医疗保险业务指南修订稿

1、各参保单位、劳保所：2011年12月29日烟台市人民政府发布了第123号市长令，决定从2012年1月1日起实行城镇职工、居民基本医疗保险及职工生育保险市级统筹。实行市级统筹是完善社会保障体系的必然要求，是国家医药卫生体制改革的重要步骤，它对于提高保险基金抗风险能力，方便参保人员看病就医有着十分重要的意义。随着市级统筹的实施，相关事项办理流程发生了变化，为方便参保人员了解和掌握，我们编写了基本医疗保险业务指南供大家参考。以下业务流程随着实际运行，还需不断调整和完善，如出现变化，我处将通过此平台及时发出变更通知。基本医疗保险业务指南一、在参保地住院及医疗费用报销流程1、入院登记：参保患者在烟台市“

2、六区”内定点医院住院治疗，参保患者需持社会保障卡或本人身份证（无身份的未成年持城镇居民医疗保险证）、入院通知单等资料到医院住院处办理登记手续。住院处对参保患者的身份进行核对后，根据其参保缴费情况收取适当的住院押金。2、出院结算：参保患者持出院通知单、社会保障卡或本人身份证等资料到医院住院处办理出院及住院费结算手续，由住院处将参保患者的住院费用情况上传至医疗保险处并打印住院结算单，并根据参保患者的住院结算单、押金单和有关身份证明，按照“多退少补”的原则，与参保患者结算住院费用。二、在非参保地住院及医疗费用报销流程参保患者在烟台市范围内非参保地就医（烟台市“六区”以外的其他县市区），应到开发区医保

3、处办理非参保地就医网络确认备案手续。参保患者在非参保地就医的住院登记和医疗费用结算流程与参保地住院及医疗费用结算流程相同。按规定办理非参保地就医网络确认备案手续的参保患者，可享受正常的基本医疗保险待遇标准；未按规定办理的，按低于规定待遇标准的10%执行。三、异地住院及医疗费用报销流程参保人员有下列情形之一的，可申请办理异地就医，并按下列流程结算在异地发生的医疗费用。异地住院人员的待遇标准为：经批准转诊治疗的参保患者，在烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院指定名单内的医院发生的符合规定范围的住院医疗费用，个人首先负担10%、经批准转诊治疗，在烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院指定名单以外医

4、院发生的住院医疗费用，个人首先负担20%，剩余部分再按规定比例报销。异地居住、工作、急诊人员在异地发生的住院医疗费用均按正常待遇标准支付。（一）异地转诊人员异地转诊人员是指参保人员在居住地患危重疑难疾病,受居住地定点医院医疗技术和设备条件的限制,需异地转诊治疗的人员。开发区的参保人员，患危重疑难疾病确需异地转诊就医的，须由指定异地转出医院的专家提出转诊意见，科主任填写烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表，经分管院长签字，医院医疗保险办公室确认加盖印章，报医疗保险处审核备案后，方可到异地指定转入医院治疗。开发区指定的异地转出医院为：烟台经济技术开发区医院、烟台毓璜顶医院、烟台市烟台山医院、烟台市

5、中医医院、中国人民解放军第107医院、烟台市心理康复医院、烟台肺科医院。恶性肿瘤患者在异地术后需放化疗的,烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表自审批之日起有效期为6个月，有效期满后仍需继续治疗的，需及时办理延期手续。异地转诊人员发生的医疗费用，先由个人垫付，就医结束后由参保人员每月25号前持烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表、原始票据、住院病历有效复印件、门诊病历、医疗费用明细清单、社会保障卡或身份证等材料到转诊医院办理结算手续，由转诊医院按基本医疗保险规定的支付标准进行结算。（二）异地居住人员异地居住人员是指职工退休、退职后及参保居民离开烟台市行政区域回原籍或随亲属等各种原因在烟台市行政区

6、域以外居住一年以上的人员。异地居住人员办理异地就医备案手续持下列资料到医疗保险处审核备案：(1)提供近期1寸免冠照片三张;(2)属于回原籍居住的，需提供户籍证明;(3)属于随亲属居住的，需提供当地公安部门出具的本人暂住证明;(4)经异地定点医院及医疗保险经办机构盖章和参保单位盖章确认的烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表。异地居住人员发生的住院医疗费用，先由个人垫付，就医结束后，由参保单位于每月25号前持烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表、原始票据、住院病历复印件、住院费用明细清单、转诊证明（由选定的异地定点医院转往其他定点医院）、社会保障卡或身份证，到医疗保险处办理结算手续。（三）

7、异地工作人员异地工作人员是指参保单位或劳务派遣公司指派职工到烟台市行政区域以外工作一年以上的人员。上述人员到异地工作，参保单位需填报由异地定点医院医保办确认盖章的烟台市城镇基本医疗保险异地工作人员花名册，报医疗保险处审核备案。医疗费用结算流程与异地居住人员相同。（四）异地急诊人员异地急诊人员是指参保人员因出差、探亲、旅游等原因，在烟台市行政区域以外突发急诊，就近选择医院住院治疗，并由参保单位填写烟台市城镇基本医疗保险异地急诊费用申报表报医疗保险处审核备案。异地急诊人员在结算医疗费用时需提供烟台市城镇基本医疗保险异地急诊申报表，所需其他资料和办理流程与异地居住人员相同。（五）异地就医人员注意事项

8、1经审核、备案后的异地居住、异地工作人员在烟台市行政区域内发生的非急诊医疗费用不予支付；2异地居住、异地工作人员居住地或定点医院发生了变化，应通过参保单位到医疗保险处重新申请办理登记手续；3返回参保地居住或工作的，由参保单位及时到医疗保险处办理变更，变更后发生在原居住、工作地的医疗费用不予支付； 4异地住院及异地统筹病种患者发生的住院及门诊医疗费用，先由个人垫付，报销时，将原始票据、住院病历有效复印件、门诊病历、医疗费用明细清单等相关材料通过参保单位到医疗保险处按规定审核结算。5异地居住、异地工作人员所患疾病原定点医院不能诊治,需到当地其他医院治疗的,结算时需提供定点医院出具的转诊证明，所发生

9、的符合规定范围的住院医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分按规定审核结算。（六）基本医疗保险基金不予支付的异地诊疗费用1未经批准自行异地就医发生的住院医疗费用；2参保人员未按规定办理异地居住、异地工作或转诊手续，发生的医疗费用；3报销时未能按规定提供原始票据、病历、医疗费用明细清单等相关材料的医疗费用；4不符合急诊条件的医疗费用。四、大病、慢性病的认定及门诊医疗费用报销流程（一）大病、慢性病认定流程1经门诊诊断确诊后可直接认定的病种及流程。属于白血病、尿毒症、全身各系统恶性肿瘤、糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病、高血压、癫痫的患者，经二级以上定点医疗门诊诊断符合认定标准的，由

10、定点医院副主任医师以上的专业人员填写烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表，经定点医院的医疗保险管理办公室审查盖章后送医疗保险处登记，并提供本人的社会保障卡或身份证、本人门诊病历原件、各类诊断依据（如：CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）。2其他大病、慢性病的认定流程。参保患者经二级以上（专科）医院住院治疗，出院时病情仍然符合门诊统筹病种认定标准的，由定点医院副主任医师以上的专业人员填写烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表，经定点医院的医疗保险管理办公室审查盖章后送医疗保险处登记，并提供本人的社会保障卡或身份证、本人近半年的住院病历有效复印件、各类诊断依据（如：CT、MR

11、I报告、病理报告、检查检验报告等）。3医疗保险保处对参保患者的认定材料进行初审后，报市统筹病种鉴定小组，由市统筹病种鉴定小组统一组织或委托当地医疗保险处组织查体，查体费用由个人负担。对达到统筹病种标准的，由医保处按规定批复，办理患者病种登记、备案、发放专用病历本等手续。4属白血病、尿毒症、全身各系统恶性肿瘤病种患者，由医疗保险处根据医院出具的烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表及相关病历资料直接认定，不需查体。5.大病、慢性病门诊医疗费报销的起始时间，以批复统筹病种的执行时间为准。（二）大病、慢性病患者门诊医疗费用报销流程1大病、慢性病患者门诊管理机构及协议签订。被认定为大病、慢性病病

12、种的患者，在本人户籍或居住地，按照就近、方便、自愿的原则，参照医疗保险处公布的定点医疗机构或药店名单，选择一所定点医疗机构日常就医购药，并互相签定门诊统筹病种就医管理协议书。选定后的定点医疗机构原则上一年内不得变更，到期后有1个月的变更期限，在变更期内未变更的，仍按原定点医疗机构管理。2.门诊就医及费用结算。大病、慢性病患者持医疗保险专用病历手册、社会保障卡或身份证到协议定点医疗机构诊疗、购药。就医购药费用的结算实行即时结算，患者只需按烟台市城镇基本医疗保险费用报销单内容结清自付部分即可。结算时患者本人或直系亲属要在患者的门诊票据和烟台市城镇基本医疗保险费用报销单签字认可。3. 大病、慢性病患

13、者要配合协议定点医疗机构的管理，患者所需药品及检查项目协议定点医疗机构能够满足的，应在协议定点医疗机构购买和检查。无法满足的可到二级以上定点医院临时就诊。就诊时持医疗保险病历手册，由定点医院提供完整处方、检查治疗报告单。患者临时就诊发生的门诊费（包括检查、治疗、药费）先由个人垫付，所垫支费用由协议定点医疗机构按规定标准代为结算。（三）大病、慢性病患者门诊费结算相关规定1单位或个人欠缴医疗保险费的患者，所发生的费用先由个人全额垫付。当日由定点医疗机构按正常程序录入明细并上传，打印出医疗保险费用报销单（单据上显示欠费状态）。待保险费缴纳后，再计入大病定额人数；2新认定的大病、慢性病患者，纳入协议管

14、理前符合规定的门诊医疗费用，由医疗保险处负责结算；3门诊大病双病种以上的，按最高定额的大病管理，每增加一个病种按该病种定额一半核算；门诊慢性病按最先认定的单病种管理；患有门诊大病和门诊慢性病的，分别按大病定额和慢性病限额管理。4一个医疗年度内，对电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型设备的同种项目检查，原则上不超过两次。对急诊等发生的超过规定次数的大型设备检查费用，根据病历记载情况给予报销。5大病、慢性病患者发生的下列门诊医疗费用不予从基本医疗保险统筹基金中支付。（1）非大病、慢性病病种治疗直接对应的药品和诊疗项目费用；（2

15、）统筹病种鉴定期间的检查费用；（3）门诊处方量超出规定部分；（4）住院期间发生的门诊费用；（5）在两统筹地同时发生的门诊费用；（6）不能提供原始门诊票据的费用；（7）违反医疗保险规定所发生的其它门诊医疗费用。五、常见问题的处理（一）未携带社保卡或医保证的就诊患者，应在入院后3日内，持社保卡或身份证、具有主管医师签字确认的住院协议，到住院处办理住院登记手续。（二）因社保卡或身份证丢失、消磁、参保信息不一致等原因，导致无法登记的参保患者，应先到发卡（证）机关申请补办、换发、更正，并在入院后3日内，持社保卡或医保证、具有主管医师签字确认的住院协议，到住院处办理住院登记手续。（三）凡入院3日内，未办理

16、医保登记的参保患者，应先医院医保办领取烟台市参保人员住院补登证明，按规定填写后，持补登证明、社保卡或身份证到住院处办理医保登记。（四）因未结算前次住院费用，导致无法登记的参保患者，应在3日内办理相关结算手续后，到所住医院住院处办理住院登记手续。（五）因网络系统故障不能登记的参保患者，由医院住院处进行书面登记，待网络恢复后24小时内，将其基本信息上传至医疗保险处。业务咨询电话：大病门诊、工伤、生育保险结算事项： 6373660统筹病种认定、住院结算事项： 6375029 个人医疗账户管理： 6388281 开发区职工医疗保险事业处关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知劳社部发20083号 各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）： 根据全国年节及纪念日放假办法（国务院令第513号）的规定，全体公民的节日假期由原来的10天增设为11天。据此，职工全年月平均制度工作天数和工资折算办法分别调整如下： 一、制度工作时间的计算 年工作日：365天-104天（休息日）-11天（法定节假日）250天 季工作日：250天÷4季62.5天/季 月工作日：250天÷12月20.83天/月 工作小时数的计算