儿童哮喘治疗方案的选择ppt课件

1、 儿童哮喘治疗方案的选择儿童哮喘治疗方案的选择 n小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势n我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由童哮喘患病率由1990年的年的0.91上升到上升到2000年的年的1.941n南昌市城区南昌市城区014岁儿童哮喘岁儿童哮喘2019年患病率为年患病率为2.6，较，较2000年的年的1.19 、1990年的年的0.76%升高升高 2 n1 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科中华儿科杂志编辑委员会杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治儿童支气管

2、哮喘诊断与防治指南指南.中华儿科杂志中华儿科杂志,2019,46(10):745-753n2 刘建梅、陈强、余定英等刘建梅、陈强、余定英等.南昌南昌0-14岁儿童岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查支气管哮喘患病情况流行病学调查.江中医药，江中医药，2019，37增刊：增刊：11-131.苏长海、卢立山苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘开展史吸入法治疗哮喘开展史. 中国药师中国药师. 2019;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention updat

3、ed 2019.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2021.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规儿童支气管哮喘防治常规(试行试行). 2019;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志. 2019,46(10):745-53.吸入疗法的历史吸入疗法的历史1.中华医学

4、会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组 编辑委员会编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志. 2019,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2021).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床位置糖皮质激素雾化吸入疗法的临床位置吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道部分抗炎药物。是目前最强的气道部分抗炎药物。全球哮喘防治的

5、创议全球哮喘防治的创议GINAGINA 哮喘控制的评价哮喘控制的评价按严重程度按严重程度按控制程度按控制程度间歇性间歇性轻度继续轻度继续中度继续中度继续重度继续重度继续控制控制部分控制部分控制未控制未控制GINA 2019GINA 2019宣传推行足顺应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念宣传推行足顺应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!20192019年年NAEPPNAEPP的的 专家组报告专家组报告-3-3(EPR-3) (EPR-3) 强调哮喘控制强调哮喘控制EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版版新指南更关注、强调哮喘的控制管理新指南更关注、强调哮喘的控制管理

6、NAEPP, National Heart, Lung, and Blood Institute and National Asthma Education and Prevention Program.1991201920192019EPR-3EPR-3与原有指南的不同点与原有指南的不同点引荐年龄分组情况：引荐年龄分组情况：0-4 岁岁5-11 岁岁 12 岁岁严重程度及控制情况的模块：严重程度及控制情况的模块：损伤损伤危险要素危险要素评价严重程度评价严重程度 以进展初始治疗以进展初始治疗评价控制情况以调整治疗晋级或降级评价控制情况以调整治疗晋级或降级评价严重程度经过以下评价严重程度经过以下

7、2 2方面方面: : 损伤情况损伤情况 (现症现症)病症的出现频度及严重程度病症的出现频度及严重程度功能受限功能受限 (生活质量生活质量) 危险要素危险要素 (未来未来)哮喘发作哮喘发作 (快速缓解药物运用情况快速缓解药物运用情况)肺功能恶化肺功能恶化 (肺部发育肺部发育)药物不良反响药物不良反响NAEPP Draft Report, ERP 2019EPR-3, p38-80, 277-345儿童哮喘危险度临床预测指数儿童哮喘危险度临床预测指数(Asthma Prediction Index API)(Asthma Prediction Index API) 3 3岁及以下儿童，一年内喘息发

8、作岁及以下儿童，一年内喘息发作44次次 指数阳性指数阳性= =符合一项主要目的或两项次要目的符合一项主要目的或两项次要目的3.预测指数阳性：预测指数阳性：6-136-13岁哮喘发病率岁哮喘发病率76%76%；预测指数阴性：预测指数阴性：95%95%不开展为哮喘。不开展为哮喘。 改良哮喘预测指数改良哮喘预测指数 (mAPI)过去过去12个月内个月内3 次继续次继续24hrs以上的喘息急性发作以上的喘息急性发作其中至少其中至少1次医生确认的急性发作次医生确认的急性发作加上：加上：1 项主要目的项主要目的2 项次要目的项次要目的或或父母哮喘病史父母哮喘病史医生诊断的特应性皮炎医生诊断的特应性皮炎1

9、项吸入性过敏原致敏项吸入性过敏原致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息血嗜酸细胞血嗜酸细胞 4%Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;162:1403-6; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunuol. 2019;25:286-3100; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunol. 2019;114:1282-1287. mAPI阳性婴儿在阳性婴儿在613岁时出现哮喘发作将岁时出现哮喘发作将5.8倍于倍于mAPI

10、阴性婴儿阴性婴儿14治疗尚未被充分研讨治疗尚未被充分研讨需求初始治疗规范需求初始治疗规范:去年发作去年发作4次次+哮喘预测指数哮喘预测指数mAPI阳性阳性 或或需求快速缓解药物治疗需求快速缓解药物治疗 2 天天/周周 继续继续 4 周周 或或 2 重症急性发作半年内重症急性发作半年内不会改动疾病的转归不会改动疾病的转归需求思索到知风险的周期性需求思索到知风险的周期性0-4岁儿童哮喘管理要点岁儿童哮喘管理要点: EPR-30-40-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级继续性继续性间歇性间歇性轻度轻度中度中度重度重度严重程度评价要素严重

11、程度评价要素损伤情况损伤情况危险要素危险要素引荐的初始治疗方案引荐的初始治疗方案病症病症夜间觉悟夜间觉悟急性期运用急性期运用SABA日常生活受限日常生活受限发作发作(频率、严重频率、严重程度程度)2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案第第1级级第第2级级第第3级级0-1/年年2天天/周，非每日周，非每日每日每日继续存在继续存在01-2次次/月月3-4次次/月月1次次/周周无无轻度受限轻度受限部分受限部分受限受限受限2天天/周，非每日周，非每日每日每日几次几次建议短期口服激素治疗建议短期口服激素治疗 半年半年2 次，需求

12、口服激素治疗；或每年延续出现次，需求口服激素治疗；或每年延续出现 4 喘息发作，病症继续喘息发作，病症继续 1 天。同时具有哮喘的天。同时具有哮喘的高危要素高危要素频度及严重程度能够随时间而不同频度及严重程度能够随时间而不同在任何级别中，患者均能够出现不同程度的发作在任何级别中，患者均能够出现不同程度的发作EPR-3, p72, 307间歇性哮喘间歇性哮喘继续性哮喘继续性哮喘: 每日用药每日用药假设需求第假设需求第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第第2级治疗开场向医师咨询级治疗开场向医师咨询每级均需求患者教育及环境控制每级均需求患者教育及环境控

13、制Step 1引荐引荐:SABA 必要时必要时Step 2引荐引荐:低剂量低剂量ICS可选可选:LTRA色甘酸色甘酸Step 3引荐引荐:中剂量中剂量ICSStep 4引荐引荐:中剂量中剂量ICS及及LTRA或或LABAStep 5引荐引荐:高剂量高剂量ICS及及LTRA或或LABAStep 6及及LTRA或或LABA及及口服口服糖皮质激素糖皮质激素评价控制评价控制0-40-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗岁儿童哮喘管理的阶梯治疗晋级治疗晋级治疗之前需了解之前需了解药物运用情药物运用情环境控制情况环境控制情况降级治疗降级治疗(哮喘控制良好哮喘控制良好达达3个月个月)EPR-3, p291-2965-

14、115-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗EPR-3, p73, 308肺功能肺功能Step 2相关年发作风险能够与相关年发作风险能够与 FEV有关有关0-2/年年 2 /年年频度及严重程度能够随时间而不同，在任何级别中，患者均能够出现不同程度的发作频度及严重程度能够随时间而不同，在任何级别中，患者均能够出现不同程度的发作1次次/周周 ，非每晚，非每晚每晚每晚发作间期发作间期FEV1 正常正常 FEV1 80% FEV1/FVC 85% FEV1 80%FEV1/FVC 80% FEV1=60% -80%FEV1/FVC=75%-80%FEV1 60%FEV1

15、/FVC 75%Step 1Step3 选中选中剂量剂量 ICSStep 3 or 4哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇性间歇性继续性继续性轻度轻度中度中度重度重度病症病症夜间觉悟夜间觉悟急性期运用急性期运用SABA日常生活受限日常生活受限发作发作(频率、严重程频率、严重程度度)建议短期口服激素治疗建议短期口服激素治疗2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案2天天/周，非每日周，非每日每日每日部分受限部分受限几次几次受限受限轻度受限轻度受限无无间歇性哮喘间歇性哮喘继续性哮喘继续性哮喘: 每日用药每日用药假设需求第假设需

16、求第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第第3级治疗开场向医师咨询级治疗开场向医师咨询每级均需求患者教育及环境控制每级均需求患者教育及环境控制Step 1引荐引荐:SABA 必要时必要时Step 2引荐引荐:低剂量低剂量ICS可选可选:LTRA色甘酸色甘酸Step 3引荐引荐:中剂量中剂量ICS或或低剂量低剂量 ICS+LABA,LTRA, 茶碱茶碱Step 4引荐引荐:中剂量中剂量ICS+LABA可选可选:中剂量中剂量ICS+LTRA, 或或茶碱茶碱Step 5引荐引荐:高剂量高剂量ICS+ LABA可选可选:高剂量高剂量 ICS+LTRA或茶碱

17、或茶碱及及引荐引荐明确过敏患者明确过敏患者运用奥玛珠单抗运用奥玛珠单抗Step 6引荐引荐:高剂量高剂量ICS+ LABA + 口服激素口服激素可选可选:高剂量高剂量 ICS+LTRA或茶碱或茶碱+ 口服激素口服激素及及引荐引荐明确过敏患者明确过敏患者运用奥玛珠单抗运用奥玛珠单抗评价控制评价控制5-115-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗岁儿童哮喘管理的阶梯治疗晋级治疗前晋级治疗前需了解药物需了解药物运用情况，运用情况，环境控制情况环境控制情况降级治疗降级治疗(哮喘控制良好哮喘控制良好达达3个月个月)EPR-3, p291-296阶梯治疗阶梯治疗首选药物原那么首选药物原那么: 在临床治疗中，要权衡

18、药物的在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案利弊以选择最优化的治疗方案 Step2,Step3首选首选ICS治疗治疗根据患者的需求，个人情况以及药物治疗效果进根据患者的需求，个人情况以及药物治疗效果进展个体化治疗展个体化治疗与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著添加呼气峰流速Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastIn young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Im

19、munol. 2019; 120:1043-50普米克令舒用法用量详见阐明书n一项对有轻度继续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研讨，随机给予一天一次n 雾化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。n研讨结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组晨起及夜间呼气峰流速均显著添加。 与口服孟鲁司特相比与口服孟鲁司特相比, ,雾化吸入普米克雾化吸入普米克令舒令舒显著减少显著减少 哮喘发作次数哮喘发作次数 Szefler SJ. Et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and monte

20、lukastIn young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2019; 120:1043-50n研讨结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P 0.05).哮喘急性发作期的治疗原那么哮喘急性发作期的治疗原那么 大剂量大剂量ICSICS对儿童哮喘发作的治疗有对儿童哮喘发作的治疗有一定协助，选用雾化吸入布地奈德混悬液一定协助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/1mg/次，每次，每6 68 8小时用一次。小时用一次。中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学

21、分会呼吸学组. . 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南, ,中华儿科杂志中华儿科杂志.2019;46:745-53.2019;46:745-53 2019 2019中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南引荐：中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南引荐：* *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度患儿有明显呼吸困难，氧饱和度9090申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科运用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科运用的专家共识. .临床儿科杂志临床儿科杂志.2019;29(1):86-91.2019;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘

22、急性发作的用法哮喘急性发作的用法 * * 0.25mg/ 0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 & & 即使已减至最低剂量，依然要求即使已减至最低剂量，依然要求3 36 6个月评价一次，以个月评价一次，以GINAGINA所规定所规定 的完全控制为最终目的，予以长期维持的完全控制为最终目的，予以长期维持申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科运用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科运用的专家共识. .临床儿科杂志临床儿科杂志.2019;29(1):86-91.2019;29(1):86-91. 雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入

23、布地奈德混悬液治疗哮喘慢性继续和临床缓解期的用法治疗哮喘慢性继续和临床缓解期的用法Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.2019;88(8)835-40随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研讨随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研讨8080例例2-122-12岁中重度哮喘急性发作患儿岁中重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作快速有效控

24、制哮喘急性发作结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻 、1 1小时即能有效改善患者肺指数、小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组12126 60 08 84 40 0肺指数肺指数呼吸窘迫评分呼吸窘迫评分雾化前雾化前三剂雾化终了三剂雾化终了雾化终了后雾化终了后1 1小时小时雾化终了后雾化终了后2 2小时小时* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德0.8mg0.8mg三剂，三剂，间隔半小时间隔

25、半小时+ +雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇0.15mg/kg0.15mg/kg三剂，间隔半小时三剂，间隔半小时N=41N=41口服强的松龙雾化吸入沙丁胺醇口服强的松龙雾化吸入沙丁胺醇之前，之前，2mg/kg2mg/kg+ +雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇0.15mg/kg0.15mg/kg三剂，间隔半小时三剂，间隔半小时N=39N=39三剂雾化终了三剂雾化终了雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德(0.8mg(0.8mg共共3 3次，间隔半小次，间隔半小时时)+)+雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg(0.15mg/kg共共3 3次，间次，间隔半小时隔半小时) n=41) n=4

26、110010080806060404020200 0急性哮喘完全缓解比例急性哮喘完全缓解比例%)%)雾化终了后雾化终了后1 1小时小时雾化终了后雾化终了后2 2小时小时P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P1次的反复喘息次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液能否会比延续高剂患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液能否会比延续高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：评价疗效的目的评价疗效的目的-发作时运用全身激素治疗发作时运用全身激素治疗(危险要素危险要素)Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 N

27、ovember 24,2019MIST 是第一个针对是第一个针对EPR-3引荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：引荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期延续雾化吸入高剂量早期延续雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量与每日雾化吸入低剂量ICS进展比较进展比较的研讨的研讨MIST研讨剂量对照研讨剂量对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2019急性发作后急性发作后泼尼松龙干涉治疗的患者比例对照泼尼松龙干涉治疗的患者比例对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2019呼吸道疾病干涉治疗的病人数量对照呼吸道疾病干涉治疗的病人数量对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2019入选规范入选规范过去一年至少有过去一年至少有4次喘息发作或喘息发作次喘息发作或喘息发作3次，控制药运用