骨质疏松的规范化治疗

1、2021/3/261骨质疏松的规范治疗骨质疏松的规范治疗2021/3/262骨质疏松的定义骨质疏松的定义w 以以骨量减少骨量减少,骨组织显微结构退化骨组织显微结构退化（松质骨小梁（松质骨小梁变细、断裂、数量减少变细、断裂、数量减少;皮质骨多孔、变薄）为皮质骨多孔、变薄）为特征特征,以致以致骨脆性增高及骨折危险性增加骨脆性增高及骨折危险性增加的一种的一种全身骨病。全身骨病。w 2001年修订为年修订为:一种以一种以骨强度降低骨强度降低致使肌体罹患致使肌体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度反骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映骨密度与骨质量的整和。映骨密度与骨质量的整和。2021/3

2、/263骨质疏松骨质疏松w 骨量减少骨量减少: :包括矿物质与基质等比例的减少。包括矿物质与基质等比例的减少。w 骨构筑方向紊乱骨构筑方向紊乱w 骨强度下降骨强度下降w 骨修复不足骨修复不足2021/3/264正常骨小梁正常骨小梁轻度骨质疏松轻度骨质疏松中度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松重度骨质疏松骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变2021/3/2652021/3/266w 目前全世界大约有目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症亿人患骨质疏松症,其发病率已经跃其发病率已经跃居世界各种常见病的第居世界各种常见病的第6-7位。位。w 我国是世界上老年人口最多的国家我国是世界

3、上老年人口最多的国家,到本世纪中叶到本世纪中叶60岁心岁心上的人口将占上的人口将占27%,达到达到4亿人。亿人。w 我国多省市资料推算我国多省市资料推算:我国骨质疏松症的总患病人数达我国骨质疏松症的总患病人数达60008000万万,男男:女为女为1:23,居世界首位。居世界首位。骨质疏松的流行病学骨质疏松的流行病学2021/3/267骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折w 骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨折。骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨折。w 好发于髋部、脊柱和前臂远端（好发于髋部、脊柱和前臂远端（Colles骨折）。骨折）。2021/3/268骨质疏松与髋部骨折骨质疏松与髋部骨折w

4、髋部骨折均需要住院治疗髋部骨折均需要住院治疗,其中绝大多数需要手术治疗。其中绝大多数需要手术治疗。w 在美国在美国,由于骨质疏松髋部骨折造成的死亡率约为由于骨质疏松髋部骨折造成的死亡率约为1520%。w 更严重的是更严重的是,只有不到只有不到1/3的髋部骨折病人在的髋部骨折病人在1年后能够恢复年后能够恢复到骨折前水平。到骨折前水平。w 预计到预计到2050年年,社会人口老龄化社会人口老龄化,由于骨质疏松髋部骨折的病由于骨质疏松髋部骨折的病人将由人将由1990年的约年的约100万增加至万增加至200万。万。2021/3/269骨质疏松的诊断标准骨质疏松的诊断标准w以峰值骨量为参考值的骨矿含量诊断

5、以峰值骨量为参考值的骨矿含量诊断: M-1SD正常正常 M-1SD2SD骨量减少骨量减少 M-2SD以上以上骨质疏松症骨质疏松症 M-2SD以上以上,伴有一处或多处骨折伴有一处或多处骨折,严重骨质疏松症严重骨质疏松症 M-3SD以上以上,无骨折无骨折,也可诊断为严重骨质疏松症也可诊断为严重骨质疏松症w腰椎骨量丢失百分率腰椎骨量丢失百分率(%)诊断法诊断法 M-12%正常正常 M-13%24%骨量减少骨量减少 M-25%骨质疏松症骨质疏松症 M-25%,伴有一处或多处骨折伴有一处或多处骨折,严重骨质疏松症严重骨质疏松症 M-37%,无骨折无骨折, 也可诊断为严重骨质疏松症也可诊断为严重骨质疏松症

6、2021/3/2610骨质疏松的分类骨质疏松的分类w原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症: I型绝经后骨质疏松症型绝经后骨质疏松症 II型型 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症w继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症: 内分泌疾病、骨髓病变、药物、内分泌疾病、骨髓病变、药物、营养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引起。营养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引起。w特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症: 青少年骨质疏松症青少年骨质疏松症 青壮年、成年人骨质疏松症青壮年、成年人骨质疏松症 妊娠、哺乳期骨质疏松症妊娠、哺乳期骨质疏松症2021/3/2611骨量和骨量的变化规律骨量和骨量的变化规律w骨量骨量:骨组织的

7、体积量骨组织的体积量,是骨内矿物质和基质的总和。是骨内矿物质和基质的总和。w骨量的变化规律骨量的变化规律:骨量增长期骨量增长期 骨量缓慢增长期骨量缓慢增长期 骨量峰值稳定期骨量峰值稳定期骨量丢失前期骨量丢失前期骨量快速丢失期骨量快速丢失期骨量缓慢丢失期骨量缓慢丢失期2021/3/2612影响骨量的因素影响骨量的因素w性别因素性别因素:w种族因素种族因素: w内分泌因素内分泌因素:w地理环境因素地理环境因素:w施加于骨骼上的机械负荷量施加于骨骼上的机械负荷量:w营养因素营养因素:w嗜好等。嗜好等。2021/3/2613原发性骨质疏松的发病机理原发性骨质疏松的发病机理 骨质疏松的发病与遗传因素有关

8、骨质疏松的发病与遗传因素有关,并与内分泌、营养状况、体格锻炼并与内分泌、营养状况、体格锻炼及很多危险因素有关。及很多危险因素有关。w 中、老年人性腺激素分泌减少。中、老年人性腺激素分泌减少。w 钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。w 老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入不足。老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入不足。w 户外运动减少。户外运动减少。w 有研究表明有研究表明,OP与维生素与维生素D受体基因变异有密切关系。受体基因变异有密切关系。2021/3/2614雌雌激激素素缺缺乏乏骨骨偶偶联联失失平平衡衡破骨细胞破骨细胞骨吸收骨吸收骨形成骨形成影响胶原的转换与形成影响

9、胶原的转换与形成骨溶解骨溶解血钙浓度血钙浓度PTH1,25(OH)2D3肠钙吸收肠钙吸收负钙平衡负钙平衡骨矿含量骨矿含量 IL-6、IL-1、TNF- IGF-1 对对PTH的抑制作用的抑制作用 I 型型骨质骨质疏松疏松I I型骨质疏松症发病机理型骨质疏松症发病机理2021/3/2615老龄化老龄化肾功能减退肾功能减退PTH骨形成骨形成1,25(OH)2D3肠钙吸收肠钙吸收成骨细胞成骨细胞性激素性激素血钙血钙骨吸收骨吸收CT储备力储备力运动不足运动不足低钙摄入低钙摄入日晒不足日晒不足 I I I I型骨质疏松：骨脆性型骨质疏松：骨脆性 骨量骨量II II型骨质疏松症发病机理型骨质疏松症发病机理

10、2021/3/2616w 疼痛疼痛:最常见、最主要的症状。原发性骨质舒松最常见、最主要的症状。原发性骨质舒松患者一半以上有骨痛的症状。患者一半以上有骨痛的症状。w 身长缩短、驼背身长缩短、驼背w 骨折骨折:好发于髋部、脊柱和前臂远端。好发于髋部、脊柱和前臂远端。w 呼吸系统障碍呼吸系统障碍:胸廓畸形引起。胸廓畸形引起。骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现2021/3/2617w 骨转换过快骨转换过快,骨吸收增加导致骨小梁断裂骨吸收增加导致骨小梁断裂,骨板总支持力骨板总支持力不足以保护神经。不足以保护神经。w 皮质骨的骨单位被吸收皮质骨的骨单位被吸收,皮质骨穿孔或变薄皮质骨穿孔或变薄,神经完

11、全失神经完全失去保护。去保护。w 应力作用下应力作用下,骨强度下降导致骨骼变形。骨强度下降导致骨骼变形。w 骨折。骨折。w 骨骼变形导致骨骼肌张力变化骨骼变形导致骨骼肌张力变化,产生肌膜性疼痛。产生肌膜性疼痛。w P物质参与局部炎症反应。物质参与局部炎症反应。骨质疏松症骨痛的机理骨质疏松症骨痛的机理2021/3/2618w 一级预防一级预防:w 二级预防二级预防:w 三级预防三级预防:骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防2021/3/2619骨质疏松症的治疗原则骨质疏松症的治疗原则w对症处理对症处理w延缓骨量的丢失或增加骨量延缓骨量的丢失或增加骨量w预防骨折的发生预防骨折的发生2021/3/262

12、0按其作用阶段可分为三类按其作用阶段可分为三类: :抗骨质吸收药物抗骨质吸收药物: :包括雌激素、降钙素、异黄酮包括雌激素、降钙素、异黄酮和二磷酸盐和二磷酸盐; ;促骨形成药物促骨形成药物: :主要为氟化物主要为氟化物; ;骨矿化药物骨矿化药物: :主要有钙剂、维生素主要有钙剂、维生素D D及其衍生物。及其衍生物。 骨质疏松的药物治疗骨质疏松的药物治疗:西药类西药类 2021/3/2621w 绝经后骨质疏松症发病的首要因素是雌激素水平降低。绝经后骨质疏松症发病的首要因素是雌激素水平降低。雌激素通过间接作用于钙调节和直接调节骨代谢雌激素通过间接作用于钙调节和直接调节骨代谢,减少骨减少骨量丢失量丢

13、失,增加骨质增加骨质,减缓骨质舒松的进程减缓骨质舒松的进程,减少骨折的机会。减少骨折的机会。激素替代治疗的原则是发挥最大临床效应的最低有效量。激素替代治疗的原则是发挥最大临床效应的最低有效量。激素替代疗法激素替代疗法2021/3/2622w 雌激素替代疗法可并发子宫内膜增生、乳腺增生雌激素替代疗法可并发子宫内膜增生、乳腺增生,长期应长期应用可出现绝经后阴道出血用可出现绝经后阴道出血,增加乳腺癌及子宫内膜癌、深增加乳腺癌及子宫内膜癌、深静脉血栓的发生率。静脉血栓的发生率。w 孕激素常用于性激素替代疗法中或对雌激素有禁忌症时孕激素常用于性激素替代疗法中或对雌激素有禁忌症时主要生理功能是使雌激素作用

14、下的子宫内膜由增殖期变主要生理功能是使雌激素作用下的子宫内膜由增殖期变为分泌期为分泌期,目的是为了降低子宫内膜受体对雌激素的敏感目的是为了降低子宫内膜受体对雌激素的敏感性性,抑制子宫内膜增生抑制子宫内膜增生,防止发生内膜癌。防止发生内膜癌。w 目前临床上除选用天然、短效的性激素制剂外目前临床上除选用天然、短效的性激素制剂外,常用复方常用复方制剂制剂,以减少药物过量和防止乳腺及子宫癌的发生。以减少药物过量和防止乳腺及子宫癌的发生。w 临床试验证明雌激素加孕激素的替代疗法总体权衡风险临床试验证明雌激素加孕激素的替代疗法总体权衡风险超过受益。超过受益。激素替代疗法激素替代疗法2021/3/2623

15、人工合成的非甾体类化合物人工合成的非甾体类化合物,能选择性地结合于体内不能选择性地结合于体内不同部位和组织的雌激素受体同部位和组织的雌激素受体,表现出不同的生理效应表现出不同的生理效应:与成与成骨和破骨细胞及心血管系统（血管内皮细胞）的骨和破骨细胞及心血管系统（血管内皮细胞）的ER结合结合,表现出雌激素作用表现出雌激素作用,抑制破骨细胞介导的骨吸收、降低血清抑制破骨细胞介导的骨吸收、降低血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白;与乳腺细胞和子宫内膜部位（上皮与乳腺细胞和子宫内膜部位（上皮及肌层细胞）的雌激素受体结合及肌层细胞）的雌激素受体结合,则表现出抗雌激素作用则表现出抗雌激素作用,抑抑

16、制乳腺细胞和子宫内膜上皮的增生。制乳腺细胞和子宫内膜上皮的增生。选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂2021/3/2624 代表药物有他莫昔芬、雷洛昔芬和屈洛昔芬代表药物有他莫昔芬、雷洛昔芬和屈洛昔芬,他们共同的特点是不他们共同的特点是不引起子宫内膜和乳腺细胞增生引起子宫内膜和乳腺细胞增生,不增加致癌危险性。副作用主要表现为不增加致癌危险性。副作用主要表现为增加静脉血栓栓塞性疾病的危险性增加静脉血栓栓塞性疾病的危险性,对曾有静脉血栓史患者应禁用对曾有静脉血栓史患者应禁用;可能可能发生潮热、痉挛。发生潮热、痉挛。选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂2021/3/2625w 由哺乳

17、动物甲状腺滤泡旁细胞分泌由哺乳动物甲状腺滤泡旁细胞分泌,降钙素与受体结合后降钙素与受体结合后,抑制破骨细胞的活性及增殖抑制破骨细胞的活性及增殖,降低骨转换率降低骨转换率,减少骨吸收减少骨吸收,促进成骨细胞增生促进成骨细胞增生,增加骨密度。降钙素还与下丘脑中降增加骨密度。降钙素还与下丘脑中降钙素受体结合钙素受体结合,控制痛觉控制痛觉,提高痛域提高痛域,具有中枢性镇痛作用。具有中枢性镇痛作用。w 目前常见的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素目前常见的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素,常用剂型为针剂常用剂型为针剂和鼻腔喷雾剂和鼻腔喷雾剂,但长期应用可出现受体低调但长期应用可出现受体低调,表现为疗效表现为疗效降低甚至无

18、效。鼻腔喷雾剂还可以导致鼻粘膜鳞状上皮降低甚至无效。鼻腔喷雾剂还可以导致鼻粘膜鳞状上皮样化生。降钙素的副作用出现率为样化生。降钙素的副作用出现率为10-20%,包括过敏、包括过敏、面部潮红、恶心、呕吐和注射部位刺激等。面部潮红、恶心、呕吐和注射部位刺激等。降钙素降钙素2021/3/2626w 双磷酸盐是临床常用的骨吸收抑制剂。它能够抑制破骨双磷酸盐是临床常用的骨吸收抑制剂。它能够抑制破骨细胞的功能细胞的功能,抑制骨吸收抑制骨吸收,降低骨转换率降低骨转换率,从而增加骨密度。从而增加骨密度。因而更适用于防治骨转换增加的疾病。因而更适用于防治骨转换增加的疾病。w 双膦酸类药物目前已有三代双膦酸类药物

19、目前已有三代,第一代代表产品为依替磷酸第一代代表产品为依替磷酸二钠二钠,在治疗剂量时会引起骨矿化障碍。第二代有氯甲双在治疗剂量时会引起骨矿化障碍。第二代有氯甲双磷酸盐和帕米磷酸钠磷酸盐和帕米磷酸钠,第三代包括阿伦磷酸钠（福善美）第三代包括阿伦磷酸钠（福善美）等等,抑制骨吸收作用明显强于一、二代产品抑制骨吸收作用明显强于一、二代产品,治疗剂量不治疗剂量不引起骨矿化障碍引起骨矿化障碍,是目前最强的骨吸收抑制剂。是目前最强的骨吸收抑制剂。双磷酸盐双磷酸盐2021/3/2627w 双磷酸盐类药物最主要的不良反应表现为胃肠道不良反双磷酸盐类药物最主要的不良反应表现为胃肠道不良反应应,少数人可引起腐蚀性食

20、管炎等少数人可引起腐蚀性食管炎等,对有食管排空延迟的对有食管排空延迟的食管异常例如食管狭窄或驰缓不能等禁用。对患有活动食管异常例如食管狭窄或驰缓不能等禁用。对患有活动性上消化道疾病病人应慎用。性上消化道疾病病人应慎用。双磷酸盐双磷酸盐2021/3/2628w 氟取代骨中三磷酸钙晶体的羟离子形成氟磷灰石氟取代骨中三磷酸钙晶体的羟离子形成氟磷灰石,抗骨吸抗骨吸收而对成骨细胞有强的激活和成骨作用。收而对成骨细胞有强的激活和成骨作用。w 氟化骨大体标本比正常骨坚硬氟化骨大体标本比正常骨坚硬,骨小梁增粗增厚。光学显骨小梁增粗增厚。光学显微镜可见新的异常骨形成微镜可见新的异常骨形成,骨细胞排列异常骨细胞排

21、列异常,细胞间隙增细胞间隙增大大,细胞周围呈嗜碱性细胞周围呈嗜碱性,网织骨取代正常的层板状骨网织骨取代正常的层板状骨,组织组织学显示松质骨增加和扩大。学显示松质骨增加和扩大。w 中国大部分地区不属于低氟区中国大部分地区不属于低氟区,一般不缺氟一般不缺氟,且大量摄入且大量摄入氟可引起机体的许多严重疾病氟可引起机体的许多严重疾病,并且氟化剂治疗骨质疏松并且氟化剂治疗骨质疏松症的随机试验结果具有很大的不一致性症的随机试验结果具有很大的不一致性,目前已经停止了目前已经停止了其在骨质疏松症治疗中的应用。其在骨质疏松症治疗中的应用。 氟化物氟化物2021/3/2629 甲状旁腺激素是机体最重要的钙调节激素

22、甲状旁腺激素是机体最重要的钙调节激素,可将血可将血清钙维持在正常范围。清钙维持在正常范围。PTH对骨骼有促破骨及促成骨的对骨骼有促破骨及促成骨的双重作用。研究证实间歇性注射双重作用。研究证实间歇性注射PTH有强的促成骨作用。有强的促成骨作用。但临床疗效及副作用有待于进一步研究。但临床疗效及副作用有待于进一步研究。甲状旁腺激素甲状旁腺激素2021/3/2630w 雄激素和蛋白同化激素雄激素和蛋白同化激素:可以促进骨形成。如氧甲氢龙、可以促进骨形成。如氧甲氢龙、康力龙、苯丙酸诺龙康力龙、苯丙酸诺龙,不作为骨质疏松症常规用药。不作为骨质疏松症常规用药。w Vit K2:抑制骨吸收抑制骨吸收,改善钙平衡改善钙平衡,促进骨钙素分泌促进骨钙素分泌,加速骨加速骨形成。形成。 其他药物其他药物2021/3/2631 VitD是促进人体钙吸收的主要元素是促进人体钙吸收的主要元素,它要在肝脏和它要在肝脏和肾脏分别生成