重度颅脑损伤的病例讨论

1、重型颅脑损伤的病例讨论重型颅脑损伤的病例讨论昆明市延安医院呈贡医院昆明市延安医院呈贡医院 急诊科急诊科2014年年3月月目 录1、病例介绍2、治疗进展3、讨论4、总结 目目 的的 随着医学护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院分科较细，并发症、慢性疾病增多，当病人出现非专科的问题，或开展新手术、新疗法时，因综合性专科知识缺乏，护理效果往往得不到最佳保证。为注重护理内涵建设，专科提高护理水平，应进行疑难病例讨论制度。 要要 求求 疑难病例讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病例者及各个参加者的发言内容（包括诊断进一步措施改进及

2、护理意见等）记录完毕后签名送护士长审阅。 我院病例讨论制度我院病例讨论制度一、护理病例讨论范围： 护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人的急救抢救配合与护理，特大、复术的围术期护理，特殊典型病例的护理。二、护理病例讨论程序 1、讨论前明确讨论目的，准备病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。讨论会由护理部或护士长主持。 我院病例讨论制度我院病例讨论制度 2、责任护士汇报病史，介绍患者病情、提出现存的或潜在的护理问题、目前采取的护理措施、治疗效果评价，患者目前所处的健康状态。3、参加人员根据患者的病情、观察、治疗、护理记录、基础护理和专科护理等方面进行综合分析，提出个人对护理方面的意见

3、和建议。4、详细记录病例讨论内容、结果。我院病例讨论制度我院病例讨论制度三、护理病例讨论要求1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论；各科室根据专科特点每季度组织一次护理病例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与科室护理质量监控挂钩。2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出个性化的护理方案，及时解决问题，提高病例讨论的质量。 3、对于罕见、死亡病历，需结合病人情况，总结护理实施的成功经验，找出不足之处，不断提高护理临床实践能力。 重度颅脑损伤的病例讨论重度颅脑损伤的病例讨论病例介绍病例介绍彭明顺彭明顺病例资料病例资料姓名：叶珍姓名：叶珍性别：女性别：女

4、年龄：年龄：3030岁岁入院时间：入院时间：20142014年年3 3月月1717日日 0909时时4343分分死亡时间：死亡时间：20142014年年3 3月月2323日日 1010时时3232分分抢救天数：抢救天数：7 7天天入院诊断：入院诊断：1 1、重度颅脑损伤、重度颅脑损伤 2 2、院外呼吸心跳停止、院外呼吸心跳停止主诉：主诉： 重物砸伤头部伴重物砸伤头部伴呼吸心跳停止半小时呼吸心跳停止半小时现病史：现病史： 患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由应，由120120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、送入急诊科就诊。呼之不应、无自

5、主呼吸、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm7mm。头顶。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。病例资料病例资料既往史 不详个人史 生育1个女儿1个儿子，平素身体健康；生活规律，我不良嗜好。药物过敏史 否认病例资料病例资料实验室检查：4月17日 WBC:11.3010L HGB:74gL HGB:74gL L 红细胞比容：红细胞比容：0.219 L0.219 LL L K:2.70mmolK:2.70mmolL L 总蛋白：总蛋白：33.6g33.6gL L 白蛋白白蛋白:21.2g:21.2g

6、L.L. 血气分析：血气分析：PHPH：7.15 7.15 二氧化碳分压：二氧化碳分压：26.00 26.00 钾离子：钾离子：3mmol3mmolL L 氯氯离子：离子：139.00 mmol139.00 mmolL L 碳酸氢根：碳酸氢根：8.70mmol8.70mmolL L。 4月18日 WBC:17.2010L HGB:87gL HGB:87gL L 红细胞比容：红细胞比容：0.265L0.265LL L K:2.70mmolK:2.70mmolL L 总蛋白：总蛋白：33.6g33.6gL L 白蛋白白蛋白:21.2g:21.2gL.L. 血气分析：血气分析：PHPH：7.30 7

7、.30 二氧化碳分压：二氧化碳分压：21.00 21.00 钾离子：钾离子：3.10mmol3.10mmolL L 氯离子：氯离子：138.00 mmol138.00 mmolL L 碳酸氢根：碳酸氢根：10mmol10mmolL L。 病例资料病例资料实验室检查：4月19日 WBC:11.6010L HGB:65gL HGB:65gL L 红细胞比容：红细胞比容：0.196L0.196LL L K:1.81mmolK:1.81mmolL L 葡萄糖：葡萄糖：16.5 10mmol16.5 10mmolL L 血气分析：血气分析：PHPH：7.36 7.36 二氧化碳分压：二氧化碳分压：225

8、.00mmHg 225.00mmHg 钾离子：钾离子：2.2mmol2.2mmolL L 氯离子：氯离子：151.00 mmol151.00 mmolL L 碳酸氢根碳酸氢根:13.8mmol:13.8mmolL L。 4月20日 WBC:7.510L HGB:54gL HGB:54gL L 红细胞比容：红细胞比容：0.164L0.164LL L K:2.66mmolK:2.66mmolL L 总蛋白：总蛋白：43.7g43.7gL L 白蛋白白蛋白:23.2g:23.2gL.L. 血气分析：血气分析：PHPH：7.41 7.41 二氧化碳分压：二氧化碳分压：20.00 20.00 钾离子：钾

9、离子：2.8mmol2.8mmolL L 氯离子：氯离子：188.00 mmol188.00 mmolL L 碳酸氢根：碳酸氢根：12.4mmol12.4mmolL L。 病例资料病例资料实验室检查：4月21日 WBC:9.5010L HGB:79gL HGB:79gL L 红细胞比容：红细胞比容：0.236L0.236LL L K:3.70mmolK:3.70mmolL L 葡萄糖：葡萄糖：16.5 10mmol16.5 10mmolL L 4月22日 WBC:4.810L HGB:83gL HGB:83gL L 红细胞比容：红细胞比容：0.252L0.252LL L K:3.60mmolK

10、:3.60mmolL L 总蛋白：总蛋白：26.6g26.6gL L 白蛋白白蛋白:19.9g:19.9gL.L. 血气分析：血气分析：PHPH：7.42 7.42 二氧化碳分压：二氧化碳分压：20.00 20.00 钾离子：钾离子：3.50mmol3.50mmolL L 氯离子：氯离子：137.00 mmol137.00 mmolL L 碳酸氢根：碳酸氢根：12.7 mmol12.7 mmolL L。 病例资料病例资料入院诊断1 1、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 2 2、院外呼吸心跳停止、院外呼吸心跳停止4 4月月1717日日 下午下午13:0013:00医师更改入院诊断：医师更改入院诊断：1

11、 1、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 2 2、CPRCPR术术后后护理1、保持呼吸道通畅（气管插管）2、用药护理3、生活护理4、预防压疮5、预防感染6 、做好护理记录、做好护理记录我怎么了？护理病情观察意识状态瞳孔生命体征肢体运动和椎体束征颅内压增高的三主征并发症的观察重型颅脑损伤的并发症应激性溃疡感染电解质及酸碱平衡紊乱中枢性高热脑心综合症神经功能缺损下肢深静脉血栓等 治疗进展蔡杏贤 患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由120120送入急诊送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定科就诊。呼之不应、无自主呼吸

12、、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约直径约7mm7mm。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。于。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。于0909时时4343分入科测体温分入科测体温35.535.5、呼吸：、呼吸：0次分、脉搏：次分、脉搏： 0次分、血压：次分、血压：测不出。立即给于徒手心肺复苏；开放气道呼吸球囊辅助呼吸测不出。立即给于徒手心肺复苏；开放气道呼吸球囊辅助呼吸,通知麻醉通知麻醉科行气管插管术，科行气管插管术，0.9%NS开通静脉通路，盐酸肾上腺素开通静脉通路，盐酸肾上腺素1mg每每3分钟一分钟一次静推、硫酸阿托品次静推、硫酸阿托品1mg静推，床旁心电图检查

13、等急救措施。静推，床旁心电图检查等急救措施。 09时时43分值班医师下病危。分值班医师下病危。 09时时56分气管插管成功接呼呼吸球囊辅助呼吸。分气管插管成功接呼呼吸球囊辅助呼吸。 09时时57分给予电动吸痰及留置导尿管。分给予电动吸痰及留置导尿管。 10时时01分患者自主呼吸恢复；床旁心电图检查等。分患者自主呼吸恢复；床旁心电图检查等。 10时时06分给予呼吸机辅助呼吸模式为分给予呼吸机辅助呼吸模式为SIMV模式。模式。治疗进展蔡杏贤19:0019:00分给予分给予“O O型型”悬浮红细胞悬浮红细胞3 3个单位输注。个单位输注。4 4月月1818日日16:1516:15分给予分给予20%20

14、%人血白蛋白人血白蛋白100ml100ml输注。输注。4 4月月1919日日13:1013:10分给予分给予“O O型型”悬浮红细胞悬浮红细胞3 3个单位输注。个单位输注。 14:1514:15分给予分给予20%20%人血白蛋白人血白蛋白100ml100ml输注。输注。4 4月月2020日日14:4614:46分给予分给予20%20%人血白蛋白人血白蛋白100ml100ml输注。输注。4 4月月2121日日0202：0707分给予分给予“O O型型”悬浮红细胞悬浮红细胞3 3个单位输注。个单位输注。23:1523:15分给予分给予:“O”:“O”型单采血小板型单采血小板1 1治疗单位量（治疗单

15、位量（B B）输注。）输注。4 4月月2222日日18:0018:00分给予分给予:“O”:“O”型单采血小板型单采血小板1 1治疗单位量（治疗单位量（A A）输注。）输注。4 4月月2323日日10:3210:32分患者死亡。分患者死亡。 重型颅脑损伤的病例讨论重型颅脑损伤的病例讨论治疗治疗基本的治疗原则是：维持呼吸、脱水降颅压，减轻脑细胞水肿；调整血压；避免造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。治疗治疗 1、呼吸机辅助呼吸2、加强抗感染3、加强气道管理，抑酸护4、保护重要脏器功能5、营养脑神经，促醒6、营养支持 重型颅脑损伤的病例讨论重型颅脑损伤的病例讨论 亮点：亮点： 该患者入

16、院时呼吸心跳停止通过全体医护人员的精心护理治疗最终心跳恢复，经过7天的精心护理，得到及家属的一致好评。 缺陷： 一、 该患者的右足水泡在我科发生，究其原因：值班护理人员经验不足、缺乏风险识别能力、责任心不强、与家属解释、沟通不到位。而家属担心微循环障碍会加重病情，从使用热水袋热敷又足。而值班护士没有采取任何防范措施以至热水袋热敷烫伤右足。 缺陷： 二、患者在做基础护理的过程中，造成尿管牵拉，而引起尿液流出，而护士未及时发现，同时留置导尿相关健康宣教不到位。 缺陷： 三、护士交接班不清楚从而基础护理落实不到位。讨 论 这类病人为病危病人我们应密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征的变化、发现异常

17、时及时报告医生。认真做好做好交接班工作。保证基础护理落实到位。改进 措 施1 1、皮肤完整性受损（1）使用气垫床避免骶尾部继续受压。使用气垫床避免骶尾部继续受压。 （2 2）与病情危重长期卧床有关。）与病情危重长期卧床有关。2 2、清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 （1 1）及时清理呼吸道分泌物）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸，保持呼吸道通畅。道通畅。 （2）按需吸痰。）按需吸痰。改 进 措 施 3、营养失调，低于机体需要量 ( 1): ( 1): 监测患者电解质结果监测患者电解质结果. . ( 2) ( 2)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量。充能量。该

18、 进 措 施4、潜在并发症：脑疝 （1）抬高床头）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。轻脑水肿。 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化。命体征的变化。 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次质，注意最近一次CT的扫描结果。的扫描结果。该 进 措 施5、潜在并发症：感染 （1)定时监测体温，及时发现体温变化，给予定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温。物理降温。 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理。呼吸机管道的护理。 （ 3）加强尿道口护理，每日碘伏消毒会阴口）加强尿道口护理，每日碘伏消毒会阴口两次。两次。(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血尿培养及血 培养，以辅助用药。培养，以辅助用药。该 进 措 施6.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。扭曲、折叠成角。7.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹夹管防止脑脊液逆流。管防止脑