急性重症胰腺炎监测与护理

1、2010/09/141重症急性胰腺重症急性胰腺炎的炎的监测与护理监测与护理2014/10/152内容概括内容概括 胰腺的解剖结构、生理功能 胰腺炎的常见原因与临床表现 重症胰腺炎的定义、临床特点 重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点2014/10/153胰腺的解剖结构胰腺的解剖结构 胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。分头、颈、体、尾四部2014/10/154胰腺的血流供应胰腺的血流供应 胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉 胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰横动脉 静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉2014/

2、10/155胰腺生理功能胰腺生理功能 外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶 内分泌：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；A细胞产生胰高血糖素2014/10/1562014/10/157SAPSAP：常见病因及处置：常见病因及处置2014/10/158晚期妊娠：高血脂性胰腺炎晚期妊娠：高血脂性胰腺炎 1、不典型的宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛 2、SIRS症状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，(呼吸-循环系统) 3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。 4、终止妊娠：有利于SAP的救治。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流2014/10

3、/159重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎的定义、临床特点 重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。2014/10/1510SAPSAP：三个分期二个死亡高峰：三个分期二个死亡高峰2014/10/1511局部并发症局部并发症自行吸收芒自行吸收芒硝外敷硝外敷坏死组织清除局部盥洗引坏死组织清除局部盥洗引流流随访观察手术引流随访观察手术引流立即手术引流。立即手术引流。2014/10/1512SAPSAP：外科治疗时机外科治疗时机 2周后实施：尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界后。 尽可能晚些干预：在机体内环境稳定、各脏器

4、功能维持良好的状态下。2014/10/1513SAPSAP治疗方案治疗方案多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式 1 1、一般治疗、一般治疗 禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压 2 2、抗感染、抗感染( (抗生素抗生素+ +外科外科) ) 血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+ 肺部感染+导管感染 3 3、营养治疗（、营养治疗（PN+ENPN+EN） 鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘 中心静脉 4 4、CRRTCRRT治疗治疗 CVVH / CVVHDF 5 5、呼吸支持治疗、呼吸支持治疗 6 6、早期液体复苏、早期液体复苏 7 7、手术治疗、手术治疗 胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘 坏死组织清除 8 8、微创治疗、微

5、创治疗 超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔） 9 9、充分冲洗引流、充分冲洗引流 1010、介入治疗、介入治疗 假性动脉瘤栓塞 1111、中医中药、中医中药 大黄/疏通肠道+皮硝 1212、加强监测加强监测 CVP+ACS+CT+glu+cal+2014/10/1514液体复苏的作用液体复苏的作用 SAP第一个死亡高峰(急性反应期)：SIRS+MODS为特点，病理生理学特点-血流动力学，液体治疗是核心治疗环节之一。 液体复苏效用：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。 SAP早期液体治疗无统一方案：SAP病人的液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异

6、2014/10/15152014/10/1516SAPSAP：液体复苏治疗的液体选择：液体复苏治疗的液体选择生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液2014/10/1517感染的处理感染的处理: :感染关感染关 1、是顺利度过早期MODS后的又一难关。 2、胰腺坏死感染： sepsis 体温平稳后再度上升-持续高热 胃肠功能不恢复-不能耐受EN 增强CT示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。2014/10/15182014/10/1519CRRTCRRT的策略与实施的策略与实施: :感染处理措施感染处理措施2014/10/1520CRRT注意要点注意要点 1994年开始用于治疗SAP，地位得到肯定。 高脂

7、血症引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器/2-4小时，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更换/次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液滤过。 血液滤过适合SAP (APACHE评分8分),轻型AP不伴有SIRS，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。 高流量（45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物质，若伴有ARF，选择CVVHD。高血流量与之相匹配，血流速度120-240ml/min。2010/09/1421SAPSAP：肠道状态：肠道状态营养治疗策营养治疗策略与效果略与效果2014/10/1522SAPSAP营养状态营养状态20

8、14/10/1523PNPN与与ENEN的特点的特点-营养治疗贯穿营养治疗贯穿SAPSAP的整个病的整个病程程2014/10/1524营养营养护理观察与监测护理观察与监测 肠外PN：血糖 肠内EN：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状-刀口渗液的性状（胃瘘-肠瘘-胆瘘-胰瘘） 策略：减慢-停止输用2014/10/1525肠蠕动恢复的方法肠蠕动恢复的方法 “三步法” 1、生大黄胃管灌注：30g bid 2、胃肠起搏器起搏： 3、生大黄灌肠：30g bid 促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础2014/1

9、0/1526关于关于“大黄大黄”排空肠道保护肠粘膜排空肠道保护肠粘膜 大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。 大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收 大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收 大黄酚具有止血的作用2014/10/1527肠外瘘肠外瘘2014/10/1528肠外瘘的护理肠外瘘的护理1 1、多条双套管冲洗引流管多条双套管冲洗引流管；2 2、仔细观察并注意与腹腔引

10、、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；流液相鉴别，及时报告；3 3、加强瘘口周围其它引流管的、加强瘘口周围其它引流管的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；4 4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁2014/10/1529肠液收集回输的方法肠液收集回输的方法 1、精密引流袋收集和回输法 2、负压吸引瓶收集和回输法 3、肠造口袋收集和回输法 随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与EN 液同

11、时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。 如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用2014/10/1530腹腔间室综合征（腹腔间室综合征（ACS）的护理的护理 ACS分两型： 1、以腹腔积液为主：浊音 2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音2014/10/1531测量方法测量方法 体位：仰卧位 Supine 膀胱：排空 empty 0点：耻骨联合 盐水：100ml2014/10/1532腹内压腹内压 （IAP） 健康人正常值 IAP范围05 mmHg 腹腔内高压 IAH: IAP 持续高于12 mmHg 腹腔间室综合征ACS: IAP 持续高于 20 mmHg

12、，并伴有一个器官衰竭。2014/10/1533 IAP超过25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压 腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压2014/10/1534出血的处理出血的处理: :假性动脉瘤大出血假性动脉瘤大出血 SAP直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。 胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血。 出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉等2014/10/1535SAPSAP大出血的诊断大出血的诊断 1、突发腹痛伴HCT下

13、降、循环不稳定/休克 2、无明显原因的胃肠道出血 3、术后腹腔引流管有大量鲜血流出，CT高度怀疑假性动脉瘤的形成2014/10/1536SAPSAP大出血的处理大出血的处理 1、选择性血管造影：“金标准”。能明确出血部位，能进行栓塞治疗 2、如果栓塞不成功，再及时手术止血2014/10/1537 1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准 2、医生对于手术治疗的抉择上存在误区：对手术指征、手术时机和手术方式缺乏可供参考的优化方案 合并IAH的SAP患者需要准确判断是否进展到ACS，ACS为MOF的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手

14、术造成二重打击可能加重MOF+增加死亡率。 胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素+EN+外科干预）时机和方式的选择对于外科医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式显著增加腹腔出血+消化道瘘/漏的几率，加大治疗难度 3、需要参考量化指标指导临床实践：对个体化治疗方案进一步深化，2014/10/1538心理护理心理护理 由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。 护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行

15、动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。2014/10/1539 SAP是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵 SAP的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如机械通气、CRRT、TPN等等 管理好SAP是一家医院综合救治能力和水平体现2014/10/1540 多学科的合作与团队内部合作，是实现多学科的合作与团队内部合作，是实现SAPSAP治疗治疗的高生存率与高生命质量的关键所在的高生存率与高生命质量的关键所在2014/10/1541胰腺的解剖结构胰腺的解剖结构 胰

16、腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。分头、颈、体、尾四部2014/10/15422014/10/1543SAPSAP治疗方案治疗方案多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式 1 1、一般治疗、一般治疗 禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压 2 2、抗感染、抗感染( (抗生素抗生素+ +外科外科) ) 血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+ 肺部感染+导管感染 3 3、营养治疗（、营养治疗（PN+ENPN+EN） 鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘 中心静脉 4 4、CRRTCRRT治疗治疗 CVVH / CVVHDF 5 5、呼吸支持治疗、呼吸支持治疗 6 6、早期液体复苏、早期液体复苏 7 7、手术

17、治疗、手术治疗 胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘 坏死组织清除 8 8、微创治疗、微创治疗 超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔） 9 9、充分冲洗引流、充分冲洗引流 1010、介入治疗、介入治疗 假性动脉瘤栓塞 1111、中医中药、中医中药 大黄/疏通肠道+皮硝 1212、加强监测加强监测 CVP+ACS+CT+glu+cal+2014/10/1544肠外瘘肠外瘘2014/10/1545肠外瘘的护理肠外瘘的护理1 1、多条双套管冲洗引流管多条双套管冲洗引流管；2 2、仔细观察并注意与腹腔引、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；流液相鉴别，及时报告；3 3、加强瘘口周围其它引流管的、加强瘘口周围其它引流管的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁