是在术后两年内常规进行CT、MRI等检查十分重要；而且由于肺、肝转移率较高，因此术后常规作胸片、腹 部 B 超、