金电弯轴分公司通报

1、文件中国大唐集团公司湖南分公司湖南华银电力股份有限公司大唐湘电生2005205号关于金竹山火力发电分公司“8.23”事故的通 报公司系统各单位，公司本部各部门:2005年8月23日，金竹山火力发电分公司发生1起汽轮机轴弯曲的一般设备事故。事故发生后，我公司成立了事故调查组，对事故发生的经过、原因、暴露出的主要问题进行了认真调查与分析。现将事故调查报告印发给并提出如下要求：一、各单位要认真学习“8·23”事故通报。要认真反思事故教训，切实落实安全生产责任制，要严格劳动纪律管理。各级人员要各司其职、各负其责，共保安全。二、各单位要对照“8·23”事故通报，认真查找本单位安全生产

2、管理工作中存在的问题，进一步完善制度，规范生产秩序。要严格执行“两票三制”，开展标准化作业。要坚决杜绝无票作业，杜绝违章操作。三、结合实施反违章行动计划，制定具有针对性和可操作性的个人控制差错措施，并监督实施。通过“四级控制”保证实现安全生产目标，杜绝发生人员责任事故。四、各单位要按照“四不放过”的原则，认真分析本单位发生的事故、障碍及异常。对于安全检查、安全性评价、技术监控及25项反措等工作中发现的问题，要及时制定整改计划，并采取针对性措施，消除隐患，确保安全生产。五、严格执行安全生产汇报制度。安全生产工作中发生的问题，要按照有关规定及时逐级汇报。对隐瞒事故、异常，弄虚作假者，要从严处理。六

3、、各单位要针对本次事故，举一反三对照检查。对发现的问题，制定具体的整改措施，并于10月20日前书面报公司安全生产部。联系人：宋江平，联系电话：933388086 电子信箱：asb附件：金竹山火力发电分公司“8.23”事故调查报告 二五年九月二十六日 主题词：事故 通报中国大唐集团公司湖南分公司总经理工作部 2005年9月26日印发打字:章晓妮 校对:宋江平附件金竹山火力发电分公司“8.23”事故调查报告一、事故名称湖南华银电力股份有限公司金竹山火力发电分公司因运行人员责任心差造成的的机汽缸进冷水转子弯曲的一般设备事故。二、事故等级与类别一般设备事故，设备损坏。三、事

4、故时间2005年8月23日06:40至2005年9月28日(9月28日并网负荷到额定负荷)，修复时间36天。四、主设备情况该公司现有6台上海汽轮机厂生产的火力发电机组，其中#1、2机组单机容量5OMW，#3、4机组单机容量135MW,#5、6机组单机容量125MW，总装机容量620MW。#1汽轮机为上海汽轮机厂生产的N50-90型高温高压、冲动、凝汽式汽轮机，型号N50-90,额定功率50MW,经济功率45MM，额定转速300Or.P.n，额定主蒸汽压力8.83MPa，额定主蒸汽温度535，设计汽耗率3.92kg/kw.h，设计热耗率2325×4.18kJ/kw.h。#l机组于197

5、2年10月投产，现已运行33年，共进行过14次大修，最后一次大修时间为2001年11月。五、事故前工况2005年8月22日22:56，该公司#1、#4、#6机组运行,#2、#3、#5机组停备。中调令23日早班开#3机,#1机组停机备用。23:16,#1机组停机正常后投入盘车运行，盘车电流13A，无摆动。六、事故经过8月23日1:00，运四班早班。接班前，#l机运代班司机王和平(系#5机运司机)检查了#1机组设备，发现凝汽器水位在30分钟内(0:40至1:1O)由500mm降至50mm。为此，王和平将凝汽器补水至70Omm,并关闭了凝汽器补水二次门。随后，经班长刘吉平(系二控班长，因一控副班长赵

6、腊山请假后，临时兼任一控副班长岗位工作)批准，王和平返回#5机司机岗位监视#5机组盘车情况。1:20，按照班长刘吉平安排，机运副司机李伟民(系#2机副司机)负责#1机停机后的监视工作。李伟民抄录了#1机有关参数:轴向位移-0.3mm,差胀-1.7mm,汽缸壁温第12测点调节级上缸前侧外壁温433，第14测点调节级下缸前侧壁温417，除差胀属正常偏大外，未见其它异常。 2:50，凝汽器水位降至450mm,李伟民对凝汽器补水至95Omm(现场水位计指示)，并关闭补水一次门(未使用加力杆)。3:5O，在启动#1给水泵向#1炉补水过程中，李伟民发现集控室凝汽器电接点水位计指示1050mm(集控室水位表

7、显示1050mm，其最大值120Om不显示。因凝汽器现场电接点测量筒最高点是ll00mm，李伟民不了解该表计这一特性);4:00，李伟民发现水位不再发生变化，即判断没有问题，遂到二控观看#3机组开机，近1小时后返回。5:00，李伟民检查发现，#1机凝汽器水位仍维持在105Omm，金属温度第12点388，第14点376。根据凝汽器水位指示、金属温度变化和上下缸温差，李伟民地判断机组盘车状态正常,即放弃了对凝汽器水位和金属温度的监视及集控凝汽器水位与现场水位计的校对工作，并在集控室电脑桌前打磕睡。6:40，李伟民发现#1机大气释放阀冒汽和真空破坏门冒水，即电告刘吉平(在二控组织开#3机)，并查看有

8、关参数为差胀1.2mm，轴向位移-1.2mm，轴封压力显示0.025MPa(集控)，盘车电流未检查。李伟民以为是轴封漏汽引起大气释放阀冲坏(2个大气释放阀，1个低压纸板边缘冲坏，1个低压纸板冲出一半落在低压缸上)，立即压关低温蒸汽总门、轴封新蒸汽一、二次门和除盐水至凝汽器补水一、二次门。当返至8米平台时，发现盘车已跳。此后，李伟民开启了凝汽器热水井放水门及#4低加放水门;刘吉平组织人员对系统进行检查和人工盘车，但人工定盘难度很大(4个人只能转动10度左右)。7:20，刘吉平向运行部负责汽机专业的副主任陈超汇报。7:30，陈超至事故现场，将事故情况电告生产副总经理陈新国和安环部主任李翼，并部署直

9、轴的方法和注意事项。经6小时人工定盘直轴后，于13：50、14：25、16：40，先后试投了3次连盘，盘车电流摆动幅度分别为15-18.5A、13-15A、15-16.5A。8月24日00：40，盘车电流14A，摆动0.6A。7：00，盘车电流14A，摆动0.3A。由于#1机盘车的电流和摆动均未发生太大变化，加之#1机头没有大轴晃度测量装置(只能以盘车电流及其摆动情况判断)遂根据历史经验初步判断转子应未产生塑性弯曲。8月26日，接中调通知，#1、#2机可停备一段较长时间。27日，该公司考虑到#1机组已多年未大修，决定进行一次揭缸检查。8月29日，揭缸检查发现，在汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓

10、未松的情况下，汽轮机转子最大弯曲度部位在第6级后，弯曲度为0.615m，汽轮机转子叶轮瓢偏度最大的部位在调节级叶轮进汽侧，瓢偏度为0.39mm，松开汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓，测量两联轴器中心，下张口0.005mm，汽轮机转子联轴器比发电机转子联轴器高0.18nm，这表明转子严重弯曲。8月29日下午，该公司生产副总经理陈新固和生技部主任李次军、安环部主任李翼到湘潭参加大唐在湘企业创一流会议时，遂将有关情况当面向华银电力股份有限公司（以下简称华银公司)主管生产的副总经理刘建龙和安生部主任黎利佳、副主任梁煜坤汇报，并电话报告了集团公司安生部。8月29日晚，以电子邮件向华银公司、集团公司做了简

11、要事故汇报。9月1日，#l汽轮机转子送往淮北电厂修复处理。事故发生后，该公司于8月23日、24日进行了事故情况调查与分析。8月31日，华银公司组织事故调查组到该公司调查。9月13日，华银公司再次组织人员到该公司落实整改事宜。七、事故原因（一）直接原因1.值班人员责任心差、技术素质低是造成本次事故的主要原因。副司机李伟民没有尽职尽责地履行岗位职责，一是补水后，对凝汽器水位上涨至105Omm没有引起警觉，不按规定去现场检查、核对，仅凭集控室水位指示无变化，就作出水位正常的错误判断，违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求中第10项防止汽轮机大轴弯曲、轴瓦烧损事故第10.1.3.8条“停机后应认

12、真监视凝汽器、高压加热器和除氧器水位，防止汽轮机进水”的规定。2.劳动纪律松懈，运行人员工作时间在现场睡觉，无人管理。现场作业存在随意性，凝汽器补水过程中，操作人员违反有关规定，不使用加力杆，直接用手关闭凝结器补水一次门不严，使凝汽器水位不断上涨。3.#1的机组凝汽器水位没有高水位报警装置,违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求中第10项防止汽轮机大轴弯曲、轴瓦烧损事故第10. 1. 12条“凝汽器应有高水位报警并在停机后仍能正常投入”的规定。(二)间接原因1.运行代班管理存在随意性。#1机组停运后，当班班长刘吉平对保主设备的安全责任意识不强，安排人员休假、代班不合理，在#1机组司机被抽

13、调去汽机运行专业挂阀门标示牌工作的情况下，批准2个副司机请假，安排#2机副司机至#1机监视，未交代机组、系统特别是相关指示表存在的差异及安全注意事项，造成对存在的异常不能及时发现。2.该公司颁发的有关技术标准没有关于50MW汽轮机停机后凝汽器水位应维持多高的具体要求。3.汽机运行专工李品贵在填报集团公司组织的防止汽轮机大轴弯曲和轴瓦烧损事故检查表时不认真、不负责任，存在不真实现象，生技专工胡时波审核不认真，延误了整改时机，留下了事故隐患。八、事故损失（一）直接经济损失汽轮机转子修复费用预计48万元。（二）间接经济损失影响发电量约3000万。九、暴露出的问题该公司于2004年10月份进行了安全性

14、评价的专家评价工作。“8·23”事故暴露出的问题，已在评价报告中提出。1年来，该公司对安全性评价查出的管理问题的整改没有取得明显成效。（一）安全生产责任制体制不完善、不落实。首先是领导班子、中层班干部对自身的安全生产责任制不清楚。调查发现，部分干部职工对自身的安全生产责任制不清楚，如运行部汽机专工对本岗位应承担的工作内容和安全责任不清楚。暴露出该公司安全生产责任制不完善，员工对安全生产法、中国大唐集团公司安全生产工作规定，及安全生产责任制学习不够，安全意识、责任意识不强。（二）二十五项重点反措落实不到位。集团公司、华银公司和该公司制定的25项反措实施细则，在该公司没有落实到基层。调查

15、发现，该公司运行班组没有安排学习“25项反措实施细则”。运行规程存在漏洞，没有规定50MW机组凝结器水位具体控制要求。汽机运行专业未按25项反措要求，提出加装#1、#2机组凝汽器高水位报警装置。填报集团公司防止汽轮机大轴弯曲和轴瓦烧损事故检查表时不认真、不负责任，存在不真实现象，留下了事故隐患。（三）对安全性评价整改不重视、不落实。安全性评价报告明确提出“查评中发现有的专业管理干部对国电公司25项重点要求，学习不够，理解不深，对集团公司规定的安全生产与技术监控的责任不落实”和汽机专业查评小结中“2.3.1原运行规程末纳入“二十五项重点要求”和行业反事故措施内容，新修订的补充规程也末全部纳入。”

16、该公司对该报告不重视、不落实整改，亦未制定防范措施，缺乏安全生产忧患意识。（四）安全生产奖惩制度执行不严。调查发现，运行部违反文明生产有关规定，生产现场烟头、槟梆渣上千个，但考核不落实，不兑现；燃料公司在燃料管理方面发生了煤车中夹装几吨铁板等影响恶劣的弄虚作假事件，但相关管理人员没有严格考核，员工对此意见很大。没有按反违章行动计划的要求，认真开展稽查活动，对违章违纪行为，没有有效地进行曝光和查处。（五）管理松懈,纪律涣散。一是该公司对干部管理不严格。调查发现，该公司未制定可操作的领导干部抽查、巡视制度。对开、停机和110KV、220KV倒闸等重大操作，未制定领导干部参与督导检查的管理制度。厂部

17、组织的会议有管理制度，但执行起来流于形式，去年安评时，安评专家对此提出了严厉的批评，但变化不大，对干部的行为管理存在随意性。二是该公司劳动纪律管理形同虚设。调查发现，该公司查不到2004年以来管理人员按要求对运行部门的抽查、巡视记录。三是运行管理存在随意性。调查发现，该公司运行岗位代班方式不合理，安排存在极大的随意性。特别是机组停备后，未保证熟悉设备特性的本机组人员在岗，而是安排不熟悉设备特性的人员顶岗。运行值班人员擅自离岗、打瞌睡，未得到制止，运行人员的代班、请假不按制度申请。（六）培训不到位，运行人员技术素质低。在扩建新机抽调部分人员后，对老机运行人员技术素质降低、人员紧张的问题，没有制定

18、有效的解决办法，培训工作不到位。值班人员对机组盘车中应该重点注意什么，监视什么，主要参数发生变化的原因等心中无数。（七）安全生产汇报制度执行不到位。在发生异常情况后，未按集团公司、华银公司规定及时上报,仅凭经验判断机组未产生塑性弯曲，延误了事故上报时间。8月27日决定揭缸时，亦未及时汇报。十、整改措施（一）领导班子要统一思想，提高认识，更新观念，落实责任。“8·23”事故暴露出的问题，首先是领导班子缺乏安全生产的忧患意识和责任意识，没有形成责任明确、闭环控制、奖惩分明的良好机制。公司领导班子要切实提高“安全生产是企业生存和发展的基础”的认识，牢固树立“安全生产责任重于泰山”的意识，切

19、实把集团公司“安全年”管理理念贯穿到实际工作当中。对集团公司、华银公司的各项工作部署、要求，务必结合实际，认真研究，制定具有可操作性的落实措施。要立即开展一次专项检查，完善各级安全责任制。对落实情况与安全意识上存在的问题，要按照“五查”的要求,进行认真检查与整改，切实提高各级人员的安全责任心，使安全生产责任制真正落实。（二）严格干部管理，正确处理新厂扩建和老厂管理的关系,完善安全生产奖惩机制。一是在抓好新厂建设同时，要稳定老厂的安全局面，统筹考虑职工队伍的稳定问题。二是要按照“凡事有人负责,凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查”的原则，尽快制定和完善切实可操作的领导干部抽查、巡视制度。制定

20、开、停机和110KV、220KV倒闸等重大操作管理制度。三是要加强干部管理，严格制度执行情况的考核，充分发挥安全生产奖惩机制的作用。各项工作要做到有布置、有督查、有考核、有总结（分析），做到政令畅通，令行禁止，奖惩分明，进一步提高工作效率和工作质量。(三)严格劳动纪律管理，整顿生产秩序。要加强劳动纪律检查，并兑现考核，以确保正常的生产、工作秩序。一是按照反违章行动计划要求，反违章专业稽查组要切实开展好稽查活动，对违章违纪行为进行查处、曝光。二是运行部要严肃人员请假、代班制度，停备机组必须保证有2名以上熟悉设备特性的本机组人员在岗，运行机组严禁安排不熟悉设备特性的人员代岗。三是扎实开展运行分析、

21、异常分析、安全日活动，加强检查督促，不断夯实安全基础。（四）完善各项规章制度。要组织专家对运行规程、检修规程进行审查，按照安全性评价专家的整改建议，健全和完善安全生产的各项规章制度。要按照集团公司“技术监控管理办法和相关管理标准”进一步抓好岗位分析、专业分析、异常分析制度的落实，建立安全生产督办制度，切实做到安全生产的闭环管理。（五）加强技术管理。总工程师（或生产副总经理）是技术管理、技术培训体系第一责任人。公司要制定有针对性的技术培训方案，有计划地开展技术培训工作。技术培训、考试、考核要与收入分配挂钩，提高一线人员学习业务的积极性。要利用讲座、讲课、专题研讨、默画系统图、现场考问等多种形式,开展扎实有效的技术培训和技术比武活动，提高一线人员的技术素质，高质量地组织完成技术标准考试与特殊工种培训、持证上岗工作。要明确各项技术方案起草、审核、审定、审批程序,并严格执行。要加快制度修编工作，于10月份完成现行技术标准等制度的修编。特别是要按照25项反措,对凝汽器水位、低加水位、高加水位、除氧器水位等参数在运行中和停机后维持的具体数据予以明确，并提出容器水位超过规定值时，必须放水并查找原因的具体要求。（六）切实加强安全性评价整改工作，认真对照防止电力生产重大事故的25项重